《基础护理》体温的评估与护理（课件）- 山东省护理类专业技能考试

体温的评估与护理 1 一名实习护士由于工作忙碌，给三名患者使用同一个体温计，并且中途没有将体温表的水银甩至35摄氏度以下，结果测得三人体温都是39.5摄氏度，引导学生讨论，这名护士在操作中违背了哪些原则，提倡学生具备严谨慎独意识，并养成严谨细微、实事求是的工作作风。 严谨、慎独、细微 实事求是 课程导入 2 体温的评估与护理 一、正常体温及生理变化 二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量 案例： 李某，男，67岁，高血压病史10年，因受凉后咳嗽咳痰、发热3天入院，告诉护士：他感觉头痛、发热、口干、皮肤潮红且灼热，难受，如果你是入院接诊护士，首先为患者采取什么护理措施？ 8－5 体温的概念 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 8－6 一、正常体温及生理变化 体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节 体温的生理变化 8－7 （一）产热与散热 产热过程 化学方式产热 成年人以战栗产热为主 非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节 8－8 （一）产热与散热 散热过程 物理方式散热 散热器官： 皮肤：主要散热器官，总散热量70% 呼吸： 29% 排泄（尿、粪）：1% 8－9 （一）产热与散热 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式 8－10 （二）体温调节 自主性体温调节 温度感受器 外周温度感受器：热感受器、冷感受器 中枢温度感受器：热敏神经元、冷敏神经元 体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位 8－11 （二）体温调节 行为调节 是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的 以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 8－12 成人正常体温 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0℃ 36.3～37.2℃ (97.3～99.0℉) 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ (97.7～99.0℉) 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ (96.8～98.6℉) 换算公式： ℉＝℃×9/5＋32 ℃＝(℉－32)×5/9 8－13 （三）体温的生理变化 昼夜 周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化 8－14 性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其他 （三）体温的生理变化 8－15 二、体温过高的评估及护理 体温过高(hyperthermia) 机体体温升高超过正常范围 病理性体温过高 发热 机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 原因 感染性和非感染性 8－16 二、体温过高的评估及护理 低热 37.3～38.0℃ （99.1～100.4℉） 中等热 38.1～39.0℃ （100.6～102.2℉） 高热 39.1～41.0℃ （102.4～105.8℉） 超高热 41.0℃以上 （105.8℉以上） 食物氧化 传导 对流 蒸发 辐射 产热 散热 散热中枢 产热中枢 下丘脑 （二）发热过程 8－18 1、体温上升期 特点：产热 > 散热 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等 8－19 特点： 产热和散热在较高水平趋于平衡 表现： 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力 2、高热持续期 8－20 特点：散热 > 产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿 方式 骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退：数天内降至正常 3、退热期 8－21 （三）热型 稽留热（constant fever）：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃ 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒 弛张热 (remittent fever)：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病 图8-1常见热型 8－22 （三）热型 间歇热 (intermittent fever) ：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾 不规则热(irregular fever) ：发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热 图8-1常见热型 常见热型 8－23 8－24 降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温 加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重 补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml （四）护理措施 8－25 促进患者舒适 高热者绝对卧床休息；低热者适当休息 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通 （四）护理措施 8－26 心理护理 体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰 高热持续期：解除身心不适，满足合理要求 退热期：清洁卫生，补充营养 （四）护理措施 8－27 体温过低(hypothermia) 体温低于正常范围 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 二、体温过低的评估与护理 8－28 轻度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F） 中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F） 重度：＜30.0℃（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F） （一）临床分级 8－29 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷 （二）临床表现 8－30 环境温度 22～24℃ 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极指导 （三）护理措施 8－31 三、 体温的测量体温测量体温的的测量 体温计的种类与构造 体温计的消毒与检查 体温测量的方法 8－32 （一）体温计的种类与构造 ）体温计的种类与构造 水银体温计(mercury thermometer) 口表、肛表、腋表 摄氏体温计和华氏体温计 8－33 （一）体温计的种类与构造温计的种类与构造 电子体温计(electronic thermometer) 采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示 医院用电子体温计 个人用电子体温计 8－34 （一）体温计的种类与构造的种类与构造 可弃式体温计 (disposable thermometer) 单次使用 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度 8－35 （一）体温计的种类与构造 其他 前额体温计 报警体温计 远红外线测温仪 8－36 目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法： 水银体温计消毒法 电子体温计消毒法 （二）体温计的消毒 8－37 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视 不能使用：误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降 （三）体温计的检查 8－38 （四）体温测量的方法 【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据 8－39 （四）体温测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备 8－40 （四）体温测量的方法 【步骤】 口温 腋温 肛温 部位 舌下热窝 腋窝正中 直肠 方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 润滑肛表插入肛门3～4cm 时间 3分钟 10分钟 3分钟 （四）体温测量的方法 14－41 41 8－42 （四）体温测量的方法 【注意事项】 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外 腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 8－43 （四）体温测量的方法 【注意事项】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 8－44 （四）体温测量的方法 【健康教育】 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力 $