专题3 休克病人的护理（讲义）-山东省（春季高考）护理类《外科护理》考纲讲练测

编写说明：本专辑为山东省（春季高考）护理类《外科护理考纲讲练测》，严格依据山东省春季高考考试大纲（专业课）护理类考试范围及要求编写，精准对标考纲，兼顾考点覆盖与实战应用。每套讲练测提供讲义、课件、练习三大配套教学文件，贯穿九大核心环节：考点解读、思维导图、知识梳理、背诵环节、常考题、高考真题、课堂练习、课堂小结及课后测验，形成“讲-练-测-评”闭环式教学与复习逻辑，助力考生夯实基础、突破重难点。 山东省护理类 《外科护理考纲讲练测》 专题3 休克病人的护理 [考点解读] 掌握外科休克患者的护理评估、护理措施。 [思维导图] [知识梳理] 一、护理评估 1. 健康史 了解患者有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史，是否存在 严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。 2.身体状况 分期 程 度 神志 皮肤黏膜 脉搏 血压 尿量 估计失 血量 色泽 温度 血管 休克 代偿 期 清楚，精 开始苍 正 常 正常 100次/分 收缩压正常或 正常或 2 0 % 以 轻 度 神紧张， 躁动不安 白 或 发 冷 以下，尚 有力 稍高，舒张压 升高，脉压缩 小 稍少 下 休克 抑制 期 中 度 尚清楚， 表 情 淡 漠，反应 迟钝 苍白 发冷 表浅静脉 塌陷，毛细 血管充盈 迟缓 100～200 次/分，较 弱 收缩压下降为 7090mmHg,脉 压更小 减少 20% ~ 40% 重 度 意 识 模 糊，甚至 昏迷 显著苍 白，肢端 青紫 厥冷 毛细血管 充盈十分 迟缓，表浅 静脉塌陷 速 而 细 弱，或摸 不清 收 缩 压 在 70mmHg以下 或测不到 极少或 无尿 4 0 % 以 上 3. 辅助检查 (1)三大常规 血常规：红细胞计数、血红蛋白值下降提示失血；血细胞比容增高反应血浆丢失；白细胞计数和中 性粒细胞比值增高提示感染。 尿常规：尿比重增高提示血液浓缩或血容量不足。 大便常规：黑便或粪便隐血试验阳性提示消化道出血。 (2)动脉血气分析：动脉血氧分压正常值80～100mmHg; 动脉血二氧化碳分压正常值为36~ 40mmHg 。 若氧分压低于60mmHg, 吸入纯氧后仍无改善多提示急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。 二氧化 碳分压因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒而降低。 (3)凝血功能：当血小板计数<80×10⁹/L、血浆纤维蛋白原<1.5g/L 或呈进行性下降、凝血酶原时 间较正常延长3秒以上，提示DIC。 (4)中心静脉压：代表右心房或胸腔段腔静脉的压力变化。与血压结合起来作为调整输液速度及补 液量的指标。 (5)肺毛细血管楔压：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。降低反应血容量不足，升高反 映左心房压力增大。 (6)影像学检查。 二、护理措施 1. 急救护理 保持呼吸道通畅；补充血容量；处理原发病；其他：镇静止痛、保暖。 2. 一般护理 (1)体位：平卧位或抗休克体位。头和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°卧位。 (2)呼吸道管理：昏迷患者头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，常规吸氧，氧流量 为6～8L/min。 (3)维持正常体温：注意保暖，采用提升室温、加盖棉被的方式保暖，禁用热水袋、电热毯。感染 性休克患者出现高热要做好物理或化学的方法降温。 (4)预防损伤：对烦躁不安、神志不清者，加装床挡，防止坠床。 3. 病情观察 (1)意识和精神：是脑组织血液灌注和全身循环状态的反应。神志清醒，说明循环血量已经基本满 足；如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血、缺氧已经致脑功能障碍。 (2)生命体征：脉搏的变化先于血压。患者脉搏细速、呼吸急促、收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg, 表明休克存在；休克者血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸>30次/分或<8次/分表示病情危重。 多数休克患者体温偏低，感染性休克患者常有高热。若体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提 示病情危重。 (3)皮肤色泽和温度：休克患者皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑、四肢湿冷； 如果肢体皮肤干燥、红润。四肢转暖，说明末梢循环恢复。 (4)尿量：是观察休克变化简便有效的指标。若尿量<25ml/h, 表明血容量不足；血压正常但尿量 仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能；尿量>30ml/h时，提示血容量已基本补足，休克好转。 (5)中心静脉压 (CVP): 当 CVP<5cmH₂O时，表示血容量不足； CVP>15cmH₂O, 表示心功能 不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高； CVP>20cmH₂O,表示存在充血性心力衰竭。 (6)辅助动态监测。 4. 治疗配合 (1)扩容的护理：建立静脉通道，迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序，一般快速输入扩容作用迅速的晶体溶液，后输入扩容作用持久的胶体溶液，全血是补充血容量最佳胶体液。根据患者心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP 调整输液量和速度。 (2)应用血管活性药物的护理：使用血管活性药物要从低浓度、慢速度开始，遵医嘱控制输注速度；血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降；避免药液外渗引起局部组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予0.25%普鲁卡因局部封闭。 (3)配合处理原发病：针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发病，失血性休克需要手术止血者做好急诊手术前准备；感染性休克者遵医嘱使用抗生素。 (4)纠正代谢紊乱的护理：纠正酸碱平衡；遵医嘱补充碱性溶液；应用皮质类固醇类药物；改善细 胞代谢。 (5)维护重要脏器功能：保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。休克合并心衰、急性肺水肿者，可遵医嘱用药增强心肌收缩功能。对休克伴尿少的患者，遵医嘱在积极扩容基础上使用利尿剂， 预防肾衰竭。 (6)防治感染：各项护理要严格遵循无菌操作技术原则；有外伤或创面者，应及时换药，保持伤口 或创面清洁干燥；加强口腔和呼吸道管理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染； 病情允许时，协助患者翻身、按摩受压部位皮肤，预防压疮；遵医嘱合理使用有效抗生素；提供合理的 营养支持，增强机体抵抗力。 5. 心理护理 6. 健康指导 加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血；搬动患者时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤。发生感染或高热时应及时就医。 [背诵环节] 1.简述休克的定义。 【答案】休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 2.简述休克的病理生理。 【答案】（1）微循环收缩期又称为缺血缺氧期 （2）微循环扩张期又称为淤血缺氧期 （3）微循环衰竭期又称为弥散性血管内凝血期 3.简述休克的处理原则。 【答案】（1）尽快恢复有效循环血量 （2）积极处理原发疾病 （3）纠正微循环障碍 （4）保护重要器官功能，预防MODS（多器官功能障碍综合征）。 [常考题] 1.观察休克病情变化最简便有效的指标是（ ） A.生命体征 B.神志 C.中心静脉压 D.尿量 【答案】D 2.对休克病人的护理，下列说法不妥的是（ ） A.取平卧位 B.常规吸氧 C.保暖，给热水袋 D.观察每小时尿量 【答案】C 3.休克时中心静脉压和血压均低，最有效的措施是（ ） A.加快输液 B.应用血管收缩剂 C.纠正酸中毒D.应用强心剂 E.应用血管扩张剂 【答案】A 4.关于休克的护理措施，不正确的是（ ） A.中凹位 B.常规吸氧 C.用热水袋保暖 D.观察每小时尿量 【答案】C 6. 外科以 休克和 休克最为常见。 【答案】低血容量性、感染性 7.临床上常用＿＿＿＿＿＿来计算休克指数。 【答案】脉率/收缩压 [高考真题] 近三年未考察 [课堂练习] 1.各类休克共同的病理生理基础是( ) A.酸碱平衡失调 B.心搏出量不足 C.细胞代谢紊乱 D.有效循环血量减少 【答案】D 2.抗休克最基本的治疗措施是( ) A.应用缩血管药物 B.补充血容量 C.纠正酸中毒 D.使用抗菌药 【答案】B 3.以下不是休克早期临床表现的是( ) A.神志清楚 B.面色苍白 C.尿量减少 D.血压下降 【答案】D 4.休克病人，CVP 正常，BP低，当不能肯定是心功能不全或血容量不足时，正确处理是( ) A.减慢输液 B.暂停输液 C.强心治疗 D.补液试验 【答案】D 5.华某，男，42岁。因反复呕血、黑便导致休克。在补液治疗中，循环灌注改善与否的重要判断指标是( ) A.血压回升 B.皮肤红润 C.尿量增加 D.呼吸、脉搏减慢 【答案】C 6. 是治疗休克最基本也是最有效的措施。 【答案】扩容 7.休克患者补液首选的晶体溶液是＿＿＿＿＿＿。 【答案】平衡盐溶液 8.简述休克的处理原则。 【答案】（1）尽快恢复有效循环血量 （2）积极处理原发疾病 （3）纠正微循环障碍 （4）保护重要器官功能，预防MODS（多器官功能障碍综合征）。 [课堂小结] 一、护理评估 1. 健康史 2.身体状况 3. 辅助检查 二、护理措施 1. 急救护理 2. 一般护理 3. 病情观察 4. 治疗配合 5. 心理护理 6. 健康指导 学科网（北京）股份有限公司 学科网（北京）股份有限公司 $