第八章 第二节 社会保险法律制度（1.社会保险概述、基本养老保险、基本医疗保险）（课件）-《经济法基础》（经济科学出版社）上好课

第八章 劳动合同与社会保险法律制度 第二节 社会保险法律制度 （1.社会保险概述、基本养老保险、基本医疗保险） 《经济法基础》（经济科学出版社） 上好课 1 教学目标 掌握社会保险概述：五险种类、参保原则、征缴管理。 1 掌握基本养老保险：参保范围、缴费、领取条件、最低缴费年限。 2 掌握基本医疗保险：参保范围、缴费、支付范围、不支付项目。 3 能准确判断参保对象、缴费义务、待遇享受条件。 4 情景导入 3 一、社会保险概述 社会保险，是指国家依法建立的，由国家、用人单位和个人共同筹集资金、建立基金，使个人在年老(退休)、患病、工伤(因工伤残或者患职业病)、失业、生育等情况下获得物质帮助和补偿的一种社会保障制度。 这种保障是依靠国家立法强制实行的社会化保险。 注意：《劳动法》规定，国家发展社会保险，建立社会保险制度，设立社会保险基金。 4 一、社会保险概述 2010年10月28日第十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过 2018年12月29日第十三届全国人大常委会第七次会议修正的《中华人民共和国社会保险法》 2023年7月21日国务院令第765号发布的《社会保险经办条例》 1999年1月22日国务院令第258号发布的《失业保险条例》 2003年4月27日国务院令第375号发布 2010年修订的《工伤保险条例》 2011年6月29日人力资源社会保障部令第13号发布的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》 5 一、社会保险概述 2019年3月6日，国务院办公厅印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》,全面推进两项保险合并实施。 6 我国的社会保险项目 基本养老保险 基本医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 二、基本养老保险 基本养老保险制度，是指缴费达到法定期限并且个人达到法定退休年龄后，国家和社会提供物质帮助以保证因年老而退出劳动领域者稳定、可靠的生活来源的社会保险制度。 7 基本养老保险是社会保险体系中最重要的一项制度。 基本养老保险是社会保险体系中施最广泛的一项制度。 二、基本养老保险 (二)基本养老保险的覆盖范围 1. 基本养老保险制度的组成。 根据《社会保险法》的规定，基本养老保险制度由三个部分组成： 职工基本养老保险制度 01 新型农村社会养老保险制度(以下简称新农保) 02 城镇居民社会养老保险制度(以下简称城居保) 03 8 二、基本养老保险 (二)基本养老保险的覆盖范围 1. 基本养老保险制度的组成。 2014 年国务院发文，新农保与城居保合并，全国统一建立城乡居民基本养老保险。 参保条件 年龄：年满 16 周岁（不含在校学生） 01 参保地：户籍所在地 04 身份：非机关事业单位人员 02 范围：未参加职工基本养老保险 03 9 二、基本养老保险 (二)基本养老保险的覆盖范围 2. 职工基本养老保险。 分类 核心内容 职工基本养老保险征缴范围 国有企业、城镇集体企业、外资企业、城镇私营企业、其他城镇企业； 企业化管理的事业单位及其职工。（养老保险核心主体） 缴费方式 1.在职职工：单位+个人共同缴纳； 2.灵活就业人员：个体工商户、非全日制从业者等，个人全额缴纳。 特殊群体 1.公务员及参公人员：养老保险制度由国务院另行规定； 2.2015年改革：机关事业单位编制内人员，实行社会统筹+个人账户模式。 制度改革 2015年新规，改革机关事业单位养老，建立社会化、多渠道、多层次养老体系。 