第105卷《健康评估》课程综合卷（一） 四川省高职单招《护理类考纲百套卷》（原卷版+解析版）

编写说明：四川省高职单招《护理类考纲百套卷》，依据《四川省普通高校招生职业技能考试大纲护理类》编写。本专辑涵盖四门课程，每门课程均采用三阶递进式训练体系：基础层（具象化支架）拆解考点为微目标，紧扣考纲“掌握”“理解”要求编写考点训练卷；巩固层（关联性支架）强化知识交叉与场景关联，按考纲专题编专题训练卷；应用层（引导性支架）聚焦真题突破，结合知识模块与教材编写课程综合卷。 本试卷为课程综合卷，按《健康评估》全部内容编写，综合考查评估技术与护理诊断思维。 四川省《护理类考纲百套卷》 第105卷 《健康评估》 课程综合卷（一） 考试时间60分钟 满分100分 班级 姓名 学号 成绩 一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分） 1. 在健康评估中，下列哪项属于护理人员通过直接观察和体格检查获得的资料类型（　） A. 主观资料　 　B. 客观资料　 　C. 既往资料　 　D. 家族资料 2. 患者，女，32岁，因“反复发作性呼吸困难、胸闷半年”就诊，各项检查均未见明显异常，发作与工作压力增大有关。该患者最可能的诊断是（　） A. 支气管哮喘　 　B. 慢性阻塞性肺疾病　　 C. 甲状腺功能亢进症　 　D. 心脏神经官能症 3. 正常成人胸廓前后径与左右径之比约为（　） A. 1∶1　 　B. 2∶3　 　C. 1∶2　 　D. 1∶1.5 4. 评估患者定向力时，下列哪项不属于定向力评估的内容（　） A. 时间定向　 　B. 地点定向　 　C. 任务定向　 　D. 人物定向 5. 患者呕吐物呈咖啡渣样，最可能提示（　） A. 幽门梗阻　 　B. 上消化道慢性出血　　 C. 急性胃扩张　 　D. 颅内压增高 6. 粪便镜检发现大量白细胞，最可能提示（　） A. 上消化道出血　　B. 肠道寄生虫感染　　C. 肠道细菌感染或炎症　　D. 结肠肿瘤 7. 肺部叩诊呈过清音，最可能见于（　） A. 肺气肿　　 B. 大叶性肺炎实变期　 　C. 大量胸腔积液 　　D. 气胸 8. 正常心电图上，代表心室缓慢复极阶段的波段是（　） A. P波　 　B. QRS波群　 　C. ST段　 　D. T波 9. 患者，男，58岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短5年”入院。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长。胸部X线示肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽。该患者最可能的诊断是（　） A. 支气管哮喘　 　B. 慢性阻塞性肺疾病 　　C. 肺结核　 　D. 支气管扩张症 10. 血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性，尿胆原减少，最可能提示（　） A. 胆汁淤积性黄疸　　B. 肝细胞性黄疸　　C. 溶血性黄疸　　D. 先天性非溶血性黄疸 11. 患者，男，45岁，因“上腹部持续性刀割样剧痛2小时”急诊入院，既往有胃溃疡病史。查体：腹式呼吸消失，全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。该患者最可能的诊断是（　） A. 急性胰腺炎 　　B. 肠梗阻　 　C. 急性胆囊炎　 　D. 消化性溃疡穿孔 12. 关于护理诊断的叙述，下列哪项是错误的（　） A. 护理诊断是护士对患者健康问题的临床判断　　 B. 护理诊断侧重于患者对健康问题的反应 C. 护理诊断等同于医疗诊断　　 D. 护理诊断的问题必须是护理措施能够解决的 13. 正常成人的瞳孔直径约为（　） A.3～4mm　　　　B. 2～3mm　　　　C. 1～2mm　　　　D. 5～6mm 14. 某患者CT检查报告示“肝右叶可见类圆形低密度灶，边界不清，增强扫描呈‘快进快出’表现”。该描述最可能提示（　） A. 原发性肝癌　 　B. 肝血管瘤　 　C. 肝囊肿　　 D. 肝脓肿 15. 患者，女，28岁，因“发热、咽痛3天”就诊。