第九章 病历书写 《诊断学基础》（高教版第三版） 章节过关卷（原卷版+解析版）

( 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究 ！ ) 《诊断学基础》（高教版第三版） 章节过关卷 第九章 病历书写 考试时间：90分钟 满分：100分 姓名 班级 学号 1 一、单选题（本题共25小题，每题2分，共50分） 1.住院完整病历（入院记录）需在患者入院后多长时间内完成（） A. 8h B. 12h C. 24h D. 48h 2.首次病程记录完成时限为入院后（） A. 4 小时 B. 8 小时 C. 12 小时 D. 24 小时 3.抢救危重患者未能及时书写病历，应在抢救结束后多久据实补记并注明（） A. 2h B. 6h C. 12h D. 24h 4.主诉书写核心要求是（） A. 医生诊断名词 B. 患者最主要症状 / 体征 + 持续时间，简洁精炼 C. 完整现病史全过程 D. 所有伴随症状罗列 5.下列主诉书写不规范、不正确的是（） A. 多饮、多食、多尿 2 月 B. 反复胸痛、咳嗽、发热 3 天，伴头晕乏力 C. 高血压病史 8 年，下肢水肿 10 天 D. 活动后心悸、气短 2 年 6.不属于既往史内容的是（） A. 传染病史 B. 手术外伤史 C. 预防接种史 D. 本次发病诱因 7.现病史书写重点不包含以下哪项（） A. 起病情况与诱因 B. 主要症状特点、病情演变 C. 系统回顾十大系统 D. 伴随症状、诊疗经过 8.系统回顾一共包含多少个系统（） A. 6 个 B. 8 个 C. 10 个 D. 12 个 9.门诊复诊病历，诊断无变化时，以下操作正确的是（） A. 无需重复书写诊断 B. 必须重新书写完整诊断 C. 仅写阳性体征即可 D. 只记录用药，不写诊断 10.通用门诊病历更换就诊科室、病种时，应当视作（） A. 复诊病历 B. 初诊病历 C. 简易记录 D. 无需重新书写 11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成（） A. 6h B. 12h C. 24h D. 48h 12.死亡病例讨论记录，应在患者死亡后多长时间内开展（） A. 3 天 B. 1 周 C. 2 周 D. 1 个月 13.手术记录完成时限为术后（） A. 6h B. 12h C. 24h D. 48h 14.日常病程记录，病情稳定患者书写频率为（） A. 每日 1 次 B. 至少 3 日 1 次 C. 每周 1 次 D. 每 5 日 1 次 15.下列哪项不属于个人史内容（） A. 烟酒嗜好 B. 职业粉尘接触史 C. 婚育情况 D. 疫区旅居史 16.育龄女性病历中月经史不包含（） A. 初潮年龄 B. 行经天数、周期 C. 生育胎次 D. 末次月经时间 17.病历修改规范要求，错字应当如何处理（） A. 涂黑覆盖 B. 小刀刮除 C. 双线划在错字上，保留原迹清晰可辨 D. 直接剪贴覆盖 18.下列哪类文书必须由患者 / 近亲属签署知情同意书（） A. 常规血常规检查 B. 择期手术、特殊有创检查 C. 普通口服药物治疗 D. 门诊测血压 19.首次接诊危急重症门诊患者，不需要立即记录的是（） A. 体温、脉搏、呼吸、血压 B. 意识状态 C. 详细家族史 D. 抢救措施 20.再次住院病历，本次发病与既往同一疾病，现病史应当（） A. 完全省略既往诊治过程 B. 先简述既往病史，再重点书写本次发病 C. 全部照搬上次入院现病史 D. 只写本次症状，不提既往 21.24 小时入出院记录适用场景为入院不足多久即出院（） A. 12h B. 24h C. 48h D. 72h 22.