第14章 第9节 抗感染药的合理应用（课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第十四章抗微生物药 第9节抗感染药的合理应用 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 同步精品课程——中职专业课 CONTENTS 目录 02 抗感染药物的联合应用 01 选用抗感染药物的基本原则 03 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用 课堂引入：生活案例 案例：小明的感冒经历 小明感冒发烧，自行服用家中剩余的头孢类抗生素，症状未缓解反而出现皮疹。就医后医生指出：普通感冒多为病毒感染，无需使用抗菌药物；且小明未做皮试存在过敏风险。 此案例说明：抗感染药滥用可能延误病情、引发不良反应，强调合理用药的重要性。 选用抗感染药物的基本原则 01 抗感染药的合理应用 感染的定义 感染是病原体侵入人体引发的局部组织和全身性炎症反应。 抗感染药的合理应用 抗感染药广泛使用可控制疾病，但有不良反应，如过敏反应、毒性反应、二重感染及细菌耐药性的形成等，甚至造成患者的残疾或死亡。需加强防治研究以合理安全使用。 选 用 抗 感 染 药 物 的 基 本 原 则：严格根据适应证选药 抗感染药物的合理使用 抗感染药物有不同抗菌谱与适应证，选药参考临床诊断、细菌学诊断和体外药敏试验，病毒感染不可盲目使用抗菌药物。 发热原因不明慎用抗菌药 发热原因未明勿轻易用抗菌药，可能掩盖病情延误诊断，感染非发热唯一原因。 选 用 抗 感 染 药 物 的 基 本 原 则：严格根据适应证选药 危重患者的经验治疗 危重患者未明确病原体和药敏结果前可经验治疗，治疗前须留取标本送检细菌培养以明确病原体及药敏。 选 用 抗 感 染 药 物 的 基 本 原 则 按药动学选药 选药考虑药动学特点，药物组织浓度影响疗效。 胆道感染选胆汁浓度高或肝肠循环率高的抗菌药 中枢神经感染及脑膜炎选易透过血脑屏障的抗菌药。 选 用 抗 感 染 药 物 的 基 本 原 则：根据患者全身情况选药 药物使用与生理状态 肝肾功能状态影响药物转化排泄，不全者需减量或禁用对应经肝/肾代谢排泄药物，如红霉素、四环素、利福平、氨基糖苷类、磺胺类药； 白细胞偏低者不宜用氯霉素； 过敏史者慎用或禁用易过敏抗感染药，如 青霉素。 选 用 抗 感 染 药 物 的 基 本 原 则：根据患者全身情况选药 妊娠期用药 严格控制致畸药物，如四环素抑制胎儿骨骼发育，氯霉素引新生儿灰婴综合征。 哺乳期用药 慎用或禁用影响乳儿药物，如氨基糖苷类、四环素、红霉素、氯霉素等通过乳汁影响婴儿。 抗感染药物应用 剂量适当，疗程足够，避免细菌耐药性和不良反应，确保治疗效果。 抗感染药物的联合应用 02 抗感染药物的联合应用 联合用药的目的 扩大抗菌谱，发挥协同抗菌作用，延缓或减少耐药性产生，提高疗效，减少不良反应。 联合用药原则 抗感染药物联合使用须符合目的，有明确指征，一般限两药联用，极必要时三药联用，至少一种对致病菌有明显抗菌活性，其余无明显耐药性。 抗感染药物的联合应用 联合用药的指征 (1)病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需要长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染。(5)减少药物的毒性反应，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合应用治疗深部真菌感染，使毒性较大的两性霉素B 用量减少，毒性反应降低。 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药分类 抗感染药按作用机制分四类： 繁殖期杀菌药（如β-内酰胺类） 静止期杀菌药（如氨基糖苷类等） 快效抑菌药（如大环内酯类等） 慢效抑菌药（如磺胺类） 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药联合应用可出现协同、相加、无关和拮抗四种后果 第一类与第二类合用可获得协同作用 抗感染药联合应用效果 青霉素与链霉素或庆大霉素配伍治疗肠球菌心内膜炎，是因为属第一类抗菌药的青霉素破 坏细胞壁而使第二类抗菌药链霉素、庆大霉素易进入细菌细胞内的缘故 头孢类与链霉素素联用 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药联合应用可出现协同、相加、无关和拮抗四种后果 第一类和第四类合用可出现无关或相加作用 抗感染药联合应用效果 青霉素与磺胺类药合用治疗流行性脑膜炎可提高疗效 青霉素与磺胺素联用 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药联合应用可出现协同、相加、无关和拮抗四种后果 第二类与第三类合用 可产生相加和协同作用 抗感染药联合应用效果 第三类和第四类合用可出现相加作用 抗感染药联合应用效果 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药联合应用可出现协同、相加、无关和拮抗四种后果 第一类与第三类合用传统认为出现拮抗作用 抗感染药联合应用效果 因为第三类抗菌药迅速抑制蛋白质合成而使细菌处于静止状态，造成第一类抗菌药的抗菌活性减弱，如青霉素与四环素 原因 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 抗感染药联合应用可出现协同、相加、无关和拮抗四种后果 2005年的社区获得性肺炎 (CAP) 抗生素应用指南建议头孢 类与阿奇霉素联用 特殊联合 一是为了扩大抗菌谱，大环内酯类抗菌药物针对不典型病原体 (包括支原体、衣原体、军团菌等); 二是细菌生物膜在铜绿假单胞菌感染中广泛存在，是导致头孢类抗菌治疗失败的重要原因之一 。 原因 抗感染药物的联合应用：联合用药的效果 相同机制药物合用 作用机制相同的抗菌药合用，可能因竞争靶位出现拮抗，效果未必强于单用，且会增加毒性反应。 如：四环素作用于核糖体50s亚基，大环内酯类、林可霉素类、氯霉素作用于30s亚基。因机制类似均不联合用药 机制口诀：30而立四环素、红氯林中50载 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用 03 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：肾功能减退患者抗菌用药 肾功能减退抗菌药物选择 大环内酯类、利福平等可按原量或略减； 青霉素类、头孢类需减量； 避免使用氨基糖苷类，必要时调整方案； 四环素、土霉素等不宜选用。 具体药物调整原则 根据药物肾排泄特性及肾毒性，分为可应用、需减量和避免使用三类，确保合理用药。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用： 肾功能减退患者抗菌用药 肾功能减退用药原则 调整剂量或间期，依据血药浓度或肌酐清除率，维持治疗效果，减少肾负担。 肾毒性药物使用 避免使用肾毒性药物，必要时监测血药浓度，调整剂量，严格监控肾功能，确保安全。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：肝功能减退患者抗菌药物应用 肝功能减退药物代谢影响 肝功能减退时需考虑药物体内过程受影响程度及毒性反应可能性，抗菌药物应用有四种情况。 1. 主要由肝脏清除的药物 ，肝功能减退时清除明显减少 ，但并无明显毒性反应发生 ， 肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能 。 红霉素等大环内酯类(不包括酯化物 ) 、林可霉素 、克林霉素属此类 。 2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：肝功能减退患者抗菌药物应用 肝功能减退药物代谢影响 肝功能减退时需考虑药物体内过程受影响程度及毒性反应可能性，抗菌药物应用有四种情况。 3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：老年患者抗菌药物的应用 肾功能与药物排泄 老年人肾功能生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物易积蓄致不良反应，应按轻度肾功能减退减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。 选择低毒性的抗菌药物 老年患者宜选低毒杀菌抗菌药，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类；避免用氨基糖苷类等毒性大药物，确需用时需监测血药浓度调整剂量。 老年人用药注意事项 老年人因组织器官生理性退行性变化、免疫功能减退，罹患感染应用抗菌药物时须注意相关事项。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用： 新生儿患者抗菌药物的应用 避免毒性大药物，如氨基糖苷类、万古霉素及氯霉素，需个体化给药，监测血药浓度，确保治疗安全有效。 新生儿抗菌药物使用 肝肾未发育成熟，影响药物代谢和清除，选择抗菌药物时需特别注意，避免肝肾负担，确保药物安全。 新生儿肝肾功能 27 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：新生儿患者抗菌药物的应用 避免或禁用的抗菌药物 新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，四环素类、喹诺酮类禁用，磺胺类药和呋喃类药避免应用。 新生儿肾功能与抗菌药物 新生儿肾功能不完善，经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量，以防蓄积致严重中枢神经系统毒性反应。 按日龄调整给药方案 新生儿体重和器官随日龄成熟，抗菌药物药动学因日龄增长变化，使用时应按日龄调整给药方案。