第5章 第2节 抗心力衰竭药（课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第五章作用于心血管系统的药物第2节 抗心力衰竭药物 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 案例导入 临床典型病例 患者男性，64岁，主诉活动后胸闷气促5年，近3天因感冒出现夜间不能平卧。既往有30年高血压病史，长期血压控制不佳。 体格检查结果 心率126次/分，血压180/100mmHg，双肺可闻及中小水泡音，心界左下扩大，心尖部闻及奔马律。 思考问题 该患者最可能的诊断是什么？ 诱发因素有哪些？ 从病理生理角度分析其临床表现的发生机制？ 若需药物治疗应优先选择哪些类型的抗心力衰竭药物？ CONTENTS 目录 01 心功能不全概述 02 抗心力衰竭药物分类 03 强心苷类药物 04 非强心苷类正性肌力药 05 RAAS抑制药 CONTENTS 目录 06 利尿药 07 血管扩张药 08 β受体阻断药 心功能不全概述 01 心功能不全的定义 心功能不全的核心概念 心功能不全是指在各种致病因素作用下，心脏结构和功能发生改变，导致心室收缩或舒张功能受损，心输出量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一种临床综合征。 抗心力衰竭药物分类 02 增强心肌收缩力药物 药物总体分类 增强心肌收缩力药物主要分为强心苷类和非强心苷类正性肌力药两大类 强心苷类药物 多来源于植物，可增强心肌收缩性、减慢心率。 非强心苷类正性肌力药 主要包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等，多巴酚丁胺，但长期应用可能增加CHF死亡率，不作为常规用药 减负荷药物 肾素-血管紧张素系统抑制药 包括血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦），是治疗CHF的基础药，与β受体阻断药或利尿药合用可显著提高疗效，用药时需监测肾功能、血压及血钾变化。 利尿药 可促进体内潴留水、钠排出，减少血容量和回心血量以减轻心脏前负荷，增加钠排出降低血管壁钠含量，减少Na+-Ca2+交换降低后负荷，是治疗慢性心功能不全的常规辅助药 血管扩张药 能降低心脏前后负荷，改善心脏功能，硝普纳是常用药物之一，通过扩张血管减轻心脏负担，在心力衰竭治疗中发挥重要作用。 作用于β受体的药物 在抗心力衰竭中的应用地位 β受体阻断剂已被确认为治疗慢性心衰的基本药物之一，不单独用于治疗CHF，需在使用ACEI/ARB/地高辛后病情稳定的基础上联用。 作用于β受体的药物 主要药理作用 可阻断心脏β受体、拮抗交感神经作用，降低心肌耗氧、减慢心率、延长舒张期充盈及冠状动脉舒张期灌注时间，增加心肌有效血流量； 能上调β受体，增加心肌对激动剂的敏感性； 还可抑制肾素血管紧张素系统活性，抑制心肌细胞增生，扩张血管减轻心脏前后负荷，兼具抗心肌重构、血管重构、抗心律失常和心肌缺血作用，其中抗心律失常是降低CHF猝死率的重要机制。 作用于β受体的药物 临床常用药物及注意事项 临床用于慢性心衰的药物主要有第二代β受体阻断药美托洛尔、比索洛尔及第三代β受体阻断药卡维地洛； 严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘患者需慎用或禁用，用药后心功能改善与治疗时间成正比，心率低于55-60次/min时应减量或停药。 强心苷类药物 03 强心苷的来源与常用药物 植物来源 多来源于植物，如紫花洋地黄、毛花洋地黄（又称洋地黄类药物），其他还有康毗毒毛旋花、羊角拗、夹竹桃、铃兰、冰凉花等，动物药蟾酥中也含有强心苷。 常用药物分类 一级苷有毛花苷丙（lanatoside C）；二级苷有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）。 地高辛的作用机制 与Na⁺,K⁺-ATP酶结合 地高辛与心肌细胞膜Na⁺,K⁺-ATP酶结合，使酶活性降低，导致细胞内Na⁺增多。 