会诊申请发出后，常规会诊医师完成会诊时限为（） A. 12h 内 B. 24h 内 C. 48h 内 D. 72h 内 23.病历书写计量单位统一采用（） A. 市制单位 B. 国际法定计量单位 C. 英制单位 D. 自定义单位 24.家族史主要记录内容不包括（） A. 父母兄弟姐妹健康状况 B. 家族遗传性、传染性疾病 C. 患者既往手术史 D. 直系亲属死亡原因及年龄 25.门诊初诊病历核心七项内容不包含（） A. 主诉、病史 B. 体格检查 C. 完整系统回顾 D. 初步诊断、处理、医师签名 二、多选题（本题共6小题，每题3分，共18分） 1.完整住院病历的病史资料包含（） A. 一般项目 B. 主诉 C. 现病史 D. 既往史、系统回顾 E. 个人、月经婚育、家族史 2.现病史标准书写内容包含（） A. 起病诱因、发病缓急 B. 主要症状部位、性质、持续时间 C. 伴随症状及相互关系 D. 外院检查、诊疗经过及疗效 E. 发病后饮食睡眠二便体重变化 3.病程记录分类包含下列哪些（） A. 首次病程记录 B. 上级医师查房记录 C. 会诊记录、转科记录 D. 术前小结、手术记录 E. 抢救记录、出院记录 4.病历书写基本要求包含（） A. 内容真实、书写及时 B. 格式规范、项目完整 C. 表述准确、用词规范 D. 字迹工整、签名清晰 E. 严格审阅、修改合规 5.下列属于有创操作、需签署知情同意书的项目有（） A. 外科手术 B. 麻醉操作 C. 输血治疗 D. 胸腔穿刺、胃镜活检 E. 新药临床试验、医美治疗 6.体格检查常规生命体征包含（） A. 体温 B. 脉搏 C. 呼吸 D. 血压 E. 身高体重 三、判断题（本题共16小题，每题2分，共32分） 1.住院入院记录要求患者入院后 24 小时内完成。（ ） 2.首次病程记录可在入院 12 小时内完成。（ ） 3.抢救记录可在抢救结束后 12 小时内补记。（ ） 4.主诉可以直接使用 “糖尿病 8 年” 这类诊断名词书写。（） 5.既往史包含预防接种史、外伤手术、药物过敏史。（） 6.系统回顾共十大系统，属于现病史板块。（） 7.手术记录由第一助手书写，主刀无需复核签名。（×） 8.死亡病例讨论应当在患者死亡一周内完成。（） 9.病历出现错字时，可直接涂黑遮盖，保证页面整洁。（） 10.更换就诊科室、不同病种复诊门诊病历，按初诊病历完整书写。（） 11.病情稳定住院患者，病程记录至少每 3 天书写一次。（ ） 12.紧急会诊要求会诊医师接到申请后 10 分钟内到场。（） 13.月经史、婚育史统一归类至个人史内书写。（ ） 14.所有有创检查、手术、输血操作均需签署知情同意书。（） 115.门诊复诊患者诊断无变化，可不再重复书写诊断。（） 16.再次入院同一疾病，现病史无需回顾既往诊疗过程。（） 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 《诊断学基础》（高教版第三版） 章节过关卷 第九章 病历书写 考试时间：90分钟 满分：100分 姓名 班级 学号 1 一、单选题（本题共25小题，每题2分，共50分） 1.住院完整病历（入院记录）需在患者入院后多长时间内完成（） A. 8h B. 12h C. 24h D. 48h 答案：C 解析：病历书写规范明确，住院入院记录应当在患者入院 24 小时内完成。 2.首次病程记录完成时限为入院后（） A. 4 小时 B. 8 小时 C. 12 小时 D. 24 小时 答案：B 解析：首次病程记录是入院后第一次病情分析记录，必须在患者入院 8 小时内书写完成。 3.