血常规示：WBC 16.8×10⁹/L，中性粒细胞比例86%，淋巴细胞比例12%。该结果最可能提示（　） A. 病毒感染　 　B. 寄生虫感染　 　C. 过敏反应　 　D. 细菌感染 16. 正常腹部叩诊音主要为（　） A. 清音　　　　B. 鼓音　　　　C. 浊音　　　　D. 实音 17. 患者，男，62 岁，有高血压病史 10 年，因 “突发右侧肢体无力、言语不清伴剧烈头痛、喷射性呕吐 2 小时” 急诊入院。查体：BP 190/110mmHg，意识模糊，右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力 2 级，右侧巴宾斯基征阳性，急诊头颅 CT 示左侧基底节区类圆形高密度影。该患者最可能的诊断是（　） A. 脑出血 B. 脑梗死 C. 蛛网膜下腔出血 D. 短暂性脑缺血发作 18. 尿常规检查中，出现哪种管型提示肾小球肾炎可能（　） A. 透明管型　　　　B. 颗粒管型　　　　C. 红细胞管型　　　　D. 蜡样管型 19. PR间期固定，伴不规则心室漏搏，最可能提示（　） A. 一度房室传导阻滞　 　B. 二度Ⅰ型房室传导阻滞 C. 二度Ⅱ型房室传导阻滞　 　D. 三度房室传导阻滞 20. 患者因“心悸、怕热、多汗、消瘦半年”就诊。查体：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。该患者最可能的诊断是（　） A. 单纯性甲状腺肿　　B. 甲状腺功能亢进症　　C. 甲状腺功能减退症　　D. 甲状腺癌 二、判断题（共15题，每题2分，共30分） 1. 健康评估收集的资料中，主观资料是指护理人员通过视、触、叩、听等方法获得的客观体征。（　） 2. 正常成人安静状态下呼吸频率为12～20次/分，脉搏频率为60～100次/分。（　） 3. 心源性水肿首先出现于眼睑和颜面部，发展迅速，移动性大。（　） 4. 深反射是通过刺激皮肤、黏膜引起的反射，如腹壁反射、提睾反射。（　） 5. 血清白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值倒置，常见于肝硬化。（　） 6. 超声检查对含气空腔脏器（如胃肠道）的内部结构显示清晰，是胃肠道疾病的首选检查方法。（　） 7. 腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或腹腔积液，可见于板状腹患者。（　） 8. 瞳孔缩小常见于阿托品中毒，瞳孔散大常见于有机磷中毒。（　） 9. 护理诊断的PES公式中，P代表护理诊断名称，E代表相关因素，S代表症状和体征。（　） 10. CT检查有电离辐射，孕妇（尤其是早孕）为CT检查的绝对禁忌。（　） 11. 正常心电图上，P波在aVR导联直立是正常窦性心律的特征之一。（　） 12. 淋巴结检查发现质地坚硬、表面不光滑、与周围组织黏连、无压痛，应警惕恶性肿瘤转移的可能。（　） 13. 患者，男，58岁，因“呕血、黑便2天”入院，血压85/55mmHg，心率110次/分，该患者已出现失血性休克。（　） 14. 尿糖阳性即可确诊为糖尿病。（　） 15. 溶血性黄疸患者血清间接胆红素升高，尿液中尿胆红素多为强阳性。（　） 三、综合题（共2题，每题15分，共30分） 1. 患者，男，52岁，因“右上腹持续性疼痛伴发热、寒战、黄疸3天”急诊入院。查体：T 39.2℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 130/85mmHg。皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC 18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例89%，总胆红素85μmol/L，直接胆红素52μmol/L。超声检查示胆囊多发结石，胆总管扩张（直径1.5cm）。 请回答： （1）该患者的黄疸最可能属于哪一类型？依据是什么？（4分） （2）该患者最可能的护理诊断有哪些？（至少列出3个，要求使用规范的陈述方式）（3分） （3）护士接诊后应重点评估哪些内容？（5分） （4）针对该患者体温过高的症状，列出主要的护理措施。