Na⁺-Ca²⁺交换增加 细胞内Na⁺增多促使Na⁺-Ca²⁺交换增加，使细胞内Ca²⁺浓度升高。 增强心肌收缩性 细胞内Ca²⁺增加，从而增强心肌收缩性，发挥正性肌力作用。 强心苷对心脏的作用 01 正性肌力作用 通过增加细胞内Ca²⁺浓度，增强心肌收缩力，是治疗心功能不全的药效基础之一。 02 负性频率作用 反射性增强迷走神经活性，减慢心率，可延长舒张期，增加静脉回流，提高心输出量，有利于心脏休息和冠脉血供。 03 对心肌电生理特性的影响（治疗量） 窦房结：降低自律性；房室结：减慢房室传导速度（可被阿托品阻断）；心房肌：缩短有效不应期（因促进钾外流）。 强心苷的药动学特点 吸收与肝肠循环 口服吸收后可形成肝肠循环；去乙酰毛花苷和毒毛花苷K胃肠吸收少，不宜口服。 代谢差异 洋地黄毒苷在肝中代谢，受肝药酶诱导剂影响； 地高辛转化较少，主要与葡萄糖醛酸结合失效； 毛花苷丙和毒毛花苷K体内代谢最少。 排泄途径 地高辛主要以原形经肾排出； 毛花苷丙和毒毛花苷K几乎全部以原形经肾排出，老年人及肾功能不全者排泄减慢。 强心苷的临床应用 慢性心功能不全（CHF） 对心瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高血压引起的CHF效果良好，伴房颤及心率过快者疗效最好； 对继发于甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏等的CHF效果较差； 对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎疗效不佳； 对伴有机械性阻塞的CHF几乎无效。 某些心律失常 心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速（增强迷走神经兴奋性，降低心房自律细胞自律性以终止发作）； 室性心动过速不宜使用，因可能引起心室纤颤。 强心苷的不良反应与中毒救治 不良反应 胃肠道反应：常见早期中毒反应，表现为腹泻、恶心、呕吐，剧烈呕吐可因失钾促进中毒； 中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等，视觉异常（黄视、绿视、视物模糊等）为中毒先兆及停药指征之一； 心脏毒性反应（最严重）：致细胞内严重失钾，可引起快速性心律失常、房室传导阻滞、窦性心动过缓（心率降至60次/分以下为停药指征之一）。 中毒防治与用药监护 安全范围小，治疗量接近中毒量的60%，用药期间需密切监测；一旦中毒，应立即停药，针对心脏毒性等症状采取相应救治措施，如补钾等。 非强心苷类正性肌力药 04 多巴酚丁胺 作用机制 激动β受体，产生正性肌力、正性频率及正性传导作用。 临床应用风险 存在诱发心律失常和心绞痛的潜在风险。 使用限制 长期应用可产生耐受并增加慢性心力衰竭（CHF）的死亡率，不作为CHF常规用药。 多巴胺与米力农 多巴胺的应用 本药静脉滴注用于急性心力衰竭。 米力农的治疗特点 用于心力衰竭的短暂支持疗法。 米力农的配制要求 配制时应使用盐水配制，不可使用糖水配制。 RAAS抑制药 05 ACEI与ARB的种类及作用 ACEI类药物种类 常用药物包括卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）等，通过抑制血管紧张素转化酶发挥作用。 ARB类药物种类 代表药物有氯沙坦、厄贝沙坦，可选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体，降低血管阻力。 CHF治疗基础药地位 本药为治疗慢性心力衰竭（CHF）的基础药，与β受体阻断药和/或利尿药合用可显著提高疗效。 RAAS抑制药的临床应用与监护 与其他药物合用效果 不单独使用治疗CHF，需在使用ACEI/ARB/地高辛后，病情稳定的基础上联用β受体阻断药等，增强疗效。 肾功能监测 用药过程中需密切监测肾功能，防止因药物影响导致肾功能损伤。 血压与血钾监测 注意监测血压变化，避免低血压发生；同时关注血钾水平，防止高钾血症等电解质紊乱。 利尿药 06 利尿药的作用机制 促进水钠排泄，减轻心脏前负荷 通过抑制肾小管对钠、水的重吸收，增加尿量排出，减少血容量和回心血量，从而减轻心脏前负荷。 降低血管壁钠含量，减轻心脏后负荷 增加钠排出，降低血管壁中钠含量，减少Na+-Ca2+交换，降低血管收缩性，进而降低心脏后负荷。 利尿药的临床应用与用药监护 不同类型利尿药的适用情况 轻度慢性心功能不全（CHF）常用噻嗪类利尿药；急性或严重CHF则选用呋塞米等强效利尿药。 利尿药的使用原则 从小剂量开始使用，逐渐加大剂量直至尿液增加，以体重每日减少0.5-1.0kg为宜，且是ACEI、β受体阻断药、ARB等药物发挥作用的关键因素之一。 利尿药的用药注意事项 用药过程中需注意防止过度利尿可能引发的低血容量、休克、电解质紊乱等不良反应。 血管扩张药 07 血管扩张药的作用与常用药物 血管扩张药的核心作用机制 通过扩张外周血管，降低心脏前负荷（静脉回心血量）和后负荷（外周血管阻力），减少心肌耗氧量，改善心脏泵血功能。 常用血管扩张药类型及代表药物 硝普钠：直接扩张动静脉，起效快、作用强，常用于高血压急症及急性心力衰竭的紧急处理； 其他如硝酸酯类（硝酸甘油）主要扩张静脉，减轻前负荷。 临床应用特点 适用于对强心苷、利尿药治疗效果不佳或伴有高血压、冠心病的心力衰竭患者，需根据病情选择药物类型及给药方式。 β受体阻断药 08 β受体阻断药的作用机制 阻断心脏β受体，拮抗交感神经作用 降低心肌耗氧，减慢心率，延长舒张期充盈及冠状动脉舒张期灌注时间，增加心肌有效血流量，改善心功能。 上调β受体，增加心肌敏感性 上调心肌β受体数量与敏感性，增强心肌对激动剂的反应性，改善心肌收缩功能。 抑制肾素-血管紧张素系统（RAAS）活性 抑制心肌细胞增生，扩张血管，减轻心脏前后负荷，发挥抗心肌重构和血管重构作用。 β受体阻断药的临床应用与注意事项 临床应用方法 不单独用于治疗慢性心衰，需在使用ACEI/ARB/地高辛后病情稳定的基础上联用。 常用药物 第二代β受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔； 第三代β受体阻断药：卡维地洛。 禁忌证与慎用情况 严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。 剂量调整原则 心功能改善与治疗时间成正比，心率低于55-60次/min时应减量或停药。 课堂测试题（一） 1：患者因高血压30年导致慢性心力衰竭，其主要病理基础是？ A.心肌收缩功能障碍 B.心肌舒张功能异常 C.心脏负荷过重 D.神经内分泌系统激活 2：治疗该患者急性加重期的首选利尿剂是？ A.氢氯噻嗪 B.螺内酯 C.呋塞米 D.氨苯蝶啶 3：地高辛治疗心力衰竭的核心机制是？ A.抑制RAAS系统 B.阻断β受体 C.抑制Na⁺,K⁺-ATP酶 D.扩张外周血管 答案：C 解析：长期高血压导致心脏压力负荷过重，引起左心室肥厚和重构，是慢性心衰的主要病因之一。 答案：C 解析：急性心力衰竭伴肺水肿时，应选用强效袢利尿剂呋塞米，快速减轻容量负荷。 答案：C 解析：地高辛与心肌细胞膜Na⁺,K⁺-ATP酶结合，增加细胞内Ca²⁺浓度，增强心肌收缩力。 课堂测试题（二） 4：患者服用地高辛期间出现黄视、绿视，应立即采取的措施是？ A.增加剂量 B.维持原剂量 C.减量观察 D.立即停药 5：下列哪种情况禁用β受体阻断药治疗心力衰竭？ A.高血压性心脏病 B.扩张型心肌病 C.支气管哮喘 D.陈旧性心梗 6：慢性心衰"金三角"治疗方案不包括下列哪种药物？ A.依那普利 B.美托洛尔 C.呋塞米 D.螺内酯 答案：D 解析：视觉异常是强心苷中毒的特征性表现，需立即停药并监测血药浓度。 答案：C 解析：β受体阻断药可诱发支气管痉挛，禁用于支气管哮喘患者。 答案：C 解析："金三角"指RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、β受体阻断药和醛固酮受体拮抗剂。 THE END 谢谢 $