抢救危重患者未能及时书写病历，应在抢救结束后多久据实补记并注明（） A. 2h B. 6h C. 12h D. 24h 答案：B 解析：因抢救急危患者无法即时书写病历，允许在抢救结束后 6 小时内据实补记，同时标注抢救起止时间。 4.主诉书写核心要求是（） A. 医生诊断名词 B. 患者最主要症状 / 体征 + 持续时间，简洁精炼 C. 完整现病史全过程 D. 所有伴随症状罗列 答案：B 解析：主诉是患者本次就诊最痛苦的核心表现，限 1-2 句话，必须包含症状 / 体征与持续时长，不能使用疾病诊断名称。 5.下列主诉书写不规范、不正确的是（） A. 多饮、多食、多尿 2 月 B. 反复胸痛、咳嗽、发热 3 天，伴头晕乏力 C. 高血压病史 8 年，下肢水肿 10 天 D. 活动后心悸、气短 2 年 答案：C 解析：“高血压” 属于既往确诊的疾病诊断，不能直接作为主诉，主诉只能记录患者主观自觉症状。 6.不属于既往史内容的是（） A. 传染病史 B. 手术外伤史 C. 预防接种史 D. 本次发病诱因 答案：D 解析：本次发病诱因、起病过程属于现病史；传染病、手术、预防接种、过敏史均归既往史。 7.现病史书写重点不包含以下哪项（） A. 起病情况与诱因 B. 主要症状特点、病情演变 C. 系统回顾十大系统 D. 伴随症状、诊疗经过 答案：C 解析：系统回顾是独立病历板块，独立于现病史之外，不属于现病史书写内容。 8.系统回顾一共包含多少个系统（） A. 6 个 B. 8 个 C. 10 个 D. 12 个 答案：C 解析：系统回顾分为头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌代谢、肌肉骨骼、神经、精神十大系统。 9.门诊复诊病历，诊断无变化时，以下操作正确的是（） A. 无需重复书写诊断 B. 必须重新书写完整诊断 C. 仅写阳性体征即可 D. 只记录用药，不写诊断 答案：A 解析：复诊患者上次诊断明确，本次就诊病情无改变、诊断不变，病历中可不再重复书写诊断。 10.通用门诊病历更换就诊科室、病种时，应当视作（） A. 复诊病历 B. 初诊病历 C. 简易记录 D. 无需重新书写 答案：B 解析：使用通用门诊病历跨科室就诊、本次疾病与既往病种不同，一律按照初诊病历完整书写全部内容。 11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成（） A. 6h B. 12h C. 24h D. 48h 答案：C 解析：死亡记录是记录患者住院全过程、抢救经过与死亡原因的文书，要求患者死亡 24 小时内完成书写。 12.死亡病例讨论记录，应在患者死亡后多长时间内开展（） A. 3 天 B. 1 周 C. 2 周 D. 1 个月 答案：B 解析：凡死亡病例，科室需在患者死亡 1 周内，由科主任或副主任医师主持开展死亡病例讨论并书写记录。 13.手术记录完成时限为术后（） A. 6h B. 12h C. 24h D. 48h 答案：C 解析：手术记录由主刀医师书写，需在手术结束后 24 小时内完成。 14.日常病程记录，病情稳定患者书写频率为（） A. 每日 1 次 B. 至少 3 日 1 次 C. 每周 1 次 D. 每 5 日 1 次 答案：B 解析：病危、病重患者随时记录；病情稳定患者至少每 3 天书写一次日常病程记录。 15.下列哪项不属于个人史内容（） A. 烟酒嗜好 B. 职业粉尘接触史 C. 婚育情况 D. 疫区旅居史 答案：C 解析：婚育史、月经史为独立板块；烟酒嗜好、职业接触、疫区旅居、性生活史属于个人史。 16.育龄女性病历中月经史不包含（） A. 初潮年龄 B. 行经天数、周期 C. 生育胎次 D. 末次月经时间 答案：C 解析：生育胎次、流产、早产记录属于婚育史，不属于月经史。 17.病历修改规范要求，错字应当如何处理（） A. 涂黑覆盖 B. 小刀刮除 C. 双线划在错字上，保留原迹清晰可辨 D. 直接剪贴覆盖 答案：C 解析：严禁涂改、刮擦、剪贴、涂黑；出现错字时，用双线划于错字上方，原有文字清晰可辨认，在旁更正。 18.下列哪类文书必须由患者 / 近亲属签署知情同意书（） A. 常规血常规检查 B. 择期手术、特殊有创检查 C. 普通口服药物治疗 D. 门诊测血压 答案：B 解析：手术、麻醉、输血、各类穿刺内镜等特殊有创操作，存在医疗风险，必须签署知情同意书；常规检验、普通口服药无需签署。 19.首次接诊危急重症门诊患者，不需要立即记录的是（） A. 体温、脉搏、呼吸、血压 B. 意识状态 C. 详细家族史 D. 抢救措施 答案：C 解析：急危重症优先记录生命体征、意识状态、抢救操作，家族史、系统回顾等内容可待病情平稳后补充。 20.再次住院病历，本次发病与既往同一疾病，现病史应当（） A. 完全省略既往诊治过程 B. 先简述既往病史，再重点书写本次发病 C. 全部照搬上次入院现病史 D. 只写本次症状，不提既往 答案：B 解析：因同一疾病再次入院，现病史先简要概括既往发病、检查、治疗经过，再重点描述本次发病全过程。 21.24 小时入出院记录适用场景为入院不足多久即出院（） A. 12h B. 24h C. 48h D. 72h 答案：B 解析：患者入院未满 24 小时自动出院，无需书写完整入院大病历，可简化书写 24 小时入出院记录。 22.会诊申请发出后，常规会诊医师完成会诊时限为（） A. 12h 内 B. 24h 内 C. 48h 内 D. 72h 内 答案：C 解析：普通常规会诊，受邀医师需在会诊申请发出后 48 小时内完成会诊并书写意见；紧急会诊 10 分钟到场。 23.病历书写计量单位统一采用（） A. 市制单位 B. 国际法定计量单位 C. 英制单位 D. 自定义单位 答案：B 解析：病历所有度量衡单位，统一使用国家法定计量单位，禁止使用市制、英制。 24.家族史主要记录内容不包括（） A. 父母兄弟姐妹健康状况 B. 家族遗传性、传染性疾病 C. 患者既往手术史 D. 直系亲属死亡原因及年龄 答案：C 解析：手术、外伤史属于既往史；家族史仅记录直系亲属健康、遗传病、传染病、死亡信息。 25.门诊初诊病历核心七项内容不包含（） A. 主诉、病史 B. 体格检查 C. 完整系统回顾 D. 初步诊断、处理、医师签名 答案：C 解析：门诊病历要求简明扼要，仅记录与本次疾病相关内容，不需要书写完整十大系统回顾。 二、多选题（本题共6小题，每题3分，共18分） 1.完整住院病历的病史资料包含（） A. 一般项目 B. 主诉 C. 现病史 D. 既往史、系统回顾 E. 个人、月经婚育、家族史 答案：ABCDE 解析：完整住院病历病史资料全套板块：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经婚育史、家族史。 2.现病史标准书写内容包含（） A. 起病诱因、发病缓急 B. 主要症状部位、性质、持续时间 C. 伴随症状及相互关系 D. 外院检查、诊疗经过及疗效 E. 发病后饮食睡眠二便体重变化 答案：ABCDE 解析：现病史完整要素：起病情况、核心症状特点、伴随症状、诊疗经过、病情演变、病后一般状态变化。 3.病程记录分类包含下列哪些（） A. 首次病程记录 B. 上级医师查房记录 C. 会诊记录、转科记录 D. 术前小结、手术记录 E. 抢救记录、出院记录 答案：ABCDE 解析：病程记录体系包含首次病程、查房、会诊、转科、术前、手术、抢救、出院、死亡记录等专项记录。 