第5章 第4节 抗心律失常药（课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第五章作用于心血管系统的药物 第4节抗心律失常药 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 CONTENTS 目录 01 心律失常概述 02 心律失常的电生理基础 03 抗心律失常药物的作用机制 04 抗心律失常药物的分类及常用药 05 抗心律失常药归纳总结 心律失常概述 01 68 岁的王爷爷平时爱打太极，最近却总遇到怪事 —— 运动时心跳会突然 “漏一拍”，接着又飞快跳动，胸口发闷、差点晕倒。 去医院做心电图后，医生说他得了 “室性早搏”（心律失常的一种），开了美托洛尔让他按时吃。一周后，王爷爷的心跳恢复了规律，又能正常打太极了。 大家有没有好奇： 心律失常到底是什么？ 美托洛尔是怎么让乱跳的心脏 “听话” 的？ 还有哪些药物能治疗这类问题？ 案例引入-爷爷的 “心跳小麻烦” 心律失常的概念 核心定义 心律失常是指心脏活动的起源和（或）传导障碍，导致心脏搏动的频率和（或）节律异常的病理状态。 异常本质 其本质是心脏电生理活动紊乱，表现为心跳过快、过慢或节律不齐，可能影响心脏泵血功能。 传导过程 窦 房 结 ↓ ↓ 结间束 房间束 （优势传导通路） ↓ ↓ 房室交界 心房肌 ↓ 希氏束 ↓ 左、右束支 ↓ 浦肯野纤维 ↓ 心室肌 正常心律 7 心律失常分类： 缓慢型： 窦性心动过缓 窦房阻滞 房室传导阻滞 I、II 、III 度 治疗药物： 阿托品 异丙肾上腺素 　　快速型： 窦性心动过速 房性期前收缩（房早） 房颤、房扑 室上性心动过速 室性期前收缩（室早） 室性心动过速 心室扑动、颤动 治疗药物：抗心律失常药 室上性 室性 心律失常的电生理基础 02 正常心肌电生理 心肌细胞动作电位时相划分 正常心肌细胞动作电位分为 0相（快速去极化期）、 1相（快速复极初期）、 2相（平台期）、 3相（快速复极末期） 4相（静息期/舒张期自动去极化）五个时相，各时相离子流变化决定心肌兴奋性、传导性和自律性。 正常心肌电生理 各时相离子流特征 0相：Na⁺快速内流； 1相：K⁺短暂外流； 2相：Ca²⁺内流与K⁺外流平衡； 3相：K⁺快速外流； 4相：自律细胞（如窦房结）Ca²⁺或Na⁺缓慢内流，非自律细胞维持静息电位。 冲动形成异常 异位节律点自律性增高 正常起搏点（窦房结）自律性最高，当窦房结功能障碍或潜在起搏点（如房室结、浦肯野纤维）4相自动去极化速度加快、最大舒张电位减小或阈电位下移时，自律性异常增高，可引发窦性心动过速、房性/室性期前收缩等。 早后除极 发生于动作电位2相或3相，与Ca²⁺内流增多相关，常见于心肌缺血、低血钾、洋地黄中毒等情况，可诱发室性心律失常。 迟后除极 发生于4相，因细胞内Ca²⁺超载诱发短暂Na⁺内流所致，常见于心率过速、心肌缺氧、儿茶酚胺增多等，可导致快速型心律失常如室性心动过速。 冲动传导异常 单纯性传导障碍 指冲动在传导过程中速度减慢（如传导延迟）或完全不能传导（如传导阻滞），常见于房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、束支传导阻滞等，多由心肌损伤、纤维化或电解质紊乱引起。 单向传导阻滞与折返激动 正常冲动沿单一方向传导，当某一部位发生单向阻滞（仅允许冲动沿一个方向传导）时，冲动可经另一通路折返至原兴奋部位，形成折返环，引发快速型心律失常（如房颤、室上性心动过速），是临床常见心律失常机制之一。 抗心律失常药物的作用机制 03 降低自律性 抑制Na+或Ca2+内流降低自律性 通过抑制心肌细胞4相Na+或Ca2+内流，减慢舒张期自动除极速率，从而降低异位节律点的自律性，减少异常冲动的产生。 促进K+外流降低自律性 促进K+外流可使最大舒张期电位绝对值增大，与阈电位距离增加，导致自律性降低，如利多卡因通过此机制发挥作用。 抑制K+外流降低自律性 抑制K+外流能延长动作电位时程，使4相自动除极时间延长，进而降低自律性，奎尼丁等药物具有该作用特点。 减少后除极及触发活动 抑制Ca2+内流减少早后除极 早后除极发生在动作电位2、3相，与Ca2+内流增多相关。抑制Ca2+内流可减少早后除极的发生，避免触发异常节律。 抑制Na+或Ca2+内流减少迟后除极 迟后除极出现于4相，由胞内钙超载诱发短暂钠内流引起。抑制Na+或Ca2+内流能有效减少迟后除极，防止触发活动。 常见诱发迟后除极的因素 心率过速、心肌缺氧、细胞内Ca2+超负载、细胞内K+过低、儿茶酚胺及洋地黄等因素易诱发迟后除极。 改变膜的反应性 改善传导取消单向传导阻滞 通过改善心肌细胞的传导功能，使原本存在的单向传导阻滞转变为正常传导，从而消除折返激动的形成条件。 减慢传导变单阻为双阻 减慢传导速度可将单向传导阻滞转化为双向传导阻滞，使折返激动在传导路径中被阻断，无法继续循环，终止折返。 改变ERP及APD 延长或相对延长ERP 延长有效不应期（ERP）或相对延长ERP，可减少早搏的发生，同时能取消折返激动，因为ERP延长使折返冲动落在不应期内。 促使临近细胞ERP趋向均一 抗心律失常药物的分类及常用药 04 I类 钠通道阻滞药 IA类：适度阻滞钠通道 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺； 作用机制为适度阻滞钠通道，抑制钠内流及钾外流，降低自律性、减慢传导、延长ERP IB类：轻度阻滞钠通道 代表药物：利多卡因； 轻度阻滞钠通道，抑制钠内流并促钾外流，能降低浦肯野纤维自律性，相对延长ERP IC类：明显阻滞钠通道 代表药物：普罗帕酮； 明显阻滞钠通道，抑制钠内流，降低自律性、减慢传导、延长ERP； IA类钠通道阻滞药 奎尼丁：广谱抗心律失常药 口服吸收良好，生物利用度约80%，心肌浓度最高。主要用于房颤、房扑的复律及复律后的维持，久用可引起金鸡钠反应，表现为耳鸣、听力障碍、视力减退等。 普鲁卡因胺：室性心律失常常用药 广谱，用于室性心律失常，作用快，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，长期应用少数患者可出现红斑狼疮综合征。 IB类钠通道阻滞药 01 利多卡因：急性心梗室性心律失常首选药 唯一促K+外流的药物，能更明显缩短APD，相对延长ERP。用于各种严重室性心律失常及急性心肌梗死所致室性期前收缩，剂量过大或推注过快可导致呼吸抑制，眼球震颤是中毒早期信号，禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。 02 苯妥英钠：强心苷中毒室性心律失常首选药 主要用于强心苷中毒所致的快速型心律失常，能改善强心苷中毒引起的房室传导阻滞。 03 美西律：慢性室性心律不齐首选药 作用与利多卡因相似，可口服，常用于慢性室性心律不齐的治疗。 IC类钠通道阻滞药 普罗帕酮：广谱但致心律失常风险较高 广谱抗心律失常，可用于室性、室上性等心律失常，但有较明显的致心律失常作用，可致Q-T间期延长，偶致尖端扭转型室性心动过速或室颤，增高病死率，仅用于危及生命的心律失常。 II类 β受体阻断药 作用机制 通过阻断β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，减慢4相舒张期自动去极化速率，降低窦房结、心房和浦肯野纤维的自律性。 代表药物：普萘洛尔 为广谱抗心律失常药，主要用于室上性快速型心律失常，是窦性心动过速的首选药；对室性期前收缩及与交感神经兴奋有关的室性心动过速也有较好疗效。 用药注意事项 用药时若心率低于60次/分应停药；长期用药突然停药可出现反跳现象，应逐渐减量（14天左右）停药。 III类 延长APD药 作用机制 主要通过阻断心肌细胞钾通道，减少钾外流，显著延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），从而消除折返激动。 代表药物：胺碘酮 广谱抗心律失常，用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，心电不正常时即可使用。 不良反应特点 可引起角膜褐色微粒沉着、甲状腺功能异常（亢进或减退）、间质性肺炎或肺纤维化、窦性心动过缓及肝损伤等。 IV类 钙通道阻滞药 作用机制 阻滞钙通道，主要作用于窦房结和房室结，抑制L-型钙电流，降低房室结传导速率，延长ERP，从而消除折返。 常用药物 维拉帕米、地尔硫卓（非二氢吡啶类钙拮抗剂）； 不包括硝苯地平等二氢吡啶类药物。 临床应用特点 为广谱抗心律失常药，是阵发性室上性心动过速的首选药； 可用于房颤、房扑以迅速控制心室率； 对运动诱发的室性心动过速和特发性室性心动过速有效； 禁用于预激综合征患者，心衰患者慎用。 抗心律失常药归纳总结 05 抗心律失常药的共同不良反应 心血管系统反应（心律失常） 可引起低血压、传导阻滞、心力衰竭等，如奎尼丁可因减弱心肌收缩力、阻断α受体导致血压下降，高浓度还可能引发严重心动过缓或室性心律失常。 消化系统反应 胃肠道反应常见，如奎尼丁最常见恶心、呕吐、腹泻等症状。 过敏与血液系统异常 部分药物可致过敏反应，如普鲁卡因胺可见皮疹、粒细胞减少； 特殊系统毒性 长期用药可能产生特殊毒性，如胺碘酮可导致角膜褐色微粒沉着、间质性肺炎或肺纤维化。 临床常见心律失常的首选药 窦性心动过速 首选普萘洛尔，属于Ⅱ类β受体阻断药，能有效控制心率。 房颤、房扑 首选强心苷，可用于房颤、房扑的治疗。 阵发性室上性心动过速 首选维拉帕米，为Ⅳ类钙通道阻滞药，是阵发性室上性心动过速的首选药。 急性心梗致室性心律失常 首选利多卡因，属IB类钠通道阻滞药，是各种严重室性心律失常及急性心肌梗死所致室性期前收缩的首选药。 临床常见心律失常的首选药 强心苷中毒致室速 首选苯妥英钠，是强心苷中毒所致快速型心律失常的首选药。 缓慢性心律失常 首选阿托品，可用于窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）等缓慢型心律失常。 慢性室性心律失常 首选美西律，与利多卡因相似，可口服，是慢性室性心律不齐首选药。 广谱抗心律失常 首选胺碘酮，属于Ⅲ类延长APD药，广谱抗心律失常，对房颤、房扑、室上性心动过速等效果好。 随堂练习 1.阵发性室上性心动过速首选（ ） A.地高辛 B.普萘洛尔 C.维拉帕米 D.苯妥英钠 E.利多卡因 F.以上均不是 答案：C.维拉帕米。解析：维拉帕米为Ⅳ类钙通道阻滞药，是阵发性室上性心动过速的首选药，通过阻滞钙通道，降低房室结传导速率，延长ERP发挥作用。 奎尼丁治疗房颤时常先服用（ ） A.地高辛 B.普萘洛尔 C.维拉帕米 D.苯妥英钠 E.利多卡因 F.以上均不是 答案：A.地高辛。解析：奎尼丁治疗房颤时，为防止心室率过快，常先服用强心苷类药物如地高辛，以减慢房室传导，控制心室率。 随堂练习 洋地黄类药物中毒所致的室性心律失常首选（ ） A.地高辛 B.普萘洛尔 C.维拉帕米 D.苯妥英钠 E.利多卡因 F.以上均不是 答案：D.苯妥英钠。解析：苯妥英钠是IB类钠通道阻滞药，为强心苷中毒所致快速型心律失常的首选药，能与强心苷竞争Na⁺-K⁺-ATP酶，恢复其活性，改善中毒症状。 急性心肌梗死引起的室性心律失常首选（ ） A.地高辛 B.普萘洛尔 C.维拉帕米 D.苯妥英钠 E.利多卡因 F.以上均不是 答案：E.利多卡因。解析：利多卡因是IB类钠通道阻滞药，对各种严重室性心律失常及急性心肌梗死所致室性期前收缩等有良好疗效，为首选药物。 THE END 谢谢 $