第十四章 抗精神失常药（课件）-《药物学基础》（高教版江西版）【上好课】

《药物学基础》（高教版江西版） 第十四章 抗精神失常药 2 课时 ｜ 90 mins 上好课 本课导航 这节课，走六步 2 01 幻听病例 02 四条多巴胺通路 03 氯丙嗪：作用与应用 04 锥体外系反应 05 碳酸锂 06 抗抑郁药 学习目标 学完这节课，你要能做到 3 掌握 氯丙嗪的临床应用、常见不良反应与用药注意事项，能根据症状选出 1~2 种合适药物。 熟悉 抗精神失常药的类别与代表药，能快速识别不同类别的特点。 了解 其他抗精神失常药的特点，树立严谨用药与耐心沟通的意识。 情境导入 · 真实病例 药吃着不舒服，不吃更糟 4 “药吃着身体不舒服，不吃情况更糟，该换什么药？怎样服药才安全？” “药吃着身体不舒服，不吃情况更糟，该换什么药？怎样服药才安全？” ● 患者，女，56 岁：幻听、疑心饭菜被下毒，整夜不睡、情绪激动。 ● 1 个月前：诊所予氯丙嗪，每日 3 次、每次 2 片，幻觉减轻。 吃药后：药带来的难受 ● 头晕、起身眼前发黑 ● 手抖、走路变慢 停药后：病回来的糟 ● 幻听、疑心全回来了 ● 比用药前更重、更闹 两种“难受”不是一回事：吃药后头晕手抖，是药的不良反应；停药后幻听回来，是病没好——药确实有效，但不能自己停。 情境导入 · 想一想 两个问题，指向今天的主线 5 问1 “听到不存在的人说话”“认为饭菜被下毒”，属于哪类精神症状？氯丙嗪为何能减轻？ 问2 服药后的“头晕、手抖”，是常见不良反应吗？怎么处理？ 一边是疗效，一边是反应——全靠“阻断哪条通路”来解释。 教学视频 先看一段：抗精神病药 6 视频 抗精神病药的规范使用 与不良反应识别 01 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪 · 利培酮 · 典型与非典型 7 01 · 第一节 抗精神分裂症药 抗精神失常药，分四类 8 精神失常是由多种原因引起的思维、情感及行为异常的精神活动障碍。治疗这类疾病的药物统称抗精神失常药，按临床用途分为抗精神分裂症药、抗躁狂药、抗抑郁药和抗焦虑药四类。 抗焦虑药首选苯二氮䓬类，已在第十三章讲过。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪为什么既治病、又让人手抖 9 ① 黑质-纹状体 调节运动 阻断 → 锥体外系反应 ② 中脑-边缘系统 调节情绪情感 阻断 → 缓解幻觉、妄想 ③ 中脑-皮质 情感与认知 阻断 → 改善情绪与认知 ④ 结节-漏斗 调节内分泌 阻断 → 催乳素升高、溢乳 同一个药，阻断四条通路，治病与不良反应同时出现。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 典型与非典型：差别在哪 10 类别 作用特点 代表药 典型（第一代） 阻断中脑-边缘、中脑-皮质 D2 受体；锥体外系反应明显 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇 非典型（第二代） 还影响 5-HT 系统；疗效好、锥体外系反应轻 利培酮、氯氮平、奥氮平 阴性症状的改善，非典型药更强 01 · 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪：中枢的四个作用 11 ● 抗精神病：阻断中脑-边缘与中脑-皮质 D2 受体，消除幻觉、妄想，同时让患者安静、淡漠。 ● 镇吐：小剂量阻断延髓催吐化学感受区 D2 受体，大剂量直接抑制呕吐中枢；对晕动病呕吐无效。 ● 降温：抑制下丘脑体温调节中枢，配合物理降温可使体温降至正常以下。 ● 加强中枢抑制：增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药的作用，合用需减量。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪：自主神经与内分泌 12 ● 阻断 α 受体：血管扩张、血压下降；可把肾上腺素的升压翻转为降压，故不能用肾上腺素升压。 ● 阻断 M 受体：大剂量出现口干、视物模糊、尿潴留、便秘等阿托品样作用。 ● 内分泌：阻断结节-漏斗 D2 受体，催乳素升高，可致溢乳、月经紊乱、男性乳房发育。 一条规律：阻断哪个受体，就出现哪一类反应。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪：三个临床应用 13 ● 精神分裂症：对各型均有效，对阳性症状疗效显著；无根治作用，需长期甚至终身用药。 ● 呕吐与顽固性呃逆：对癌症、放射病、尿毒症及吗啡等引起的呕吐有效；晕动病无效。 ● 低温麻醉与人工冬眠：与异丙嗪、哌替啶组成“人工冬眠合剂”，用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 一般不良反应：两类最常见 14 ● 中枢抑制：嗜睡、困倦、乏力；用药期间避免驾车、高空作业。 ● M 受体阻断：视物模糊、口干、便秘、尿潴留。 ● α 受体阻断：鼻塞、直立性低血压、心悸；用药后卧床 1~2 小时，起身要慢。 直立性低血压时，升压药选去甲肾上腺素，不能用肾上腺素。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 锥体外系反应：四种表现 15 类型 表现 处理 帕金森综合征 肌张力增高、震颤、面容呆板、动作迟缓、流涎 苯海索等中枢抗胆碱药可缓解 静坐不能 坐立不安、反复徘徊、搓手 同上，多出现在用药早期 急性肌张力障碍 强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难 同上，及早处理 迟发性运动障碍 口-面部不自主运动、舞蹈样手足徐动 停药；用苯海索反会加重 前三种多在用药早期、可逆；迟发性重点在早发现、早停药。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 其他不良反应与急性中毒 16 ● 过敏反应：皮疹、接触性皮炎；少数肝损害、黄疸、粒细胞减少，需定期查肝功能。 ● 内分泌紊乱：乳房增大、泌乳、月经紊乱或闭经，长期用可能影响生育。 ● 急性中毒：一次大剂量可致昏睡、血压降至休克、心动过速；早期用去甲肾上腺素升压。 口服过量 1 小时内发现，首选洗胃清除毒物。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 氯丙嗪：六条用药注意 17 ● 禁忌：昏迷、严重中枢抑制、吩噻嗪类过敏者禁用。 ● 防跌倒：起身缓慢，避免突然站立。 ● 防叠加：禁酒，避免与中枢抑制药合用。 ● 防晒防暑：避免阳光直射；高温环境注意降温。 ● 观察：头晕、嗜睡、便秘、排尿困难；出现锥体外系反应立即停药就医。 口诀：抗精镇吐兼降温，阻断多巴是核心。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 其他典型抗精神分裂症药 18 药物 特点 不良反应 奋乃静 镇静弱、抗精神病与镇吐强，对心血管与肝影响轻 锥体外系反应较显著 氟奋乃静、三氟拉嗪 镇静弱、有激活作用，抗精神病作用强 锥体外系反应明显、发生率高 硫利达嗪 镇静强，抗精神病作用不如氯丙嗪 锥体外系反应较少 氯普噻吨 兼有较弱抗抑郁作用 锥体外系反应较轻 氟哌啶醇 抗精神病与镇吐作用强、起效快，对心血管影响小 锥体外系反应发生率高且严重 教材表 14-1 01 · 第一节 抗精神分裂症药 利培酮：一线用药 19 ● 机制：拮抗多巴胺受体，同时拮抗 5-HT 受体，但不拮抗 M 受体。 ● 疗效：对阳性、阴性症状均有效，起效较快，口服生物利用度高。 ● 应用：急、慢性精神分裂症；也可减轻情感症状，用于儿童青少年抽动障碍。 ● 特点：锥体外系反应轻微，易耐受，目前为治疗精神分裂症的一线药物。 01 · 第一节 抗精神分裂症药 其他第二代抗精神病药 20 药物 特点 主要不良反应 氯氮平 对经典药无效者仍有效 粒细胞缺乏，需监测血常规 奥氮平 疗效全面，阳性阴性均有效 嗜睡、体重增加 喹硫平 抗精神病作用强，对代谢与心脏影响小 嗜睡、头晕 阿立哌唑 对认知损害与情感症状有效 几乎不影响体重 齐拉西酮 对体重代谢影响小 QT 间期延长，需监测心电图 氨磺必利 对阴性症状疗效突出 可引起心律失常 教材表 14-2 02 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 碳酸锂 · 丙咪嗪 · 氟西汀 21 02 · 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 躁狂与抑郁：一条递质的跷跷板 22 ● 共同基础：5-HT 缺乏是共同的生化基础。 ● 躁狂：去甲肾上腺素功能亢进——情绪高涨、活动过度、言语难自制。 ● 抑郁：去甲肾上腺素功能降低——情绪低落、兴趣减退、言语减少。 所以抗躁狂药“往下压”，抗抑郁药“往上提”。 02 · 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 碳酸锂：躁狂症首选 23 ● 作用：抑制脑内去甲肾上腺素和多巴胺释放、促进再摄取，对正常人精神活动无明显影响。 ● 应用：急性躁狂、轻度躁狂疗效显著，是躁狂症首选药；也可用于躁狂抑郁症。 ● 长期：减少躁狂复发，对预防抑郁复发也有效，但对抑郁的作用不如躁狂显著。 02 · 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 碳酸锂：安全范围小，必须测浓度 24 ● 中毒浓度：血药浓度超过 2 mmol/L 即可出现中毒症状。 ● 先兆：血锂升至 1.6 mmol/L 时，立即减量或停药。 ● 表现：轻者头晕、恶心、呕吐、腹痛；重者精神紊乱、震颤、发音困难、惊厥，直至昏迷。 ● 处理：补 0.9% 氯化钠注射液促进锂排出；定期监测血锂浓度。 锂盐治疗窗窄，监测血药浓度是用药安全的核心。 02 · 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 丙咪嗪：三环类抗抑郁药 25 ● 机制：抑制 NA 与 5-HT 再摄取，最早人工合成的抗抑郁药。 ● 应用：内源性、围绝经期抑郁症疗效好；伴焦虑者疗效显著；也可治儿童遗尿症。 ● 起效：一般需连续服用 2~3 周以上，不能作为应急治疗用药。 ● 不良反应：口干、便秘、视物模糊、尿潴留；大剂量可致心脏传导阻滞、心律失常。 02 · 第二节 抗躁狂药与抗抑郁药 氟西汀：选择性 5-HT 再摄取抑制剂 26 ● 机制：强效选择性抑制 5-HT 再摄取，比抑制 NA 摄取强 200 倍。 ● 特点：口服吸收好、生物利用度高、半衰期长，每日一次即可维持稳定血药浓度。 ● 应用：伴焦虑的抑郁症、强迫症、贪食症，尤其适用老年抑郁症。 ● 注意：肝病、心血管病、糖尿病慎用；肾功能不全者长期用药减量。 第一部分 · 课堂问答 想一想，再点答案 27 1 氯丙嗪对哪种呕吐无效？（　　） A. 癌症所致 B. 尿毒症所致 C. 晕动病所致 D. 吗啡所致 答案：C。晕动病呕吐由前庭刺激引起，氯丙嗪无效。 2 氯丙嗪引起的直立性低血压，升压选（　　） A. 肾上腺素 B. 去甲肾上腺素 C. 异丙肾上腺素 D. 多巴胺 答案：B。氯丙嗪阻断 α 受体，肾上腺素升压会被“翻转”成降压。 第一部分 · 课堂练习 练两题 28 1 氯丙嗪的绝对禁忌证是（　　） A. 高血压 B. 糖尿病 C. 严重中枢神经系统抑制 D. 胃溃疡 答案：C。昏迷、严重中枢抑制者禁用。 2 判断：碳酸锂血药浓度超过 1.6 mmol/L 应减量。（　　） 答案：√。1.6 mmol/L 是警戒线，超过 2 mmol/L 即可中毒。 第二部分 · 课堂问答 再看两题 29 1 氯丙嗪的降温特点是（　　） A. 只降发热者体温 B. 配合物理降温可降至正常以下 C. 对正常体温无影响 D. 需大剂量才降温 答案：B。抑制体温调节中枢，配合物理降温可降至正常以下。 2 锥体外系反应中，用苯海索会加重的是（　　） A. 帕金森综合征 B. 静坐不能 C. 急性肌张力障碍 D. 迟发性运动障碍 答案：D。迟发性运动障碍用中枢抗胆碱药反使症状加重。 第二部分 · 课堂练习 最后两题 30 1 氯丙嗪阻断结节-漏斗通路可致（　　） A. 血压下降 B. 催乳素升高 C. 锥体外系反应 D. 嗜睡 答案：B。催乳素升高，可致溢乳、月经紊乱。 2 判断：碳酸锂中毒可补 0.9% 氯化钠促进锂排出。（　　） 答案：√。补钠可促进锂盐排出，同时需监测血锂浓度。 师生互动 · 角色扮演 你当一回药师 31 场景：患者问“手抖能不能自己停药” ● 患者：服药一周后手抖、走路慢，想停药。 ● 药师：解释锥体外系反应，强调不能自行停药。 ● 处理：联系医生加用苯海索，继续原方案。 角色 两人一组：一人当药师， 一人当患者，3 分钟后交换。 评价 信息完整、语言通俗、 态度耐心。 课堂小结 这节课，记住这几句 32 抗精神失常药分四类 氯丙嗪阻断四条多巴胺通路 锥体外系反应四种表现 碳酸锂治疗窗窄，要测浓度 丙咪嗪起效慢，需 2~3 周 氟西汀每日一次，老年人适用 ★ 需背诵：氯丙嗪三个应用 + 锥体外系四种表现 + 碳酸锂中毒浓度 课后任务 三件事，下节课带来 33 1 整理一张对照表 典型与非典型药的区别 2 查一份说明书 找出该药的禁忌与不良反应 3 写一段宣教 向患者解释“为什么不能自行停药” 提交：对照表 + 说明书照片，下节课小组互评。 上好课 · 教学课件 感谢观看 《药物学基础》（高教版江西版） 第十四章 抗精神失常药 上好课 $