第13章 抗骨质疏松药（课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第十三章抗骨质疏松药 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 同步精品课程——中职专业课 CONTENTS 目录 01 骨质疏松症概述 02 骨健康基本补充剂 03 骨吸收抑制剂 04 骨形成促进剂 05 骨质疏松症的治疗原则 06 其他机制类药物与中药 生活案例引入 案例描述 张阿姨今年68岁，退休后坚持每天跳广场舞锻炼。上周在家中打扫卫生时不慎滑倒，右手撑地后当即感到剧烈疼痛，就医后诊断为桡骨远端骨折，骨密度检测显示其T值为-3.2，确诊为严重骨质疏松症导致的脆性骨折。医生指出，这种看似轻微的外力损伤就发生骨折，正是骨质疏松症的典型表现。 临床启示 让我们思考： 1.如何通过早期干预降低骨质疏松性骨折风险？ 2.日常防治措施中，钙剂、维生素D与抗骨质疏松药物分别扮演什么角色？ 骨质疏松症概述 01 骨质疏松症的定义与特征 骨质疏松症的核心定义 是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 主要病理特征 骨量减少、骨微结构破坏，骨强度下降，骨折风险显著升高。 高发人群分布 可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女或老年男性。 骨质疏松症的防治措施 基础措施 包括调整生活方式及使用骨健康基本补充剂（骨矿化剂），是防治的基础手段。 药物干预 主要使用骨吸收抑制剂（如双膦酸盐、降钙素等）、骨形成促进剂（如甲状旁腺激素类似物）、其他机制类药物及中药制剂。 康复治疗 作为综合防治的重要组成部分，与基础措施和药物干预协同作用，改善患者骨健康状况。 骨健康基本补充剂 02 钙剂的临床应用 钙对骨骼健康的重要性 钙是人体内最活跃的元素之一，约占体重的2%，充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。 不同人群钙推荐摄入量 2017版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议：成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000mg。 钙剂补充方式 尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，才考虑给予钙剂补充。 不同钙剂的特点与选用 碳酸钙 元素钙含量40.00%，含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。 柠檬酸钙 元素钙含量21.00%，水溶性较好，胃肠道不良反应小，且柠檬酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。 其他钙剂 磷酸钙元素钙含量38.76%，氯化钙36.00%，醋酸钙25.34%，乳酸钙18.37%，葡萄糖酸钙9.30%，氨基酸螯合钙约20.00%。 钙剂使用的注意事项 禁忌情况 高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。 剂量风险 超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。 食物影响 蔬菜和水果类含有过多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性钙盐，使钙的吸收减少； 食物中的脂肪也可与钙形成2价的钙皂，影响钙的吸收。 服用时间 口服钙制剂以清晨和临睡前各服用一次为佳。如采用1日3次的用法，最好是于餐后1.0～1.5h服用，含钙量高的制剂以每晚睡前服用为宜。 维生素D的作用与代谢 维生素D的性质 维生素D是一种脂溶性维生素，有5种化合物，与健康关系较密切的是维生素D₂和维生素D₃。 活化过程 由食物吸收和皮肤光合作用转化的维生素D₃不具备生物活性，须先经肝脏25羟化酶转化为25-羟胆钙化醇（骨化二醇），然后主要在肾近曲小管上皮细胞线粒体膜内1α羟化酶催化下，转化为1,25-二羟维生素D₃（骨化三醇），才能发挥生理作用。 生理作用 充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。 维生素D的推荐摄入量与制剂 推荐摄入量 2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，成人推荐维生素D摄入量为400IU（10μg）/d；65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU（15μg）/d。 临床常用制剂 临床常用制剂包括普通维生素D如鱼肝油、活性维生素D前体物如阿法骨化醇和活性维生素D如骨化三醇。 维生素D使用的注意事项 个体差异和安全性 应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性。 制剂选择 防治维生素D缺乏，使用普通维生素D₂或维生素D₃制剂，不宜用活性维生素D纠正维生素D缺乏；老年人、肾功能减退以及1α-羟化酶缺乏或减少的骨质疏松症患者最好使用活性维生素D，但是也要适量补充普通维生素D。 监测指标 使用过程中应定期监测血钙和尿钙浓度，特别是合用钙剂的患者，肾结石患者慎用。活性维生素D的用药风险明显大于普通维生素D。 骨吸收抑制剂 03 双膦酸盐类药物 临床地位与作用机制 双膦酸盐是目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，能特异性结合骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而有效抑制骨吸收。 主要药理作用 可增加骨质疏松症患者腰椎、髋部骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差异大，故使用剂量及用法有所不同。 临床应用范围 主要用于骨质疏松症、恶性肿瘤并发的高钙血症，以及溶骨性癌转移引起的骨痛等病症的治疗。 双膦酸盐的不良反应与用药指导 常见不良反应 包括胃肠道反应（上腹疼痛、反酸等）、一过性“流感样”症状（首次用药后发热、骨痛、肌痛，3日内多缓解），以及肾损害、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。 用药方法要点 晨起空腹服药，用大杯白水送服，避免使用咖啡、牛奶、茶水；服药后半小时内保持上身直立，不进食、不喝饮料、不服其他药物。 特殊人群与注意事项 有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用；用药期间需监测肾功能，关注下颌骨及股骨情况。 降钙素类药物 01 作用机制与特点 降钙素是钙调节激素，可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，从而减少骨量丢失并增加骨量；突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及骨折引起的骨痛有效。 02 临床常用制剂 目前临床应用的有2种：鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）和鲑降钙素，主要用于骨质疏松症和骨质疏松、骨转移癌引起的疼痛治疗。 03 不良反应与使用限制 少数患者出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象；鼻喷剂型鲑降钙素因潜在增加肿瘤风险，连续使用时间一般不超过3个月。 绝经激素治疗类药物 作用与临床价值 绝经激素治疗（MHT）能抑制骨转换、减少骨丢失，包括雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法，可降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。 适用人群 主要用于围绝经期和绝经后女性，尤其是有绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩症状者，以及需预防绝经后骨质疏松症的人群。 使用注意事项 60岁以前或绝经不到10年应用收益更大、风险更小；有子宫的妇女使用雌激素时必须合用孕激素，以降低子宫内膜癌风险；长期应用需关注乳腺癌及血栓风险。 选择性雌激素受体调节剂 作用机制 选择性雌激素受体调节剂与雌激素受体结合后，在骨骼发挥类雌激素作用，抑制骨吸收、增加骨密度、降低椎体骨折风险； 在乳腺和子宫发挥拮抗雌激素作用，不刺激乳腺和子宫，可降低雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率。 临床应用 主要用于预防和治疗绝经后骨质疏松症，还可用于治疗女性复发转移乳腺癌及乳腺癌手术后转移的辅助治疗以预防复发，雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。 不良反应与禁忌 少数患者服药期间出现潮热和下肢痉挛症状； 有轻度增加静脉栓塞的危险性，静脉栓塞病史及有血栓倾向者、长期卧床和久坐期间禁用。 骨形成促进剂 04 甲状旁腺激素类似物 药物定位与代表药物 甲状旁腺激素类似物（PTHa）是当前促骨形成的代表性药物，特立帕肽为临床主要应用品种。 核心作用机制 间断使用小剂量可特异性刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折发生风险。 甲状旁腺激素类似物的临床应用与注意事项 适用人群 主要用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症及糖皮质激素性骨质疏松症患者。 常见不良反应 临床常见恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕等症状。 治疗疗程与后续管理 特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物，以维持骨密度并持续降低骨折风险。 骨质疏松症的治疗原则 05 长期治疗与联合用药 长期治疗的必要性 骨质疏松症需要长期治疗，所有治疗至少要坚持1年以上，以有效改善骨量、骨微结构，降低骨折风险。 基础治疗药物的核心地位 钙剂及维生素D作为基础治疗药物，是抗骨质疏松治疗的基石，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合应用，增强治疗效果。 联合用药的常见模式 基础治疗药物（钙剂和维生素D）可与双膦酸盐、降钙素等骨吸收抑制剂联合，或与甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂联合，协同发挥作用。 药物序贯治疗的情况 骨吸收抑制剂相关情况 当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时，需考虑进行药物序贯治疗，以保障治疗的安全性和有效性。 骨形成促进剂停药后的处理 骨形成促进剂[甲状旁腺激素（PTH）类似物]的推荐疗程仅为18～24个月，此类药物停药后应序贯治疗，以维持骨密度，持续降低骨折风险。 其他机制类药物与中药 06 其他机制类药物 活性维生素D及其类似物 包括骨化三醇、阿法骨化醇等，无需肝肾活化或仅需部分活化，可促进肠钙吸收、骨骼矿化，适用于老年人、肾功能减退患者，需监测血钙尿钙，用药风险高于普通维生素D。 维生素K₂类 参与骨钙素羧化，促进骨矿化和抑制骨吸收，有助于增加骨密度，降低骨折风险，是抗骨质疏松治疗的辅助用药。 锶盐 具有双重作用机制，既抑制破骨细胞活性减少骨吸收，又刺激成骨细胞促进骨形成，可提高骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。 中药制剂 骨碎补总黄酮制剂 从中药骨碎补中提取，能促进成骨细胞增殖、抑制破骨细胞活性，增加骨密度，改善骨微结构，用于骨质疏松症的辅助治疗。 淫羊藿苷类制剂 主要成分为淫羊藿苷，具有类雌激素样作用，可调节骨代谢，促进骨形成、减少骨丢失，缓解骨质疏松症状，增强骨骼强度。 人工虎骨粉制剂 人工虎骨粉具有与天然虎骨相似的药效，能补益肝肾、强筋健骨，通过调节骨代谢相关因子，增加骨密度，用于骨质疏松症的治疗。 随堂练习题（一） 1.下列哪种钙剂因水溶性好、胃肠道不良反应小，更适合胃酸缺乏患者？ A.碳酸钙 B.柠檬酸钙 C.磷酸钙 D.乳酸钙 2.维生素D在体内发挥生理作用的活性形式是？ A.维生素D₃ B.25-羟胆钙化醇 C.1,25-二羟维生素D₃ D.骨化二醇 3.双膦酸盐类药物的正确服用方法是？ A.餐后立即服用 B.用牛奶送服 C.服药后保持上身直立半小时 D.睡前服用 答案：B 解析：柠檬酸钙元素钙含量21.00%，水溶性较好，胃肠道不良反应小，且柠檬酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。 答案：C 解析：维生素D须经肝脏转化为25-羟胆钙化醇（骨化二醇），再经肾脏转化为1,25-二羟维生素D₃（骨化三醇）才能发挥生理作用。 答案：C 解析：双膦酸盐需晨起空腹用大杯白水送服，服药后半小时内保持上身直立，避免使用咖啡、牛奶、茶水，以减少胃肠道刺激和提高吸收。 随堂练习题（二） 4：下列哪种药物因能明显缓解骨痛，常用于骨质疏松症及骨折引起的骨痛治疗？ A.钙剂 B.双膦酸盐 C.降钙素 D.甲状旁腺激素类似物 6.绝经后女性使用雌激素治疗骨质疏松症时，需联合使用孕激素的主要目的是？ A.增强疗效 B.减少血栓风险 C.降低子宫内膜癌风险 D.改善潮热症状 5.甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽）的推荐治疗疗程为？ A.6个月 B.12个月 C.18-24个月 D.36个月 答案：C 解析：降钙素的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及骨折引起的骨痛有效，其机制是抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量。 答案：C 解析：特立帕肽等甲状旁腺激素类似物治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物以维持疗效。 答案：C 解析：有子宫的妇女使用雌激素时必须合用孕激素，以降低子宫内膜癌风险，这是绝经激素治疗的重要安全措施。 THE END 谢谢 $