（3 分） 2. 患者，男，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。疼痛放射至左肩及左臂内侧，伴大汗、濒死感。心电图示：V1～V4导联ST段弓背向上抬高，与T波融合形成“单向曲线”，V1～V3导联可见病理性Q波。 请回答： （1）该患者最可能的诊断是什么？依据心电图可判断梗死部位在何处？（4分） （2）病理性Q波的形成机制是什么？该患者心电图处于心肌梗死的哪个时期？（4分） （3）简述该患者疼痛的性质及发生机制。（4分） （4）该患者最可能的护理诊断有哪些？（至少列出3个）（3分） 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $ 编写说明：四川省高职单招《护理类考纲百套卷》，依据《四川省普通高校招生职业技能考试大纲护理类》编写。本专辑涵盖四门课程，每门课程均采用三阶递进式训练体系：基础层（具象化支架）拆解考点为微目标，紧扣考纲“掌握”“理解”要求编写考点训练卷；巩固层（关联性支架）强化知识交叉与场景关联，按考纲专题编专题训练卷；应用层（引导性支架）聚焦真题突破，结合知识模块与教材编写课程综合卷。 本试卷为课程综合卷，按《健康评估》全部内容编写，综合考查评估技术与护理诊断思维。 四川省《护理类考纲百套卷》 第105卷 《健康评估》 课程综合卷（一） 考试时间60分钟 满分100分 班级 姓名 学号 成绩 一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分） 1. 在健康评估中，下列哪项属于护理人员通过直接观察和体格检查获得的资料类型（　） A. 主观资料　 　B. 客观资料　 　C. 既往资料　 　D. 家族资料 【答案】B 【解析】 客观资料是护理人员通过视、触、叩、听等体格检查方法或借助仪器检查获得的资料，如体温、脉搏、血压、皮肤颜色等。主观资料是患者的主诉和感受，既往资料和家族资料属于健康史范畴。故选B。 2. 患者，女，32岁，因“反复发作性呼吸困难、胸闷半年”就诊，各项检查均未见明显异常，发作与工作压力增大有关。该患者最可能的诊断是（　） A. 支气管哮喘　 　B. 慢性阻塞性肺疾病　　 C. 甲状腺功能亢进症　 　D. 心脏神经官能症 【答案】D 【解析】 心脏神经官能症多见于青年女性，发作与精神紧张、焦虑、压力等因素有关，心脏检查无器质性病变。A有哮鸣音等体征；B多见于中老年吸烟者；C有心悸、多汗、消瘦等表现。故选D。 3. 正常成人胸廓前后径与左右径之比约为（　） A. 1∶1　 　B. 2∶3　 　C. 1∶2　 　D. 1∶1.5 【答案】B 【解析】 正常成年人胸廓前后径与左右径之比约为1∶1.5，呈椭圆形。桶状胸时前后径增大接近或等于左右径；扁平胸时前后径明显小于左右径。故选D。 4. 评估患者定向力时，下列哪项不属于定向力评估的内容（　） A. 时间定向　 　B. 地点定向　 　C. 任务定向　 　D. 人物定向 【答案】C 【解析】 定向力是指患者对时间、地点、人物及自身的认识能力，包括时间定向（年、月、日）、地点定向（所在位置）、人物定向（对周围人的识别）。任务定向不属于定向力评估内容。故选C。 5. 患者呕吐物呈咖啡渣样，最可能提示（　） A. 幽门梗阻　 　B. 上消化道慢性出血　　 C. 急性胃扩张　 　D. 颅内压增高 【答案】B 【解析】 咖啡渣样呕吐物提示血液在胃内停留时间较长，血红蛋白经胃酸作用形成正铁血红素，常见于上消化道慢性出血（如消化性溃疡出血）。幽门梗阻呕吐物为隔夜宿食、酸臭味；颅内压增高为喷射性呕吐。故选B。 6. 粪便镜检发现大量白细胞，最可能提示（　） A. 上消化道出血　　B. 肠道寄生虫感染　　C. 肠道细菌感染或炎症　　D. 结肠肿瘤 【答案】C 【解析】 粪便中出现大量白细胞提示肠道存在炎症或细菌感染，如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等。上消化道出血主要表现为隐血阳性或黑便；寄生虫感染以虫卵为特征；结肠肿瘤以隐血或血便为主。故选C。 7. 肺部叩诊呈过清音，最可能见于（　） A. 肺气肿　　 B. 大叶性肺炎实变期　 　C. 大量胸腔积液 　　D. 气胸 【答案】B 【解析】 过清音是介于清音和鼓音之间的叩诊音，见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾病，最典型的是肺气肿。大叶性肺炎呈浊音；胸腔积液呈实音；气胸呈鼓音。故选A。 8. 正常心电图上，代表心室缓慢复极阶段的波段是（　） A. P波　 　B. QRS波群　 　C. ST段　 　D. T波 【答案】C 【解析】 ST段从QRS波终点至T波起点，代表心室缓慢复极阶段，正常位于等电位线。P波代表心房除极；QRS波群代表心室除极；T波代表心室快速复极。故选C。 9. 患者，男，58岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短5年”入院。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长。胸部X线示肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽。该患者最可能的诊断是（　） A. 支气管哮喘　 　B. 慢性阻塞性肺疾病 　　C. 肺结核　 　D. 支气管扩张症 【答案】B 【解析】 患者有长期咳嗽、咳痰史（10年），逐渐出现活动后气短，桶状胸、呼吸音减弱、呼气相延长是COPD的典型体征。支气管哮喘为发作性喘息；肺结核常有低热、盗汗；支气管扩张以大量脓痰和咯血为特征。故选B。 10. 血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性，尿胆原减少，最可能提示（　） A. 胆汁淤积性黄疸　　B. 肝细胞性黄疸　　C. 溶血性黄疸　　D. 先天性非溶血性黄疸 【答案】A 【解析】 胆汁淤积性黄疸以直接胆红素升高为主，结合胆红素可溶于水，尿胆红素阳性；胆道梗阻使胆红素无法排入肠道，尿胆原减少。溶血性黄疸以间接胆红素升高为主；肝细胞性黄疸两种胆红素均升高。故选A。 11. 患者，男，45岁，因“上腹部持续性刀割样剧痛2小时”急诊入院，既往有胃溃疡病史。查体：腹式呼吸消失，全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。该患者最可能的诊断是（　） A. 急性胰腺炎 　　B. 肠梗阻　 　C. 急性胆囊炎　 　D. 消化性溃疡穿孔 【答案】D 【解析】 消化性溃疡穿孔的典型表现为突发上腹部刀割样剧痛迅速波及全腹，板状腹、全腹压痛反跳痛、肝浊音界消失（腹腔游离气体）。急性胰腺炎疼痛常向背部放射；急性胆囊炎Murphy征阳性；肠梗阻有腹胀、肠鸣音亢进。故选D。 12. 关于护理诊断的叙述，下列哪项是错误的（　） A. 护理诊断是护士对患者健康问题的临床判断　　 B. 护理诊断侧重于患者对健康问题的反应 C. 护理诊断等同于医疗诊断　　 D. 护理诊断的问题必须是护理措施能够解决的 【答案】C 【解析】 护理诊断与医疗诊断是两个不同的概念：护理诊断侧重于患者对健康问题的反应，由护士做出；医疗诊断侧重于疾病本身，由医生做出。A、B、D均为正确描述。故选C。 13. 正常成人的瞳孔直径约为（　） A.3～4mm　　　　B. 2～3mm　　　　C. 1～2mm　　　　D. 5～6mm 【答案】A 【解析】 正常成人瞳孔直径为3～4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。小于2mm为缩小，大于5mm为散大。有机磷中毒时瞳孔缩小（针尖样）；阿托品中毒时瞳孔散大。故选A。 14. 某患者CT检查报告示“肝右叶可见类圆形低密度灶，边界不清，增强扫描呈‘快进快出’表现”。该描述最可能提示（　） A. 原发性肝癌　 　B. 肝血管瘤　 　C. 肝囊肿　　 D. 肝脓肿 【答案】A 【解析】 原发性肝癌增强 CT 的典型特征为 “快进快出”：动脉期病灶快速明显强化，门脉期及延迟期强化迅速消退。肝囊肿为均匀水样低密度、无强化；肝血管瘤呈 “慢进慢出” 的渐进性强化；肝脓肿多表现为环形强化伴中央坏死。故选A。 15. 患者，女，28岁，因“发热、咽痛3天”就诊。血常规示：WBC 16.8×10⁹/L，中性粒细胞比例86%，淋巴细胞比例12%。该结果最可能提示（　） A. 病毒感染　 　B. 寄生虫感染　 　C. 过敏反应　 　D. 细菌感染 【答案】D 【解析】 白细胞总数显著增高且中性粒细胞比例明显升高（正常40%～75%），是细菌感染的典型血象表现。病毒感染时白细胞总数常正常或偏低，淋巴细胞比例升高；过敏反应时嗜酸性粒细胞增多；寄生虫感染时嗜酸性粒细胞亦可增多。故选D。 16. 正常腹部叩诊音主要为（　） A. 清音　　　　B. 鼓音　　　　C. 浊音　　　　D. 实音 【答案】B 【解析】 正常腹部除肝、脾等实质脏器所在部位叩诊为浊音外，其余部位因胃肠道含气，叩诊音主要为鼓音。故选B。 17. 患者，男，62 岁，有高血压病史 10 年，因 “突发右侧肢体无力、言语不清伴剧烈头痛、喷射性呕吐 2 小时” 急诊入院。查体：BP 190/110mmHg，意识模糊，右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力 2 级，右侧巴宾斯基征阳性，急诊头颅 CT 示左侧基底节区类圆形高密度影。该患者最可能的诊断是（　） A. 脑出血 B. 脑梗死 C. 蛛网膜下腔出血 D. 短暂性脑缺血发作 【答案】A 【解析】 患者有长期高血压病史，起病急骤，伴随颅内压升高表现（剧烈头痛、喷射性呕吐），血压显著升高，结合头颅 CT 脑内高密度影，是脑出血的典型确诊依据。脑梗死 CT 多表现为低密度灶；蛛网膜下腔出血以脑膜刺激征为核心表现，CT 示蛛网膜下腔高密度影；短暂性脑缺血发作症状 24 小时内完全缓解，无器质性病灶。故选 A。 18. 尿常规检查中，出现哪种管型提示肾小球肾炎可能（　） A. 透明管型　　　　B. 颗粒管型　　　　C. 红细胞管型　　　　D. 蜡样管型 【答案】C 【解析】 红细胞管型常见于急性肾小球肾炎、肾出血等，是肾小球肾炎的重要指征。透明管型可见于正常人（剧烈运动后）；颗粒管型常见于肾实质病变；蜡样管型常见于慢性肾衰竭。故选C。 19. PR间期固定，伴不规则心室漏搏，最可能提示（　） A. 一度房室传导阻滞　 　B. 二度Ⅰ型房室传导阻滞 C. 二度Ⅱ型房室传导阻滞　 　D. 三度房室传导阻滞 【答案】C 【解析】 二度Ⅱ型房室传导阻滞的特征是PR间期固定，伴不规则心室漏搏（P波后突然脱落QRS波）。一度房室传导阻滞每个P波后均有QRS波；二度Ⅰ型PR间期逐渐延长直至P波不能下传；三度房室传导阻滞P波与QRS波完全脱离关系。故选C。 20. 患者因“心悸、怕热、多汗、消瘦半年”就诊。查体：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。该患者最可能的诊断是（　） A. 单纯性甲状腺肿　　B. 甲状腺功能亢进症　　C. 甲状腺功能减退症　　D. 甲状腺癌 【答案】B 【解析】 甲亢的典型表现包括心悸、怕热、多汗、消瘦，甲亢面容（惊愕、眼裂增宽、眼球突出），甲状腺肿大伴血管杂音。单纯性甲状腺肿无甲亢症状；甲减表现为怕冷、黏液水肿；甲状腺癌可有结节但无典型甲亢表现。故选B。 二、判断题（共15题，每题2分，共30分） 1. 健康评估收集的资料中，主观资料是指护理人员通过视、触、叩、听等方法获得的客观体征。（　） 【答案】× 【解析】 主观资料是通过问诊获得的患者主观感受和主诉；客观资料才是通过视、触、叩、听等方法获得的体征。故错误。 2. 正常成人安静状态下呼吸频率为12～20次/分，脉搏频率为60～100次/分。（　） 【答案】√ 【解析】 正常成人安静状态下呼吸频率为12～20次/分，脉搏频率（心率）为60～100次/分。正确。 3. 心源性水肿首先出现于眼睑和颜面部，发展迅速，移动性大。（　） 【答案】× 【解析】 心源性水肿首先出现于身体低垂部位（如双下肢），发展较慢，移动性小。眼睑和颜面部水肿是肾源性水肿的特点。故错误。 4. 深反射是通过刺激皮肤、黏膜引起的反射，如腹壁反射、提睾反射。（　） 【答案】× 【解析】 深反射（腱反射）是通过刺激骨膜、肌腱引起的反射，如膝反射、跟腱反射。浅反射才是通过刺激皮肤、黏膜引起的反射。故错误。 5. 血清白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值倒置，常见于肝硬化。（　） 【答案】√ 【解析】 肝硬化时肝细胞合成白蛋白减少，同时免疫球蛋白增加，导致A/G比值下降甚至倒置。正确。 6. 超声检查对含气空腔脏器（如胃肠道）的内部结构显示清晰，是胃肠道疾病的首选检查方法。（　） 【答案】× 【解析】 超声对含气空腔脏器（如胃肠道）的内部结构显示受限，因气体可导致超声波大量反射。胃肠道疾病诊断首选内镜检查。故错误。 7. 腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或腹腔积液，可见于板状腹患者。（　） 【答案】√ 【解析】 急性腹膜炎时腹肌紧张，腹式呼吸减弱或消失；腹腔积液时膈肌上抬，腹式呼吸受限。正确。 8. 瞳孔缩小常见于阿托品中毒，瞳孔散大常见于有机磷中毒。（　） 【答案】× 【解析】 瞳孔缩小（针尖样）常见于有机磷中毒、吗啡中毒；瞳孔散大常见于阿托品中毒、颠茄类药物中毒。题干将两者完全颠倒，故错误。 9. 护理诊断的PES公式中，P代表护理诊断名称，E代表相关因素，S代表症状和体征。（　） 【答案】√ 【解析】 PES公式是护理诊断的三部分陈述法：P（problem，护理诊断名称）、E（etiology，相关因素）、S（symptoms and signs，症状和体征）。正确。 10. CT检查有电离辐射，孕妇（尤其是早孕）为CT检查的绝对禁忌。（　） 【答案】√ 【解析】 CT检查利用X射线成像，有电离辐射，孕妇（尤其早孕）为绝对禁忌。正确。 11. 正常心电图上，P波在aVR导联直立是正常窦性心律的特征之一。（　） 【答案】× 【解析】 正常窦性心律时，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。aVR导联P波倒置是正常窦性心律的特征。故错误。 12. 淋巴结检查发现质地坚硬、表面不光滑、与周围组织黏连、无压痛，应警惕恶性肿瘤转移的可能。（　） 【答案】√ 【解析】 恶性肿瘤转移的淋巴结常表现为质地坚硬、表面不光滑、与周围组织黏连、无压痛，活动度差。炎症性淋巴结多质地软、有压痛、活动度好。正确。 13. 患者，男，58岁，因“呕血、黑便2天”入院，血压85/55mmHg，心率110次/分，该患者已出现失血性休克。（　） 【答案】√ 【解析】 收缩压低于90mmHg、心率＞100次/分、面色苍白、四肢湿冷，是失血性休克的典型表现。正确。 14. 尿糖阳性即可确诊为糖尿病。（　） 【答案】× 【解析】 尿糖阳性可见于糖尿病，也可见于肾性糖尿（肾糖阈降低）、妊娠期糖尿、进食大量糖类后的一过性糖尿等。不能仅凭尿糖阳性确诊糖尿病。故错误。 15. 溶血性黄疸患者血清间接胆红素升高，尿液中尿胆红素多为强阳性。（　） 【答案】× 【解析】 溶血性黄疸以非结合（间接）胆红素升高为主，间接胆红素不溶于水，无法通过肾小球滤过，因此尿胆红素为阴性；该类患者尿液中尿胆原会明显升高。故错误。 三、综合题（共2题，每题15分，共30分） 1. （临床评估与分析题）患者，男，52岁，因“右上腹持续性疼痛伴发热、寒战、黄疸3天”急诊入院。查体：T 39.2℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 130/85mmHg。皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC 18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例89%，总胆红素85μmol/L，直接胆红素52μmol/L。超声检查示胆囊多发结石，胆总管扩张（直径1.5cm）。 请回答： （1）该患者的黄疸最可能属于哪一类型？依据是什么？（4分） （2）该患者最可能的护理诊断有哪些？（至少列出3个，要求使用规范的陈述方式）（3分） （3）护士接诊后应重点评估哪些内容？（5分） （4）针对该患者体温过高的症状，列出主要的护理措施。（3 分） 【答案】 （1）该患者的黄疸最可能属于胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）。依据：①总胆红素和直接胆红素均升高，直接胆红素占总胆红素比例超过60%；②超声检查显示胆总管扩张（1.5cm），提示胆道梗阻；③患者有右上腹痛、发热、寒战、黄疸（Charcot三联征），符合胆道梗阻合并感染的临床表现。 （2）护理诊断： ①疼痛（P）：与胆道梗阻、胆囊炎症有关（E）——表现为右上腹持续性疼痛（S）。 ②体温过高（P）：与胆道感染有关（E）——表现为体温39.2℃、寒战（S）。 ③焦虑（P）：与病情急性发作、对治疗预后的担忧有关（E）——表现为紧张不安、反复询问病情（S）。 ④皮肤完整性受损的危险（P）：与黄疸所致皮肤瘙痒有关（E）。 ⑤体液不足的危险（P）：与发热、呕吐、禁食有关（E）。 （3）重点评估内容： ①生命体征：体温变化趋势、脉搏、呼吸、血压，警惕感染性休克征象； ②疼痛情况：疼痛的部位、性质、程度及有无放射痛，止痛效果评估； ③黄疸程度：皮肤、巩膜黄染的变化，有无皮肤瘙痒及抓痕； ④腹部体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）的变化； ⑤实验室指标：血常规、肝功能、凝血功能等动态变化； ⑥心理状态：患者的紧张、焦虑程度及对疾病和治疗的认识。 （4）护理措施： ① 物理降温：遵医嘱给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施，观察降温效果； ② 病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录热型及伴随症状； ③ 基础护理：保持病室适宜温湿度，协助患者多饮水，做好口腔护理与皮肤护理； ④ 用药护理：遵医嘱使用退热、抗感染药物，观察药物疗效与不良反应。 【解析】 本题综合考查胆汁淤积性黄疸的临床表现和实验室特征、胆道感染的护理诊断及护理评估要点。Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）是急性胆管炎的典型表现。护理评估应从症状体征、实验室检查、心理反应等多维度进行。 2. 患者，男，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。疼痛放射至左肩及左臂内侧，伴大汗、濒死感。心电图示：V1～V4导联ST段弓背向上抬高，与T波融合形成“单向曲线”，V1～V3导联可见病理性Q波。 请回答： （1）该患者最可能的诊断是什么？依据心电图可判断梗死部位在何处？（4分） （2）病理性Q波的形成机制是什么？该患者心电图处于心肌梗死的哪个时期？（4分） （3）简述该患者疼痛的性质及发生机制。（4分） （4）该患者最可能的护理诊断有哪些？（至少列出3个）（3分） 【答案】 （1）①最可能的诊断是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。②依据V1～V4导联出现病理性Q波和ST段抬高，可判断梗死部位为前间壁及前壁（V1～V3为前间壁，V3～V4为前壁）。 （2）①病理性Q波的形成机制：心肌发生坏死，不再产生电活动，面对坏死区的导联只能记录到对侧心室的电活动，形成深而宽的Q波。②该患者心电图处于急性发展期（损伤期），特征为ST段弓背向上抬高与T波融合形成“单向曲线”，伴病理性Q波出现。 （3）①该患者的疼痛为牵涉痛，表现为胸骨后压榨性疼痛放射至左肩及左臂内侧。②发生机制：心脏的传入纤维与左肩、左臂内侧的体表传入纤维在脊髓同一节段（C8～T4）会聚，大脑皮层将来自内脏的疼痛信号误判为来自体表的感觉，产生牵涉痛。 （4）护理诊断： ①急性疼痛（P）：与心肌缺血坏死有关（E）——表现为胸骨后压榨性疼痛、大汗（S）。 ②恐惧（P）：与突发胸痛、濒死感有关（E）——表现为紧张不安、恐惧表情（S）。 ③心输出量减少（P）：与心肌收缩力下降有关（E）——表现为血压下降、心率增快（S）。 ④活动无耐力（P）：与心肌缺血、心功能减退有关（E）。 【解析】 本题综合考查急性心肌梗死的心电图诊断、病理性Q波形成机制、牵涉痛的解剖生理基础及护理诊断。前间壁心肌梗死在V1～V3导联表现最明显；牵涉痛是内脏疼痛的重要特征；急性期护理诊断应围绕疼痛、恐惧、心功能改变等方面进行。 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $