第5章 第3节 抗心绞痛药（课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第五章作用于心血管系统药物 第3节 抗心绞痛药 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 CONTENTS 目录 01 心绞痛案例引入 02 心绞痛的概念与病理生理 03 心绞痛的分类 04 抗心绞痛药的基本作用 05 常用抗心绞痛药物介绍 06 抗心绞痛药的临床应用案例分析 心绞痛案例引入 01 初发型心绞痛案例 患者基本情况 某医院门卫张大爷，69岁，平素身体健康，能胜任正常工作。 发病诱因与症状 某日上午因与病人家属小齐发生激烈争吵突发胸骨后压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗。 检查结果与诊断结论 急行心电图检查示心肌供血不足，临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛（初发型）。 变异型心绞痛案例 患者基本情况 李大妈，65岁，发作性夜间心前区疼痛1个月。 症状特点 常夜间睡眠中痛醒，经休息或含服硝酸甘油片缓解。 检查结果与诊断结论 24小时动态心电图示冠状动脉供血不足，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛（变异型）。 心绞痛的概念与病理生理 02 心绞痛的定义 核心病理机制 由于冠状动脉供血不足，引发血氧供需失衡，导致心肌急剧、短暂的缺血与缺氧，代谢产物蓄积，进而产生发作性胸痛。 关键环节 核心环节为“供氧”与“耗氧”失衡，当心肌供氧无法满足需求时，缺血缺氧状态触发疼痛反应。 心肌耗氧增加的因素 心收缩力增强 心肌收缩力↑，单位时间内心肌做功增加，耗氧量随之上升。 心率加快 心率↑，心脏舒张期缩短，心肌灌注时间减少，同时心肌耗氧总量增加。 心室壁张力升高 与心室容积和心室腔内压力成正比，是影响心肌耗氧的最重要因素，张力↑直接导致耗氧↑。 射血时间延长 射血时间↑，心肌收缩持续时间增加，整体耗氧量相应增多。 心绞痛的分类 03 稳定型心绞痛 别称与核心特征 又称劳累型心绞痛，其发作与心肌耗氧量增加直接相关，具有明显规律性。 典型诱发因素 常见诱因包括过度劳累、激烈运动、情绪激动、饱食等，通过减少诱因可降低发作风险。 不稳定型心绞痛 主要类型划分 涵盖初发型（首次发作或近半年内新发作）、恶化型（原有心绞痛症状加重）及自发性心绞痛（无明显诱因）。 临床转归与风险 病情具有不确定性，可转变为稳定型心绞痛，也可能恶化进展为心肌梗死甚至猝死，需及时住院治疗。 变异型心绞痛 发作时间特征 常在安静或休息状态下发作，与劳累或情绪激动等诱因无明显关联，夜间或凌晨发作较为常见。 典型案例表现 如65岁李大妈，发作性夜间心前区疼痛1个月，睡眠中痛醒，含服硝酸甘油可缓解，24小时动态心电图示冠状动脉供血不足。 抗心绞痛药的基本作用 04 增加供氧 扩张冠状动脉 通过扩张冠状动脉血管，增加缺血区心肌的血液灌注量，直接提升心肌供氧能力，改善心肌缺血状态。 促进侧枝循环形成 药物可促进冠状动脉侧枝循环的建立与开放，为缺血心肌提供新的血液供应通道，间接增加心肌供氧。 减少耗氧 扩张血管降低负荷与室壁张力 扩张全身血管，降低心脏前、后负荷，进而降低心室壁张力，减少心肌耗氧量，如硝酸甘油可通过此机制发挥作用。 抑制心脏减慢心率和减弱收缩力 抑制心脏功能，使心率减慢、心肌收缩力减弱，从而降低心肌对氧气的消耗，β受体阻断药是此类作用的典型代表。 抑制血小板聚积和抗血栓形成 抑制血小板聚集 药物可抑制血小板的聚集功能，防止血小板在冠状动脉内形成血栓，避免血管堵塞加重心肌缺血，如硝酸甘油可促进内源性PGI2释放抑制血小板聚集。 抗血栓形成 通过抑制血栓形成相关的生理过程，降低血栓发生风险，预防心绞痛病情恶化，减少心肌梗死或猝死等严重并发症的发生。 常用抗心绞痛药物介绍 05 硝酸甘油 药理作用：降低心肌耗氧与改善供血 扩张全身血管，降低心脏前、后负荷及室壁张力，减少心肌耗氧； 选择性舒张冠状动脉侧枝血管，增加缺血区供血； 降低心室壁张力，改善心内膜供血； 释放NO保护缺血心肌，抑制血小板聚集与粘附。 临床应用：多场景抗心绞痛治疗 各型心绞痛终止发作首选药（舌下含服/吸入，首过消除明显）； 预防发作可用贴膜剂或长效硝酸酯类（如硝酸异山梨酯）； 用于急性心肌梗死（控制剂量缩小梗死面积）、急慢性心功能不全、高血压急症及肾绞痛、雷诺病等。 18 硝酸甘油 不良反应与用药注意事项 常见血管舒张反应：搏动性头痛、颜面潮红、直立性低血压、反射性心率加快（宜与β受体阻断药合用抵消）； 可致高铁血红蛋白血症； 存在耐受性，需采用偏心给药（每日8-12h无药期）； 保存需30℃以下，避免贴身存放，舌下含服有甜味及烧灼感为有效，失效应及时更换。 硝酸甘油的用药注意事项 服药方法与体位 用药时最好取半卧位或坐位，将硝酸甘油嚼碎含于舌下，因舌下血管丰富，吸收快，药效发挥快；静脉给药不可自行调节滴速。 保存方法 硝酸甘油是易挥发药物，应保存在30℃以下，过热易分解失效，随身携带时不要放在贴身的衣服口袋内（正常体温约37℃）。 硝酸甘油的用药注意事项 疗效判定 口含1片硝酸甘油两分钟内即可缓解症状，无效可再含1或2片，可连续含3次。若加大剂量仍未能控制心绞痛，则应警惕心肌梗死的可能，需及时到医院诊治。 失效判断 硝酸甘油有效期短，大多仅一年，保存不当有效期可缩短。有效的硝酸甘油片口含时有少许甜味并带有烧灼感、刺激感，若无任何味道，无论是否过期均已失效，不得使用。 β受体阻断药 适用类型与疗效特点 对稳定型心绞痛效果最佳，通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低耗氧；变异型心绞痛不宜使用，可能加重冠脉收缩。 临床应用要点 可与硝酸酯类合用，抵消硝酸酯类引起的心率加快、心收缩力增加，同时硝酸酯类可缓解其导致的冠脉收缩和心室容积增大；主要用于控制心绞痛发作，需注意个体剂量调整，避免突然停药。 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓） 适用范围与作用优势 对各型心绞痛均有效，包括稳定型、不稳定型及变异型； 通过阻滞钙通道，扩张外周血管降低负荷，扩张冠脉增加供血，抑制心肌收缩力和减慢心率（维拉帕米、地尔硫卓）。 代表药物应用特点 硝苯地平：扩张血管作用强，适用于伴高血压的心绞痛； 维拉帕米：减慢心率、抑制传导作用明显，适用于伴心律失常者； 地尔硫卓：作用温和，对心肌抑制较弱，适用范围较广。临床常与硝酸酯类合用增强疗效。 抗心绞痛药的临床应用案例分析 06 初发型心绞痛用药方案及协同作用 69岁张大爷，因激烈争吵突发胸骨后压榨性疼痛，心电图示心肌供血不足，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛（初发型）。 