第十五章 镇痛药（课件）-《药物学基础》（高教版江西版）【上好课】

《药物学基础》（高教版江西版） 第十五章 镇痛药 2 课时 ｜ 90 mins 上好课 本课导航 这节课，走六步 2 01 肺癌骨转移疼痛 02 吗啡的作用 03 急性中毒三联征 04 哌替啶 05 纳洛酮 06 三阶梯止痛 学习目标 学完这节课，你要能做到 3 掌握 吗啡的药理作用、临床应用、不良反应与用药注意，能为疼痛患者提供规范用药指导。 熟悉 哌替啶的特点与阿片受体阻断剂，能说清“为什么哌替啶能用于分娩止痛”。 了解 其他镇痛药与癌症止痛三阶梯疗法，树立人文关怀与法治意识。 情境导入 · 真实病例 疼得睡不着，能用吗啡吗？ 4 “痛得整夜睡不着，听说吗啡会成瘾，我不敢用。” ● 患者，男，45 岁，司机。腰背部疼痛 5 个月，渐加重 3 个月，夜间痛醒。 ● 查体：左锁骨上淋巴结肿大、质硬；CT 示左下肺团块影伴肺不张。 ● 诊断：肺癌Ⅳ期（骨转移），腰 3、4 椎体放射性增强。 ● 问题：疼痛剧烈，能否使用吗啡止痛？ 癌痛治疗的核心是“让患者不痛”，成瘾风险远低于疼痛带来的损害。 情境导入 · 想一想 两个问题，指向今天的主线 5 问1 该患者能否使用吗啡止痛？理论依据是什么？ 问2 吗啡有哪些不良反应？出现呼吸抑制该怎么救？ 镇痛、呼吸抑制、成瘾——三个关键词贯穿全章。 教学视频 先看一段：癌痛规范化治疗 6 视频 癌痛三阶梯止痛 01 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡 · 可待因 7 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 镇痛药，先分清两类 8 镇痛药分为麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。麻醉性镇痛药主要分为阿片生物碱类、人工合成的阿片类药与其他类，绝大多数列入管制药品，用药应尽量减少次数和剂量。 未确诊病因前慎用镇痛药，以免掩盖病情、延误诊断。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 疼痛的三种类型 9 ● 躯体痛：皮肤、肌肉、骨骼、关节等部位的疼痛，定位明确。 ● 内脏痛：内脏器官的疼痛，定位不明确，常伴自主神经反应。 ● 神经性疼痛：神经受损或受压迫引起，呈烧灼样、电击样。 吗啡对神经压迫性疼痛效果差，这一点常考。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡：中枢的五个作用 10 作用 要点 镇痛、镇静 强效镇痛；改善疼痛引起的焦虑恐惧，安静环境易入睡但易唤醒，可致欣快感 抑制呼吸 治疗量即可抑制；急性中毒可减至 3~4 次/分，是中毒致死主因 镇咳 抑制咳嗽反射，咳嗽减轻或消失 缩瞳 中毒时瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为中毒特征 催吐 兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐 教材 137 页 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡：平滑肌与心血管 11 ● 胃肠：减慢胃蠕动、胃排空延迟，易引起便秘。 ● 胆道：奥狄括约肌痉挛性收缩，引发胆绞痛，阿托品可部分缓解。 ● 其他平滑肌：延长产程；提高尿道括约肌张力致尿潴留；大剂量可诱发支气管哮喘。 ● 心血管：扩张外周血管致直立性低血压；CO2 蓄积使颅内压升高。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡：三个临床应用 12 ● 镇痛：严重创伤、烧伤、手术剧痛与晚期癌痛；内脏绞痛需合用阿托品；对神经压迫性疼痛效果差。 ● 心源性哮喘：扩张外周血管、减轻心脏负荷，镇静并降低呼吸中枢对 CO2 的敏感性。 ● 止泻：用于急、慢性消耗性腹泻，可选阿片酊或复方樟脑酊；伴感染需加抗生素。 除癌痛外，一般仅短期用于其他镇痛药无效时。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡：一般不良反应 13 ● 常见：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难。 ● 胆道：胆道压力升高，甚至胆绞痛。 ● 其他：免疫抑制、直立性低血压；低血容量者更易发生。 防治：用药后取卧位、缓慢改变体位；多食高纤维素食物防便秘。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 耐受性与依赖性：不是一回事 14 ● 耐受性：常规剂量连用 2~3 周即产生；剂量越大、间隔越短，发生越快越强。 ● 身体依赖：突然停药出现戒断症状——流涕、流泪、出汗、瞳孔扩大、呕吐、腹泻、肌肉疼痛、烦躁。 ● 精神依赖：对药物产生异常心理渴求，出现强迫性觅药行为，即成瘾性。 防治：延长给药间隔；美沙酮可用于成瘾的脱毒治疗。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 急性中毒：三联征与解救 15 ● 三联征：昏迷、深度呼吸抑制（可低至 3~4 次/分）、针尖样瞳孔；呼吸抑制是致死主因。 ● 监测：呼吸低于 12 次/分需停药；瞳孔呈针尖样是中毒信号。 ● 解救：立即停药；人工呼吸、吸氧（禁用纯氧）；静脉注射纳洛酮。 纳洛酮是阿片受体阻断药，为吗啡中毒的特异性拮抗剂。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡的五类禁忌 16 禁忌证 原因 分娩止痛、哺乳期妇女 延长产程；可通过胎盘或经乳汁分泌 支气管哮喘、肺源性心脏病 抑制呼吸与咳嗽反射，促组胺释放致支气管收缩 颅脑损伤致颅内压增高 升高颅内压，加重病情 新生儿和婴儿 抑制新生儿、婴儿呼吸 诊断未明前 掩盖病情、延误诊治 教材表 15-1 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡：四条用药注意 17 ● 个体化：口服首过效应明显、个体差异大，需个体化给药。 ● 给药方式：口服缓释、控释剂型；肌内注射切勿误入血管；一般不宜静脉注射。 ● 禁止滥用：属成瘾性麻醉药品，须严格按麻醉药品管理规定使用。 ● 用药监护：观察呼吸、排便，指导膳食，戒烟酒，给予心理护理。 01 · 第一节 阿片生物碱类镇痛药 可待因：弱一档的吗啡 18 ● 强度：镇痛作用为吗啡的 1/12~1/10，镇咳作用为吗啡的 1/4。 ● 特点：抑制呼吸较弱，无明显便秘、尿潴留及直立性低血压，欣快感与成瘾性低于吗啡。 ● 应用：轻度至中度疼痛、剧烈干咳。 属限制性麻醉药品，管理同样严格。 02 第二节 人工合成的阿片类药 哌替啶 · 美沙酮 · 芬太尼 19 02 · 第二节 人工合成的阿片类药 哌替啶：与吗啡比，差在哪 20 ● 相同：镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当。 ● 较弱：镇痛强度为吗啡的 1/10~1/7，作用时间较短。 ● 较轻：较少引起便秘和尿潴留；无明显镇咳作用。 ● 不同：不延长产程，可用于分娩止痛。 02 · 第二节 人工合成的阿片类药 哌替啶：三个应用 21 ● 镇痛：已取代吗啡用于创伤、术后及晚期癌痛；内脏绞痛须加阿托品。 ● 分娩止痛：新生儿呼吸抑制敏感，产妇临产前 2~4 小时内不宜使用。 ● 麻醉前给药与人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂。 成瘾性较吗啡轻、产生也较慢，但仍属管制药品。 02 · 第二节 人工合成的阿片类药 哌替啶：不良反应 22 ● 常见：眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸、直立性低血压。 ● 过量：明显抑制呼吸；偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。 ● 解救：中毒时配合使用抗惊厥药；久用产生耐受性与依赖性。 禁忌证与吗啡相似。 