第七章 拟胆碱药（课件）-《药物学基础》（高教版江西版）【上好课】（新）

《药物学基础》（高教版江西版） 第七章 拟胆碱药 2 课时 ｜ 90 mins 上好课 本课导航 这节课，走六步 2 01 青光眼病例 02 M 受体激动药 03 胆碱酯酶抑制剂 04 有机磷中毒 05 胆碱酯酶复活剂 06 课堂小结 学习目标 学完这节课，你要能做到 3 掌握 毛果芸香碱、新斯的明的临床应用、不良反应与防治措施。 熟悉 拟胆碱药的分类及名称，能开展针对性用药宣教。 了解 有机磷酸酯类的中毒机制，理解其对胆碱酯酶的不可逆抑制。 情境导入 · 真实病例 眼压 52 mmHg，先救哪一步？ 4 ● 患者，女，72 岁。右眼胀痛、视物模糊伴头痛 3 天。 ● 查体：瞳孔散大，眼压 52 mmHg（正常 10~21）。 ● 诊断：急性闭角型青光眼急性发作。 眼压越高，视神经损伤越快——先降眼压 情境导入 · 想一想 两个问题，指向今天的主线 5 问1 哪一类药能快速降低眼压？ 问2 空巢老人回家后，用药怎么交代？ 教学视频 先看一段：有机磷中毒急救 6 视频 有机磷农药中毒的急救 01 第一节 M 受体激动药 毛果芸香碱 · 缩瞳 · 降眼压 7 01 · 第一节 M 受体激动药 拟胆碱药，分两类 8 拟胆碱药是一类通过直接激动胆碱受体，产生与乙酰胆碱相似或能增强乙酰胆碱作用的药物。 ① 胆碱受体激动剂：直接作用于受体；② 胆碱酯酶抑制剂：抑制 AChE，间接增强 ACh 作用。 01 · 第一节 M 受体激动药 毛果芸香碱：对眼的三步 9 ● 缩瞳：激动瞳孔括约肌 M 受体，括约肌收缩，瞳孔缩小。 ● 降眼压：虹膜向中心牵拉，前房角间隙扩大，房水经小梁网排出增多。 ● 调节痉挛：睫状肌收缩、悬韧带松弛，晶状体变凸，视近清楚、视远模糊。 01 · 第一节 M 受体激动药 三个眼作用，三条链 10 缩瞳、降眼压、调节痉挛，都从“激动 M 受体”开始。 01 · 第一节 M 受体激动药 毛果芸香碱：腺体与临床 11 ● 腺体：激动汗腺、泪腺、唾液腺 M 受体，分泌明显增加，以汗腺、唾液腺最明显。 ● 青光眼：闭角型青光眼的首选药，也可辅助治疗开角型青光眼。 ● 虹膜睫状体炎：与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。 ● 解救 M 受体阻断药中毒：缓解口干、皮肤干燥、心动过速等症状。 01 · 第一节 M 受体激动药 毛果芸香碱：不良反应与防治 12 ● 不良反应：局部应用不良反应小；过量出现 M 受体过度兴奋，如流涎、出汗、呕吐。 ● 对症处理：可用阿托品对抗。 ● 滴眼要点：浓度 1%~2%；滴后轻压内眦泪囊 1~2 分钟，减少全身吸收。 滴眼后视近物不清，症状消失前避免精细操作，驾驶员暂停驾驶。 02 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 新斯的明 · 有机磷中毒 · 碘解磷定 13 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 胆碱酯酶抑制剂，分两类 14 胆碱酯酶抑制剂又称抗胆碱酯酶药：抑制 AChE 活性，减少 ACh 水解，提高体内 ACh 浓度，增强胆碱能神经效应。 易逆性：新斯的明（临床常用）；难逆性：有机磷酸酯类（接触不当会中毒）。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 新斯的明：骨骼肌最强 15 ● 作用：可逆性抑制 AChE，使 ACh 浓度升高，呈现 M 样和 N 样作用。 ● 最强：对骨骼肌兴奋作用最强，直接激动骨骼肌受体，也抑制 AChE。 ● 较弱：对眼、腺体的作用较弱。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 新斯的明：三个临床应用 16 ● 重症肌无力：首选药，改善肌无力与活动后疲劳；口服吸收不规则，需个体化给药。 ● 腹胀及尿潴留：兴奋胃肠道平滑肌和膀胱逼尿肌，促进排气、排尿。 ● 阵发性室上性心动过速：减慢房室传导，终止发作。 严重者皮下或肌内注射；静脉注射宜缓慢，并备好阿托品。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 新斯的明：过量会“胆碱能危象” 17 ● 常见反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、流泪。 ● 胆碱能危象：大汗、大小便失禁、心动过速、肌肉震颤、肌无力。 ● 禁用：机械性肠梗阻、尿路梗阻、癫痫、支气管哮喘、心绞痛、近期心肌梗死。 一旦发生危象：立即停药，静脉注射阿托品对抗 M 样症状。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 毒扁豆碱：作用更强更久 18 ● 特点：易逆性胆碱酯酶抑制药，作用广泛、无选择性。 ● 滴眼：缩瞳、降眼压作用强于毛果芸香碱，且更持久。 ● 应用：急性闭角型青光眼急性发作；滴眼后压迫内眦，减少全身吸收。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 有机磷中毒：酶被“锁死” 19 ● 机制：与 AChE 形成难以水解的磷酸化胆碱酯酶，酶活性丧失。 ● 后果：ACh 在体内大量堆积，引发强烈的胆碱能神经兴奋症状。 ● 老化：不及时抢救，胆碱酯酶在几分钟或几小时内即可“老化”。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 酶被锁死之后，全身都乱 20 阿托品管“症状”，复活剂管“酶”，两者分工不同。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 中毒表现：轻、中、重三度 21 程度 表现 轻度 M 样症状：瞳孔缩小、流涎、多汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难 中度 M 样 ＋ N 样：肌肉震颤，多见于面部、眼睑、舌、四肢 重度 加中枢症状：头晕头痛、烦躁、意识模糊、抽搐，可因呼吸衰竭死亡 N 样症状以肌肉震颤为典型表现。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 解救第一步：清除毒物 22 ● 脱离：立即移至空气新鲜处，去除污染衣物。 ● 皮肤：温水或肥皂水冲洗（敌百虫除外，遇碱变敌敌畏） ● 经口：先抽出胃液和毒物，再用 2% 碳酸氢钠或生理盐水反复洗胃。 ● 眼睛：生理盐水或 2% 碳酸氢钠溶液冲洗数分钟。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 解救第二步：阿托品，用到“阿托品化” 23 ● 作用：竞争性阻断 M 受体，快速缓解 M 样症状；对 N 样症状无效。 ● 剂量：轻度 0.5~1 mg 肌注，每 1~2 小时；中度 1~2 mg，每 30 分钟~1 小时；重度 2~5 mg 静注，每 15~30 分钟。 ● 阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、湿啰音减少或消失。 原则：早期、足量、联合、个体化；达“阿托品化”后减量维持 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 阿托品化 与 阿托品中毒 24 项目 阿托品化（达标） 阿托品中毒（过量） 瞳孔 较前扩大 明显扩大、边缘模糊 皮肤 / 体温 口干、皮肤干燥、潮红 皮肤发红、高热（T＞39 ℃） 心率 加快 心动过速（P＞140 次/分） 其他 湿啰音减少或消失 烦躁、谵妄等中枢症状 达标记住“一大二干三红四快五消失”。 02 · 第二节 胆碱酯酶抑制剂与复活剂 胆碱酯酶复活剂：把酶“救回来” 25 ● 药物：碘解磷定、氯解磷定，作用一致。 ● 机制：与磷酰化胆碱酯酶结合，使 AChE 游离并恢复活性，水解堆积的 ACh。 ● 特点：对 N 样症状缓解显著，对 M 样症状有一定改善，对中枢症状较差。 中毒超过 48 小时，酶已“老化”，疗效显著降低——强调早期用药。 课堂问答 先想，再点 26 1 毛果芸香碱对眼的作用是（　　） A. 散瞳、升高眼压、调节麻痹 B. 缩瞳、降低眼压、调节痉挛 C. 散瞳、降低眼压 D. 缩瞳、升高眼压 答案：B。缩瞳、降眼压、调节痉挛。 2 判断：毛果芸香碱是治疗闭角型青光眼的首选药。（　　） 答案：√。通过降低眼压缓解症状。 课堂问答 再看两问 27 1 新斯的明最主要的临床应用是（　　） A. 青光眼 B. 重症肌无力 C. 有机磷中毒解救 D. 过敏性休克 答案：B。对骨骼肌兴奋作用最强。 2 判断：有机磷中毒时，阿托品能恢复胆碱酯酶活性。（　　） 答案：×。阿托品只阻断 M 受体，恢复酶活性靠复活剂。 课堂练习 练一题，讲一题 28 1 有机磷农药中毒时，阿托品治疗的目的是（　　） A. 恢复胆碱酯酶活性 B. 对抗 M 样症状 C. 对抗 N 样症状 D. 直接中和毒物 答案：B。阿托品阻断 M 受体，缓解 M 样症状。 2 判断：敌百虫中毒可用碳酸氢钠溶液洗胃。（　　） 答案：×。敌百虫遇碱转化为毒性更强的敌敌畏。 课堂练习 再看两题 29 1 关于阿托品化的判断，不正确的是（　　） A. 瞳孔散大 B. 皮肤干燥无汗 C. 心率加快 D. 啰音增多 答案：D。阿托品化时湿啰音应减少或消失。 2 判断：碘解磷定应尽早使用，超过 48 小时疗效明显下降。（　　） 答案：√。酶“老化”后复活剂难以起效。 师生互动 · 角色扮演 急救现场：你来下医嘱 30 任务：有机磷中毒的处置 ● 第一步：脱离现场、清洗、洗胃 ● 第二步：阿托品 + 胆碱酯酶复活剂 ● 盯指标：瞳孔、心率、皮肤湿度 角色 两人一组：一人当医生， 一人当家属提问，轮流交换。 评价 处置顺序对、指标说清、 能讲明“阿托品化”。 课堂小结 这节课，记住这几句 31 拟胆碱药：激动受体或抑制 AChE 毛果芸香碱：缩瞳、降眼压、调节痉挛 新斯的明：重症肌无力首选，过量致胆碱能危象 有机磷：酶被磷酸化，“老化”后难复活 解救：清除毒物 ＋ 阿托品 ＋ 复活剂 阿托品化与中毒，看瞳孔、皮肤、心率 ★ 需背诵：毛果芸香碱三个眼作用 ＋ 阿托品化五项指标 课后任务 三件事，下节课带来 32 1 画一张解毒流程 从脱离现场到阿托品化，五步 2 列出禁忌证 新斯的明、阿托品各三条 3 写一段宣教 告诉菜农：喷洒时怎么防护 提交：流程图 ＋ 禁忌证清单，下节课互评。 上好课 · 教学课件 感谢观看 《药物学基础》（高教版江西版） 第七章 拟胆碱药 上好课 $