案例回顾与诊断 单硝酸异山梨酯缓释片60mg p.o. q.d.；普萘洛尔片10mg p.o. t.i.d.；硝酸甘油片0.5mg 舌下含服 p.r.n.。 联合用药方案 初发型心绞痛用药方案及协同作用 两药均能降低心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧，产生协同作用。 协同降低心肌耗氧与增加供血 普萘洛尔抵消硝酸酯类引起的心率加快、心收缩力增加之不足；硝酸酯类抵消普萘洛尔阻断β受体所导致的冠脉收缩和心室容积增大之不足。 相互抵消不良反应机制 变异型心绞痛用药方案讨论 65岁李大妈，发作性夜间心前区疼痛1个月，常夜间睡眠中痛醒，24小时动态心电图示冠状动脉供血不足，初步诊断为冠心病，变异型心绞痛。 案例回顾与诊断 原方案使用普萘洛尔片10mg p.o. t.i.d.，变异型心绞痛不宜使用β受体阻断药，该方案合理性欠佳。 原用药方案分析 变异型心绞痛用药方案讨论 推荐用药方案及机制 推荐硝苯地平片10mg p.o. t.i.d.联合单硝酸异山梨酯缓释片60mg p.o. q.d.及硝酸甘油片0.5mg舌下含服 p.r.n.。硝苯地平可扩张冠状动脉，增加缺血区供血，单硝酸异山梨酯能降低心肌耗氧，硝酸甘油用于终止急性发作。 课后自测选择题（一） 1. 下列哪种心绞痛常在夜间安静时发作？ 选项：A.初发型心绞痛 B.变异型心绞痛 C.稳定型心绞痛 D.恶化型心绞痛。 2. 硝酸甘油治疗心绞痛的关键作用机制是？ 选项：A.减慢心率 B.降低血压 C.扩张冠状动脉 D.增强心肌收缩力。 3. 下列哪种药物不适用于变异型心绞痛？ 选项：A.硝苯地平 B.硝酸甘油 C.普萘洛尔 D.地尔硫卓。 答案：B.变异型心绞痛。解析：变异型心绞痛主要由冠状动脉痉挛引起，具有定时发作特点，多在夜间或凌晨静息状态下发病，与心肌耗氧量增加无明显关系。 答案：C.扩张冠状动脉。解析：硝酸甘油能选择性扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血，同时通过扩张外周血管降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，其中增加供氧是缓解心绞痛的核心机制。 答案：C.普萘洛尔。解析：β受体阻断药会阻断冠状动脉β2受体，加重冠状动脉痉挛，因此禁用于变异型心绞痛，而钙通道阻滞药和硝酸酯类可有效缓解冠脉痉挛。 课后自测选择题（二） 4. 患者含服硝酸甘油后无效，连续含服3片仍未缓解，应立即考虑？ 选项：A.药物失效 B.剂量不足 C.心肌梗死可能 D.诊断错误。 5. 下列哪项是硝酸甘油的典型不良反应？ 选项：A.心动过缓 B.颜面潮红 C.血压升高 D.胃肠道反应。 6. 钙通道阻滞药治疗心绞痛的共同机制不包括？ 选项：A.扩张外周血管 B.扩张冠状动脉 C.减慢心率 D.抑制血小板聚集。 答案：C.心肌梗死可能。解析：硝酸甘油通常2-3分钟起效，若连续含服3片（总量1.5mg）仍未缓解，需警惕急性心肌梗死，应立即就医排查。 答案：B.颜面潮红。解析：硝酸甘油扩张血管可引起搏动性头痛、颜面潮红、直立性低血压等不良反应，其中颜面潮红是由于面部血管扩张所致，发生率较高。 答案：D.抑制血小板聚集。解析：钙通道阻滞药通过扩张血管、降低负荷、减慢心率（维拉帕米/地尔硫卓）发挥抗心绞痛作用，抑制血小板聚集是硝酸甘油的附加作用，并非钙通道阻滞药的共同机制。 THE END 谢谢 $