4.病历书写基本要求包含（） A. 内容真实、书写及时 B. 格式规范、项目完整 C. 表述准确、用词规范 D. 字迹工整、签名清晰 E. 严格审阅、修改合规 答案：ABCDE 解析：病历书写六大核心要求：真实及时、格式规范、用词准确、字迹工整、审阅修改规范、具备法律意识。 5.下列属于有创操作、需签署知情同意书的项目有（） A. 外科手术 B. 麻醉操作 C. 输血治疗 D. 胸腔穿刺、胃镜活检 E. 新药临床试验、医美治疗 答案：ABCDE 解析：手术、麻醉、输血、各类穿刺内镜、临床试验、医疗美容均存在医疗风险，必须签署知情同意书。 6.体格检查常规生命体征包含（） A. 体温 B. 脉搏 C. 呼吸 D. 血压 E. 身高体重 答案：ABCD 解析：四大生命体征为体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重归属于一般状况，不属于生命体征。 三、判断题（本题共16小题，每题2分，共32分） 1.住院入院记录要求患者入院后 24 小时内完成。（ ） 答案：√ 解析：规范硬性时限 24 小时。 2.首次病程记录可在入院 12 小时内完成。（ ） 答案：× 解析：首次病程记录严格要求入院 8 小时内完成，12 小时超出时限。 3.抢救记录可在抢救结束后 12 小时内补记。（ ） 答案：× 解析：抢救记录补记时限仅 6 小时，12 小时不符合规范。 4.主诉可以直接使用 “糖尿病 8 年” 这类诊断名词书写。（） 答案：× 解析：主诉只能写患者主观症状，不能直接使用疾病诊断名称。 5.既往史包含预防接种史、外伤手术、药物过敏史。（） 答案：√ 解析：既往史涵盖既往健康情况、传染病、手术外伤、过敏、预防接种全部内容。 6.系统回顾共十大系统，属于现病史板块。（） 答案：× 解析：系统回顾是独立病历板块，与现病史并列，不属于现病史。 7.手术记录由第一助手书写，主刀无需复核签名。（×） 答案：× 解析：手术记录必须由本次手术主刀医师书写并签名，助手仅可协助，主刀承担全部责任。 8.死亡病例讨论应当在患者死亡一周内完成。（） 答案：√ 解析：规范要求死亡病例讨论时限为患者死亡 7 日内。 9.病历出现错字时，可直接涂黑遮盖，保证页面整洁。（） 答案：× 解析：涂黑属于涂改病历，违规；仅允许双线划改，保留原文可见。 10.更换就诊科室、不同病种复诊门诊病历，按初诊病历完整书写。（） 答案：√ 解析：跨科室、新病种复诊，等同于初诊，需完整记录全部初诊内容。 11.病情稳定住院患者，病程记录至少每 3 天书写一次。（ ） 答案：√ 解析：稳定患者 3 日一次病程记录，病重每日记录，病危随时记录。 12.紧急会诊要求会诊医师接到申请后 10 分钟内到场。（） 答案：√ 解析：紧急抢救会诊无延后，受邀医师 10 分钟内到达病房会诊。 13.月经史、婚育史统一归类至个人史内书写。（ ） 答案：× 解析：个人史、月经史、婚育史为三个独立并列板块，分开书写。 14.所有有创检查、手术、输血操作均需签署知情同意书。（） 答案：√ 解析：侵入性、高风险医疗操作，必须履行告知义务并签署知情同意文书。 115.门诊复诊患者诊断无变化，可不再重复书写诊断。（） 答案：√ 解析：诊断无变更时，复诊病历可省略重复诊断，仅记录病情变化与处理方案。 16.再次入院同一疾病，现病史无需回顾既往诊疗过程。（） 答案：× 解析：同病二次入院现病史必须简要回顾既往发病、检查、治疗经过，再写本次发病。 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $