专题1 外科体液代谢失衡病人的护理（讲义）-山东省（春季高考）护理类《外科护理》考纲讲练测

编写说明：本专辑为山东省（春季高考）护理类《外科护理考纲讲练测》，严格依据山东省春季高考考试大纲（专业课）护理类考试范围及要求编写，精准对标考纲，兼顾考点覆盖与实战应用。每套讲练测提供讲义、课件、练习三大配套教学文件，贯穿九大核心环节：考点解读、思维导图、知识梳理、背诵环节、常考题、高考真题、课堂练习、课堂小结及课后测验，形成“讲-练-测-评”闭环式教学与复习逻辑，助力考生夯实基础、突破重难点。 山东省护理类 《外科护理考纲讲练测》 专题1 外科体液代谢失衡病人的护理 [考点解读] (1)掌握水、钠代谢失衡，钾代谢失衡患者的护理评估和护理措施。 (2)理解水、钠代谢失衡，钾代谢失衡患者的护理诊断/问题。 (3)了解正常体液平衡及调节；了解酸碱代谢失衡患者的护理。 [思维导图] [知识梳理] 一、体液平衡与调节 (一)水的平衡 成人每天的出入量为2000～3000ml。 肾脏是调节人体水分最重要的器官。 (二)电解质的平衡 1.细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI 、HCO₃; 2.细胞内液主要的阳离子是K+, 其次是Mg²+,主要的阴离子是HPO₄²- 和蛋白质。 二、水、钠代谢失衡 (一)水、钠代谢失衡的分类 1. 高渗性缺水 失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，血清钠>150mmol/L。 2. 低渗性缺水 失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，血清钠<135mmol/L。 3. 等渗性缺水 水和钠呈比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，血清钠135～145mmol/L, 是外科缺水中最常见的类型。 (二)处理原则 1. 高渗性缺水 轻度缺水患者饮水即可，不能饮水或中度以上患者应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。为防止继发低渗 性缺水，高渗状态缓解后及时补充适量生理盐水。葡萄糖溶液与生理盐水比例一般为2:1。 2. 低渗性缺水 轻、中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖溶液。重度缺钠者，先输晶体溶液，后输胶体溶液，以补充血 容量，然后再输注高渗盐水。 3. 等渗性缺水 轻度缺水者饮含盐饮料，不能饮水或中度患者首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。机体有调节能力，并不需要输入全等渗液，可先盐后糖，两者交替。 (三)护理诊断 (1)体液不足：与水分摄入不足或丢失过多有关。 (2)焦虑：与担心体液失衡的预后有关。 (3)潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿、肺水肿。 (四)护理措施 1. 一般护理 2. 液体疗法护理 3. 病情观察 4. 心理护理 三、钾代谢失衡 (一)低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L, 即为低钾血症。 1. 护理评估 (1)病因 钾摄入不足：长期禁饮食而未补钾或补钾不足。 钾排出过多：肾外途径丢失(严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等);肾性途径排钾增多(长期使用排钾利尿剂、糖皮质激素等药物)。 体内转移：大量输入葡萄糖溶液；碱中毒。 (2)身体状况 肌无力：中枢神经系统功能抑制：心功能异常： （3）护理诊断 活动无耐力：与低钾血症致肌无力有关。 有便秘的危险：与平滑肌及肠蠕动变慢有关。 潜在并发症：心律失常。 （4）护理措施 一般护理；病情观察；治疗配合；心理护理；健康指导； 血清钾浓度高于5.5mmol/L,即为高钾血症。 1. 护理评估( 1 ) 病 因 钾摄入过多：钾排出减少；体内转移：(2)身体状况神经、肌肉功能异常：心功能异常：其他：腹胀、腹泻 2. 护理诊断(1)活动无耐力：与高钾血症致神志淡漠、肌肉软弱无力有关。 (2)潜在并发症：心律失常、心搏骤停等。 3.护理措施 一般护理；病情观察；治疗配合；心理护理；健康指导； 四 、酸碱代谢失衡 (一)代谢性酸中毒 1. 护理评估 (1)病因：酸性物质产生过多；H+排出过少；碱性物质丢失过多；其他：高血钾、输入酸性药物等。 (2)身体状况 呼吸代偿：心肌抑制、血管扩张：中枢抑制： (3)辅助检查 血气分析：血清电解质： 2. 护理诊断 (1)口腔黏膜受损：与代谢性酸中毒致呼吸深快有关。 (2)有受伤的危险：与代谢性酸中毒所致意识障碍有关。 (3)潜在并发症：意识障碍、高钾血症。 3. 护理措施 (1)一般护理：(2)病情观察：(3)治疗配合：(4)心理护理：(5)健康指导： (二)代谢性碱中毒 1. 护理评估 (1)病因：胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；低钾血症。 (2)身体状况：呼吸浅慢；组织缺氧；低钾血症、低钙血症。 (3)辅助检查：血pH 升 高 ，HCO₃ 升高，PaCO₂ 正常或升高，可伴有血清钾、氯降低。 2. 护理诊断 (1)有受伤的危险：与代谢性碱中毒意识丧失有关。 (2)潜在并发症：低钾血症。 3. 护理措施 (1)一般护理：(2)病情观察：(3)治疗配合：对症护理。 (三)呼吸性酸中毒 1. 病因 肺泡通气不足的疾病均可引起呼吸性酸中毒。 2. 身体状况 胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛。随酸中毒加重，可出现血压下降、谵妄，甚至昏迷等。 3. 辅助检查 血pH 降低，HCO₃ 可正常，PaCO₂ 升高， 4、护理要点 消除病因，改善呼吸道通气并给氧，必要时进行气管插管或气管切开辅助呼吸。 (四)呼吸性碱中毒 1. 