02 · 第二节 人工合成的阿片类药 三个合成药，一张表 23 药物 镇痛强度 主要用途 美沙酮 与吗啡相当 剧痛、重度疼痛；阿片类戒断的脱毒治疗 芬太尼 为吗啡的 100 倍 麻醉前给药、静脉复合麻醉；透皮贴剂用于癌痛 瑞芬太尼 为吗啡的 100~200 倍 全麻诱导与维持；术后镇痛、分娩镇痛 教材表 15-2 03 第三节 部分激动药与阻断药 喷他佐辛 · 纳洛酮 24 03 · 第三节 部分激动药与阻断药 喷他佐辛：成瘾性小的镇痛药 25 ● 强度：阿片受体部分激动药，镇痛作用为吗啡的 1/3，呼吸抑制为吗啡的 1/2。 ● 应用：各种慢性疼痛、轻中度疼痛；对剧痛效果不及吗啡；也可用于术前给药。 ● 管理：有轻度 μ 受体阻断作用，成瘾性小，列入第二类精神药品，不属麻醉药品。 03 · 第三节 部分激动药与阻断药 纳洛酮：阿片类的“解药” 26 ● 机制：阿片受体竞争性拮抗药，可迅速逆转阿片类的呼吸抑制与昏迷。 ● 首选：已知或疑为阿片类药物过量引起的呼吸抑制、昏迷。 ● 其他：阿片类麻醉术后呼吸抑制；急性酒精中毒、休克、脑外伤的救治。 吗啡中毒三联征出现时，纳洛酮是首选解救药。 03 · 第三节 部分激动药与阻断药 癌痛三阶梯：一步一步往上走 27 第一阶梯 轻度疼痛 非阿片类 ± 辅助药 阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬 第二阶梯 中度疼痛 弱阿片类 ± 非甾体抗炎药 可待因、曲马多、氨酚可待因 第三阶梯 重度疼痛 强阿片类 ± 非甾体抗炎药 吗啡、芬太尼贴剂 原则：口服优先、按时给药、按阶梯给药、个体化。 第一部分 · 课堂问答 想一想，再点答案 28 1 吗啡急性中毒的三大特征不包括（　　） A. 昏迷 B. 呼吸深度抑制 C. 针尖样瞳孔 D. 瞳孔散大 答案：D。吗啡中毒是针尖样瞳孔，瞳孔散大见于阿托品中毒。 2 心源性哮喘首选（　　） A. 吗啡 B. 哌替啶 C. 喷他佐辛 D. 纳洛酮 答案：A。吗啡可扩张血管、减轻心脏负荷，同时镇静。 第一部分 · 课堂练习 练两题 29 1 吗啡不能用于（　　） A. 癌性剧痛 B. 心源性哮喘 C. 分娩止痛 D. 急性心肌梗死 答案：C。吗啡延长产程，且抑制新生儿呼吸。 2 判断：哌替啶可用于分娩止痛，但临产前不宜用。（　　） 答案：√。新生儿对哌替啶的呼吸抑制极为敏感。 第二部分 · 课堂问答 再看两题 30 1 吗啡对哪种疼痛效果差？（　　） A. 术后剧痛 B. 癌性疼痛 C. 神经压迫性疼痛 D. 烧伤疼痛 答案：C。吗啡对神经压迫性疼痛效果差。 2 吗啡急性中毒致死的主要原因是（　　） A. 昏迷 B. 呼吸抑制 C. 瞳孔缩小 D. 血压下降 答案：B。呼吸抑制是致死主因，需人工呼吸并注射纳洛酮。 第二部分 · 课堂练习 最后两题 31 1 与吗啡相比，哌替啶的特点是（　　） A. 镇痛更强 B. 不延长产程 C. 镇咳作用强 D. 更易致便秘 答案：B。哌替啶不延长产程，可用于分娩止痛。 2 判断：喷他佐辛按麻醉药品管理。（　　） 答案：×。它属第二类精神药品，不按麻醉药品管理。 师生互动 · 角色扮演 你当一回药师 32 场景：患者问“吗啡会不会上瘾” ● 患者：癌痛剧烈，担心成瘾不敢用。 ● 药师：说明癌痛治疗原则，成瘾风险远低于疼痛损害。 ● 交代：按时给药、观察呼吸与排便、不可自行加量。 角色 两人一组：一人当药师， 一人当患者，3 分钟后交换。 评价 信息完整、语言通俗、 态度耐心。 课堂小结 这节课，记住这几句 33 镇痛药分麻醉性与非麻醉性 吗啡五个中枢作用 急性中毒三联征 纳洛酮是解药 哌替啶可用于分娩止痛 癌痛三阶梯：口服、按时、按阶梯 ★ 需背诵：吗啡三个应用 + 中毒三联征 + 五类禁忌 课后任务 三件事，下节课带来 34 1 查一份麻醉药品处方 看用法用量与“麻醉药品”标识 2 画一张三阶梯图 每阶梯写 2 个代表药 3 写一段宣教 向癌痛患者解释“为什么不用怕成瘾” 提交：三阶梯图 + 宣教稿，下节课小组互评。 上好课 · 教学课件 感谢观看 《药物学基础》（高教版江西版） 第十五章 镇痛药 上好课 $