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：小儿患者抗菌药物的应用 小儿慎用氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素有耳、肾毒性，小儿应避免应用。 有指征且无替代时可选用，需严密观察不良反应，条件允许时监测血药浓度并个体化给药。 小儿慎用万古霉素类 万古霉素类有肾、耳毒性，小儿仅明确指征时选用，治疗中严密观察不良反应，监测血药浓度，个体化给药。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：小儿患者抗菌药物的应用 小儿禁用四环素类 四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 未成年人慎用喹诺酮类 喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用： 妊娠期哺乳期患者抗菌药物应用 妊娠期抗菌药物应用原则 避免使用对胎儿有致畸或毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类；对母体和胎儿均有毒性的药物，如氨基糖苷类、万古霉素，需在血药浓度监测下谨慎使用。 妊娠期安全抗菌药物 低毒性药物，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素，对母体和胎儿影响小，无致畸作用，可作为妊娠期感染治疗的首选。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用： 妊娠期哺乳期患者抗菌药物应用 妊娠期药物分类 根据FDA分类，A类药物妊娠期可安全使用，B类有明确指征时慎用，C类需充分权衡利弊，D类避免应用但必要时严密观察下慎用，X类禁用。 妊娠期血药浓度监测 使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时，妊娠期患者必须进行血药浓度监测，以调整给药方案。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用：妊娠期哺乳期患者抗菌药物应用 妊娠期抗菌药物分类 FDA分类A级抗菌药 研究证实青霉素类、头孢菌素类等在孕妇中使用无危险性。 FDA分类B级抗菌药 动物研究无危险或资料不足，包括红霉素、两性霉素B等，人类研究无危险性。 FDA分类C级抗菌药 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，如亚胺培南/西司他丁、氟康唑等，患者受益可能大于危险性。 FDA分类D级抗菌药 已证实对人类有危险性，如磺胺药/甲氧苄啶、伊曲康唑等，但仍可能受益多。 X级抗菌药 对人类致畸，危险性大于受益，包括氯霉素、利福平、万古霉素等。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用： 妊娠期哺乳期患者抗菌药物应用 哺乳期抗菌药物选择 避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药，这些药物可能通过乳汁影响婴儿，导致听力减退、骨髓抑制、胆红素脑病等风险。 哺乳期用药与哺乳 哺乳期患者使用抗菌药物时应暂停哺乳，以减少药物对婴儿的潜在影响，即使药物在乳汁中含量低，仍可能引起不良反应。 抗感染药物的用法与疗程 抗感染药给药方法 抗感染药给药方法：轻度感染口服，中度感染肌内注射，严重感染静脉给药，病情缓解后改口服；急性感染用药48～72h病情未改善需调整方案。 抗感染药疗程长短 抗感染药疗程视感染种类、程度及患者体质而定，过早停药易复发或转为慢性，过长则浪费和有毒性反应。 随堂练习 1：以下哪种情况不宜使用抗菌药物？ A. 细菌性肺炎 B. 病毒性感冒 C. 感染性心内膜炎 D. 厌氧菌混合感染 2：妊娠期患者感染时，首选的安全抗菌药物是？ A. 四环素类 B. 喹诺酮类 C. 青霉素类 D. 氨基糖苷类 3：下列哪种联合用药方案可能产生拮抗作用？ A. 青霉素（繁殖期杀菌药）+ 链霉素（静止期杀菌药） B. 头孢类（繁殖期杀菌药）+ 阿奇霉素（大环内酯类） C. 青霉素（繁殖期杀菌药）+ 四环素（快效抑菌药） D. 两性霉素B + 氟胞嘧啶（深部真菌感染治疗） 答案：B 解析：抗感染药物有不同抗菌谱与适应证，病毒感染不可盲目使用抗菌药物。普通感冒多为病毒感染，因此病毒性感冒不宜使用抗菌药物。 答案：C 解析：妊娠期安全抗菌药物首选低毒性药物，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类，对母体和胎儿影响小且无致畸作用。 答案：C 解析：第一类（繁殖期杀菌药，如青霉素）与第三类（快效抑菌药，如四环素）合用传统认为会出现拮抗作用。因为快效抑菌药迅速抑制细菌蛋白质合成，使细菌处于静止状态，导致繁殖期杀菌药的抗菌活性减弱。 THE END 谢谢 $