10 二、基本养老保险 (三)基本养老保险基金的组成和来源 基金构成 养老金构成 由单位缴费、个人缴费、政府补贴共同组成； 实行社会统筹+个人账户相结合模式。 基本养老金=统筹养老金+个人账户养老金。 11 二、基本养老保险 (三)基本养老保险基金的组成和来源 缴费分配 规则 灵活就业人员缴费：分别划入统筹基金与个人账户。 用人单位缴费：计入统筹基金； 在职职工缴费：计入个人账户； 统筹基金作用：统一收支、平衡养老资金；基金不足时，政府补贴兜底。 12 二、基本养老保险 (三)基本养老保险基金的组成和来源 计息利率不低于银行定期存款利率，免征利息税； 不得提前支取； 参保人死亡，个人账户余额可全额继承。 01 02 03 个人账户规定 13 二、基本养老保险 (三)基本养老保险基金的组成和来源 养老保险关系随人转移； 缴费年限累计计算； 达到退休年龄，养老金分段计算、统一发放。 异地就业 规定 14 二、基本养老保险 (四)职工基本养老保险费的缴纳 项目 具体规定 单位缴费比例 自2019年5月1日起，城镇职工基本养老保险单位缴费比例统一降至16%； 原低于16%的地区实施过渡方案。 职工个人缴费比例 按本人缴费工资的8%缴纳，全额计入个人账户。 缴费工资基数 1. 一般：职工上一年度月平均工资； 2. 不含：社保费、劳保费用、福利费、离职补偿等； 3. 新入职人员：首年以起薪当月工资为基数，次年起按上年月均工资计算。 缴费基数上下限 1. 下限：当地职工月平均工资60%； 2. 上限：当地职工月平均工资300%； 3. 基数依据：全口径城镇单位就业人员平均工资核定。 个人账户月存储额 计算公式：月缴费工资 × 8% 个税优惠 个人养老保险缴费部分，免征个人所得税，可税前扣除。 灵活就业人员缴费 1. 缴费比例：20%； 2. 基数范围：当地平均工资60%～300%自主选择； 3. 资金分配：20% 中8% 计入个人账户。 15 互动环节 【例8-16】甲公司职工王某2020年度从公司取得的总收入 为110000元，其中工资、奖金共计102000元，甲公司支付给王某的福利费为8000元。 已知2020年度当地职工月平均工资为2500元。计算王某个人2021年度每月应缴纳的基本养老保险费。 【解析】王某2020年度的月平均工资为(110000-8000)÷12= 8500(元) 高于当地职工月平均工资的300%[即2500×3=7500(元)] 应按照当地职工月平均工资的300%作为王某缴纳基本养老保险费的缴费工资基数 因此王某个人2021年度每月应缴纳的基本养老保险费金额为7500×8%= 600(元)。 16 二、基本养老保险 (五)职工基本养老保险享受条件与待遇 1. 职工基本养老保险享受条件。 法定退休 年龄 因病或非工伤致残、完全丧失劳动能力：男50周岁，女45周岁。 常规退休：男60周岁；女工人50周岁；女干部55 周岁。 特殊工种（井下、高温、高空、重体力、有害工种）：男55周岁，女45周岁。 17 二、基本养老保险 (五)职工基本养老保险享受条件与待遇 1. 职工基本养老保险享受条件。 延迟退休新规（2025年1月1日施行） 男职工、55岁女职工：每4个月延迟1个月，逐步延至63岁、58岁。 1 50岁女职工：每2个月延迟1个月，逐步延至55岁。 2 缴费年限要求：达到法定退休年龄，累计缴费满15年，可按月领取基本养老金。 18 二、基本养老保险 (五)职工基本养老保险享受条件与待遇 2. 职工基本养老保险待遇。 19 (1)职工基本养老金。 (2)丧葬补助金和遗属抚恤金。 (3)病残津贴。 互动环节 【单选题】我国城镇职工基本养老保险制度中，养老保险费用的缴纳主体是（ ）。 A. 仅用人单位 B. 仅劳动者个人 C. 用人单位和劳动者共同缴纳 D. 全部由财政负担 【答案】C 【解析】城镇职工基本养老保险由用人单位与劳动者共同缴纳费用；单位缴纳部分计入统筹账户，个人缴纳部分计入个人账户。 20 互动环节 【单选题】参加职工基本养老保险的个人，达到法定退休年龄且累计缴费满多少年，可按月领取基本养老金（ ）。 A. 10 年 B. 15 年 C. 20 年 D. 25 年 【答案】B 【解析】领取基本养老金的核心条件：达到法定退休年龄 + 基本养老保险累计缴费满 15年。 21 互动环节 【单选题】下列关于职工基本养老保险个人账户的表述，正确的是（ ）。 A. 个人账户资金全部由单位缴纳 B. 个人账户不得计息 C. 个人账户资金归个人所有 D. 退休后个人账户余额不得继承 【答案】C 【解析】养老保险个人账户由个人缴费构成，资金归个人所有，按规定计息；参保人死亡，个人账户余额可依法继承。 22 三、基本医疗保险 基本医疗保险制度，是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，参保人因患病或意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度。 基本医疗保险的覆盖范围 职工基本医疗保险。 1 城乡居民基本医疗保险。 2 23 三、基本医疗保险 险种 参保主体 缴费方式 制度背景与覆盖范围 职工基本医疗保险 1. 各类企业、机关、事业单位、民办非企业、社会团体及职工； 2. 灵活就业人员 。 1. 在职人员：单位 + 个人共同缴纳； 2. 灵活就业人员：个人全额缴纳。 覆盖城镇各类就业群体，为在职从业人员核心医保。 城乡居民基本医疗保险 未参加职工医保的全体城乡居民。 个人缴费 + 政府补贴。 1. 2016 年发文整合城镇居民医保、新农合； 2. 2019 年底全国统一并轨运行； 3. 统一政策、统一待遇。 24 三、基本医疗保险 (三)全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施 01 政策依据2019年3月6日国务院文件，推行生育保险与职工基本医疗保险合并实施。 实行统一参保登记，参加职工医保的在职人员，自动纳入生育保险。 生育保险基金并入职工医保基金，统一管理与征缴；用人单位合并两项费率统一计费，个人不缴纳生育保险费。 统一医疗定点机构、业务经办及信息管理体系。 两项保险合并后，职工生育保险待遇保持不变。 02 03 04 05 25 三、基本医疗保险 (四)职工基本医疗保险费的缴纳 基本医疗保险与基本养老保险一样采用“统账结合”模式： 26 设立社会统筹基金和个人账户基金 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成 三、基本医疗保险 (四)职工基本医疗保险费的缴纳 1.单位缴费 由统筹地区统一确定适合当地经济发展水平的基本医疗保险单位缴费率，一般为职工工资总额的6%左右。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分， 一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户。 27 三、基本医疗保险 (四)职工基本医疗保险费的缴纳 2. 基本医疗保险个人账户的资金来源。 个人缴费部分，由统筹地区统一确定适合当地职工负担水平的基本医疗保险个人缴费率， 一般为本人工资收入的2%。 用人单位缴费的划入部分，由统筹地区根据个人医疗账户的支付范围和职工年龄 等因素确定用人单位所缴医疗保险费划入个人医疗账户的具体比例， 一般为30%左右。 01 02 28 三、基本医疗保险 (四)职工基本医疗保险费的缴纳 医保关系转移接续个人跨地区就业，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算。 退休人员医保缴费规则 医保最低缴费年限无全国统一标准，由各地自行规定。 累计缴费达法定年限：退休后免缴医保，正常享受医保待遇； 未达规定年限：可补缴至规定年限； 29 三、基本医疗保险 (五)职工基本医疗费用的结算 项目 详细内容 医保报销前提 1. 需在定点医疗机构、定点药店就医购药； 2. 医疗费用符合医保目录：药品、诊疗项目、医疗服务设施标准； 3. 急诊、抢救费用亦可报销。 费用结算方式 医保基金支付部分，由社保机构与医院、药店直接结算；各地结算方式不统一。 统筹基金支付范围 仅限：起付线以上～封顶线以下合规医疗费用。 关键额度标准 1. 起付线：约为当地职工年平均工资10%； 2. 封顶线：约为当地职工年平均工资6 倍； 3. 统筹基金报销比例：约90%。 费用分担规则 1. 起付线以下：个人账户支付或个人自付； 2. 起付线～封顶线：统筹基金报销 90%，个人承担约 10%； 3. 封顶线以上：依托补充医保、商业保险解决。 30 三、基本医疗保险 (六)基本医疗保险基金不支付的医疗费用 下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围： 31 1. 应当从工伤保险基金中支付的； 2. 应当由第三人负担的； 3. 应当由公共卫生负担的； 4. 在境外就医的。 互动环节 【例8-18】某企业职工吴某在定点医院做外科手术，共发 生医疗费用18万元，其中在规定医疗目录内的费用为15万元，目录以外费用为3万元。已知：当地职工平均工资为2000元/月，起付标准为当地职工年平均工资的10%,最高支付限额为当 地职工年平均工资的6倍，报销比例为90%。分析计算哪些费用 可以从统筹账户中报销，哪些费用需由吴某自付。 【解析】医疗报销起付标准(起付线)为2000×12×10%=2400(元); 最高支付限额(封顶线)为2000×12×6=144000(元); 32 三、基本医疗保险 (七)医疗期 1. 医疗期的期限。 实际工作年限 本单位工作年限 医疗期 不足 10 年 不足 5 年 3 个月 不足 10 年 5 年及以上 6 个月 10 年及以上 不足 5 年 6 个月 10 年及以上 5～10 年（不含） 9 个月 10 年及以上 10～15 年（不含） 12 个月 10 年及以上 15～20 年（不含） 18 个月 10 年及以上 20 年及以上 24 个月 33 三、基本医疗保险 (七)医疗期 2. 医疗期的计算方法。 医疗期的计算从病休第一天开始，累计计算。 医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算； 6个月的按12个月内累计病休时间计算； 9个月的按15个月内累计病休时间计算； 12个月的按18个月内累计病休时间计算；18个月的按24个月内累计病休时间计算； 24个月的按30个月内累计病休时间计算。 病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。 34 三、基本医疗保险 (七)医疗期 3. 医疗期内的待遇。 分类 具体规定 医疗期薪资待遇 1. 病假工资、疾病救济费、医疗待遇按规定执行；2. 病假工资可低于最低工资标准，但不得低于最低工资的 80%。 医疗期用工限制 医疗期内，原则上不得解除、终止劳动合同。 医疗期可解除合同例外 劳动者存在以下情形，单位可解除合同：①试用期不符合录用条件；②严重违反规章制度；③严重失职、营私舞弊，造成重大损害；④兼职造成严重影响且拒不改正；⑤欺诈、胁迫导致劳动合同无效；⑥被依法追究刑事责任。 合同到期特殊规定 医疗期内劳动合同到期，合同自动顺延至医疗期满，待遇不变。 医疗期满后续处理 医疗期满未痊愈，或不能胜任原工作及新岗位；单位解除劳动合同的，需依法支付经济补偿。 35 互动环节 【单选题】职工基本医疗保险中，个人缴纳的基本医疗保险费，主要计入（ ）。 A. 统筹基金 B. 个人账户 C. 社保专项基金 D. 财政专户 【答案】B 【解析】职工医保中，个人缴费部分全额计入个人账户；单位缴纳部分按规定比例划入统筹基金，用于医疗统筹报销。 36 互动环节 【单选题】下列各项中，不属于职工基本医疗保险统筹基金支付范围的是（ ）。 A. 符合规定的住院医疗费用 B. 门诊大病医疗费用 C. 美容、整形等非必要医疗支出 D. 规定范围内的医疗费用 【答案】C 【解析】医保统筹基金仅支付合规医疗费用；美容、整形、保健类等非医疗必要支出，不属于医保报销范围。 37 互动环节 【单选题】关于基本医疗保险医疗费用报销的表述，正确的是（ ）。 A. 统筹基金报销无起付线、无封顶线 B. 统筹基金设有起付标准和最高支付限额 C. 个人账户资金不可用于就医购药 D. 所有医疗费用均可全额报销 【答案】B 【解析】基本医疗保险统筹基金设有起付线和最高支付限额；个人账户可用于门诊、购药；非合规费用不予报销，无全额报销规定。 38 知识扩展 39 课堂巩固 一、单选题 1.基本养老保险的最低缴费年限为（ ）。 A.5 年 B.10 年 C.15 年 D.20 年 【答案】C 【解析】领取养老保险金需累计缴费满 15 年。 40 课堂巩固 一、单选题 2.下列费用中，属于基本医疗保险基金支付范围的是（ ）。 A. 整容手术费 B. 普通疾病门诊治疗费 C. 境外就医费用 D. 工伤医疗费 【答案】B 【解析】ACD 均不属于医保支付范围。 41 课堂巩固 一、单选题 3.职工基本养老保险个人缴费比例是（ ）。 A.4% B.8% C.12% D.16% 【答案】B 【解析】个人缴纳8%，单位缴纳 16%。 42 课堂巩固 二、多选题​ 1.我国社会保险的组成项目包括（ ）。 A. 基本养老保险 B. 基本医疗保险 C. 工伤保险 D. 失业保险 【答案】ABCD 【解析】五险包括：养老、医疗、工伤、失业、生育。 43 课堂巩固 二、多选题​ 2.领取基本养老金的条件包括（ ）。 A. 达到法定退休年龄 B. 累计缴费满 15 年 C. 已办理退休手续 D. 完全丧失劳动能力 【答案】ABC 【解析】领取养老金需达到退休年龄、缴费满 15 年、办理退休。 44 课堂巩固 二、多选题​ 3.下列各项中，不纳入基本医疗保险支付范围的有（ ）。 A. 应当由第三人负担的医疗费 B. 境外就医费用 C. 工伤医疗费用 D. 普通感冒治疗费 【答案】ABC 【解析】D 属于医保支付范围。 45 课堂巩固 三、判断题​ 1.灵活就业人员不能参加基本养老保险。（ ） 【答案】× 【解析】灵活就业人员可以个人身份参加职工基本养老保险。 46 课堂巩固 三、判断题​ 2.基本医疗保险不支付境外就医的医疗费用。（ ） 【答案】√ 【解析】境外就医费用不纳入医保报销。 47 课堂巩固 三、判断题​ 3.职工基本养老保险由用人单位和职工共同缴纳。（ ） 【答案】√ 【解析】单位 16%、个人 8%，共同缴纳。 48 课堂小结   类别 要点 社会保险概述 1. 五险：养老、医疗、失业、工伤、生育； 2. 2019 年生育 + 医保合并，个人免缴生育险； 3. 强制参保，单位承担主要责任。 基本养老保险 1. 分类：职工、城乡居民、灵活就业； 2. 单位费率 16%，个人 8% 入个人账户； 3. 统筹 + 个人账户，账户余额可继承； 4. 领取条件：法定退休 + 累计缴费满 15 年； 5. 跨地区就业，关系转移，年限累计。 基本医疗保险 1. 分类：职工、城乡居民（新农合 + 城居保合并）； 2. 定点就医购药，合规费用报销； 3. 统筹基金：起付线～封顶线之间报销； 4. 缴满规定年限，退休免缴医保； 5. 医疗期：禁解约，病假工资≥最低工资 80%； 6. 异地就业，医保关系转移，年限累计。 49 课后作业 背诵五险种类、养老保险 15 年年限、医保不支付项目。 完成教材本节课后习题。 简答题：简述领取基本养老金的条件。 案例题：某职工累计缴纳养老保险 12 年，达到退休年龄，能否领取养老金？说明理由。 课后作业 50 51 $