病因 引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。 2. 身体状况 呼吸由深而快转为浅而短促。患者可有眩晕、手足和口周麻木、肌震颤、抽搐等。 3. 辅助检查 血pH 升高，HCO₃下降或正常，PaCO₂ 下降， 4. 护理要点 配合医生积极处理原发病。 [背诵环节] 1. 简述高渗性缺水的处理原则。 【答案】轻度病人饮水即可，不能饮水或中度以上病人应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。为防止继发低渗性缺水，高渗状态缓解后应及时不补给生理盐水。一般葡萄糖溶液与生理盐水用量比例约为2：1 2.简述低渗性缺水的处理原则。 【答案】轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。重度缺钠者，先输晶体溶液，如等渗盐水；后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等，以补充血容量。然后再滴注高渗盐水，如3%～5% 氯化钠溶液，以进一步恢复细胞外液渗透压。 3.简述等渗性缺水的处理原则。 【答案】轻度缺水病人饮含盐饮料，不能饮水或中度病人首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。机体有调节能力，并不要求输入全量等渗液，可先盐后糖，两者交替，一般生理盐水与葡萄糖溶液各半量（1∶1）即可。 [常考题] 1.出汗湿透1身内衣裤约丢失低渗液体（ ） A.400 ml B.600 ml C.800 ml D.1 000 ml 【答案】D 2. 患者补液的第一天，对已经损失量的补充应是（ ） A.先补充 1/2 B.一次补足 C.先补充1/3 D.先补充 2/3 【答案】A 3.外科临床中最常见的缺水类型是（ ） A．高渗性缺水 B．低渗性缺水 C．等渗性缺水 D．低钾血症 【答案】C 4.高渗性缺水最早出现的症状是（ ） A．口渴 B．尿少 C．幻觉 D．休克 【答案】A 5.低钾血症最早出现的症状是＿＿＿＿。 【答案】肌无力 6.静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过＿＿＿＿。 【答案】0.3% 7.血清钾浓度低于 ＿＿＿＿＿，即为低钾血症 【答案】3.5mmol/L 8.大量输入库存较久的血液会出现＿＿＿＿＿。 【答案】高钾血症 9.血清钾浓度高于 ＿＿＿＿＿，即为高钾血症 【答案】5.5mmol/L 10.高钾血症患者细胞外钾内移，细胞内氢离子外移会导致＿＿＿＿＿＿。 【答案】继发性酸中毒 [高考真题] 1.（单项选择题）患者血钾浓度为5.9mmol/L, 心率55次/分，并有心律不齐，应立即注射( )。 A. 生理盐水 B.5% 碳酸氢钠 C.10% 葡萄糖酸钙 D.10% 萄糖溶液 【答案】B 2.（单项选择题）下列选项中可引起低钾血症的是 A. 过量应用胰岛素 B. 酸中毒 C. 大量输入库存血 D. 肾衰竭少尿期 【答案】A 3.（单项选择题）下列措施对改善呼吸性碱中毒有效的是 A. 用纸筒罩住口鼻呼吸 B. 应用呼吸兴奋药 C. 解除呼吸道梗阻 D. 静脉滴注5%NaHCO₃ 【答案】A 4.(简答题)高血钾有导致患者心搏骤停的危险，在补钾过程中要密切监测。若采用静脉滴注的方 式补钾，应注意哪些事项? 【答案】(1)严禁将10%氯化钾溶液直接静脉推注，以免引起心搏骤停。 (2)浓度不过高：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L, 一般浓度为0.3%; (3)滴速不过快：速度不宜超过20mmol/h, 一般滴速<60滴/分。 (4)补钾不宜过早： 一般尿量超过40ml/h后才能补钾。 (5)总量不过多：每日补氯化钾不宜超过40～80mmol(3～6g)。 [解析]本题考查的是静脉补钾的注意事项。 [课堂练习] 1.低钾血症与高钾血症相同的症状是（ ） A.心电图 T 波低平 B.心动过速 C.心舒张期停博 D.乏力、软瘫 【答案】D 2.何某，男，40 岁。因双下肢严重挤压 伤入院。测得血清钾 6.5 mmol/L。该患者发生了（ ） A.低钾血症 B.高钾血症 C.代谢性碱中毒 D.呼吸性碱中毒 【答案】B 3.频繁呕吐的患者，为了预防出现钾代谢失调，护士指导患者每天多吃的食物是（ ） A.氯化钾 B.香蕉 C.牛奶 D.可乐 【答案】B 4.判断该患者是否发生钾平衡失调，主要依据下列哪个指标（ ） A.血清钾 2.5～3.5 mmol/L B.血清钾 3.5～5.5 mmol/L C.血清钾 5.5～6.5 mmol/L D.血清钾 6.5～7.5 mmol/L 【答案】B 5.简述高渗性缺水的处理原则。 【答案】轻度病人饮水即可，不能饮水或中度以上病人应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。为防止继发低渗性缺水，高渗状态缓解后应及时不补给生理盐水。一般葡萄糖溶液与生理盐水用量比例约为2：1 6.简述低渗性缺水的处理原则。 【答案】轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。重度缺钠者，先输晶体溶液，如等渗盐水；后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等，以补充血容量。然后再滴注高渗盐水，如3%～5% 氯化钠溶液，以进一步恢复细胞外液渗透压。 7.简述等渗性缺水的处理原则。 【答案】轻度缺水病人饮含盐饮料，不能饮水或中度病人首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。机体有调节能力，并不要求输入全量等渗液，可先盐后糖，两者交替，一般生理盐水与葡萄糖溶液各半量（1∶1）即可。 [课堂小结] 一、体液平衡与调节 (一)水的平衡 (二)电解质的平衡 二、水、钠代谢失衡 三、钾代谢失衡 四 、酸碱代谢失衡 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $