第4章 第5节 镇痛药 （课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第四章中枢神经系统药物 第5节 镇痛药 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 CONTENTS 目录 01 镇痛药概况 02 阿片生物碱类镇痛药 03 人工合成的阿片类镇痛药 04 其他镇痛药 05 阿片受体拮抗剂 06 用药监护 课堂引入案例：骨癌患者镇痛治疗 病例概况 56岁女性，右侧膝关节疼痛5个月，自行服用阿司匹林止痛；3个月前确诊骨癌晚期，疼痛发展为持续性剧痛，夜间无法入睡，改用硫酸吗啡控释片后疼痛缓解。 关键问题 阿司匹林与吗啡的镇痛适用场景差异；癌性疼痛的用药监护要点。 镇痛药概况 01 镇痛药的定义与特点 核心作用机制 作用于中枢神经系统的阿片受体，对痛觉中枢产生选择性抑制，使疼痛减轻或消除；治疗剂量下不影响意识及触觉、听觉、视觉等其他感觉。 成瘾性与管制属性 大部分药物连续反复使用具有麻醉作用和成瘾性，又称麻醉性镇痛药；被联合国国际麻醉药品管理局列为管制药品。 与其他药物的区别 镇痛效果和作用机制不同于解热镇痛药（非甾体抗炎药），也有别于全身麻醉药，具有独特的中枢性镇痛路径。 镇痛药的分类 麻醉性镇痛药（阿片类） 包括阿片生物碱类（吗啡、可待因）、半合成吗啡样镇痛药（双氢可待因、丁丙诺啡）及合成阿片类（哌替啶、芬太尼、美沙酮等）； 主要作用于阿片受体，镇痛作用强，部分具有成瘾性。 非麻醉性镇痛药 含中枢性镇痛药（曲马多）和非甾体抗炎药（阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚）；无明显成瘾性，适用于轻中度疼痛或辅助镇痛。 代表药品与疼痛对应关系 强阿片类（吗啡、芬太尼）用于中重度癌痛及术后剧痛；弱阿片类（可待因）用于轻中度疼痛；非甾体抗炎药适用于炎性疼痛。 疼痛的传导通路 痛觉信号起始与传递 伤害性刺激激活痛觉感受器，通过脊髓背角（释放BK、PG等递质）传递至丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等中枢区域。 中枢疼痛感知与情绪整合 信号经丘脑投射至大脑皮质产生痛觉定位，同时边缘系统参与疼痛相关情绪反应（如焦虑、恐惧），形成完整疼痛体验。 关键递质与通路调控 脊髓水平的K+、H+等离子及炎症介质参与痛觉信号放大；内源性阿片肽可通过激活脊髓胶质区阿片受体抑制痛觉上传。 内源性阿片样肽 主要种类与分布 包括脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽）、内啡肽（α-、β-、γ-内啡肽）及强啡肽；广泛分布于中枢（脊髓、丘脑、边缘系统）及外周（胃、小肠、肾上腺髓质等）。 痛觉调控核心作用 通过激活脊髓、脑干等部位的阿片受体，抑制痛觉信号传递，构成内源性镇痛系统；是阿片类镇痛药作用的内源性靶点。 其他生理功能调节 参与调节心血管功能（如血压）、胃肠蠕动（抑制消化液分泌）及神经内分泌活动（促进催乳素释放、抑制黄体生成素）。 阿片生物碱类镇痛药 02 阿片简介 原生植物与形成过程 阿片的原生植物为罂粟，通过收集其未成熟带籽果实的白色浆汁，干燥后形成棕黑色膏状物即得，我国历史上称其为鸦片。 主要生物碱成分 阿片含吗啡（9%~17%）、可待因、蒂巴因、罂粟碱等20多种生物碱，其中吗啡含量最高，是阿片生物活性的主要来源。 传统应用历史 阿片作为粉剂和酊剂（如阿片酊、复方樟脑酊）已被广泛使用多个世纪，《本草纲目》记载其可止泻痢、固脱肛、治遗精久咳及诸痛。 吗啡 来源与研究历程 1805年德国药师Sertürner首次从阿片中提取得到；1927年阐明基本结构，1952年全合成成功，1968年证实绝对构型，因全合成成本高，现仍从植物中提取。 传统医学记载 《本草纲目》记载阿片（含吗啡）可“止泻痢，固脱肛，治遗精、久咳、敛肺、涩肠，止心肠筋骨诸痛”。 吗啡的体内过程 给药途径与吸收 胃肠道给药首关消除大；皮下注射吸收不恒定，肌肉注射吸收较好为常用途径。 分布与代谢 血浆蛋白结合率约30%，经肝脏代谢；可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低。 排泄途径 主要经肾脏排出，少量经乳汁及胆汁排泄。 吗啡的作用机制与药理作用 01 作用机制 通过激活脊髓胶质区、丘脑内侧等部位阿片受体产生镇痛； 激活边缘系统和蓝斑核受体产生欣快与镇静； 作用于孤束核受体镇咳，中脑盖前核受体缩瞳。 02 中枢神经系统作用 强大镇痛（慢性钝痛>急性锐痛）、镇静欣快；抑制呼吸（降低延髓对CO₂敏感性）；镇咳（抑制咳嗽中枢）；催吐（兴奋CTZ）；缩瞳（针尖样瞳孔）及调节激素释放。 03 外周系统作用 兴奋胃肠道平滑肌致便秘，胆道括约肌收缩引发胆绞痛；对抗缩宫素延长产程，增强膀胱括约肌张力致尿潴留；扩张血管引起直立性低血压，抑制呼吸致CO₂潴留升高颅内压。 吗啡 临床应用 镇痛 用于其他镇痛药无效的急性锐痛（术后、烧伤、癌痛）， 胆绞痛和肾绞痛需与M受体阻断药（如阿托品）合用； 心肌梗死剧痛可减轻焦虑和心脏负担。 心源性哮喘 通过抑制呼吸中枢降低CO₂敏感性、扩张外周血管减轻心脏负荷及镇静消除焦虑发挥治疗作用。 止泻 急、慢性消耗性腹泻可选用阿片酊或复方樟脑酊，细菌感染时需联合抗菌药。 吗啡的不良反应与禁忌 一般不良反应 常见恶心、呕吐、眩晕、便秘（最常见）、尿潴留、低血压、呼吸抑制（最严重）等。 耐受性与成瘾性 连续用药易产生耐受性，成瘾后突然停药出现戒断症状，《麻醉药品管理条例》规定连续用药不超过1周。 吗啡的不良反应与禁忌 急性中毒与解救 过量表现为昏迷、呼吸抑制（2~3次/min）、针尖样瞳孔、血压下降，呼吸麻痹是致死主因；解救用纳洛酮（阿片受体阻断药）、人工呼吸、吸氧及尼可刹米（呼吸中枢兴奋药）。 禁忌证 禁用于支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤、严重肝功能障碍、急性胰腺炎、前列腺肥大、肠梗阻、哺乳期妇女、新生儿及分娩止痛。 可待因 作用强度 镇痛作用为吗啡的1/12~1/10，镇咳作用为吗啡的1/4。 临床用途 用于中等程度疼痛及剧烈干咳。 作用特点 无明显镇静作用，欣快感及成瘾性较吗啡轻，无明显便秘、尿潴留、体位性低血压等副作用。 人工合成的阿片类镇痛药 03 盐酸哌替啶 对中枢神经系统的作用 镇痛作用约为吗啡的1/10 - 1/7，具镇静和呼吸抑制作用，有依赖性和欣快感，能兴奋CTZ致恶心、呕吐，成瘾较慢且戒断症状持续时间较短。 对平滑肌的作用 对胃肠道平滑肌和括约肌兴奋作用较吗啡弱、持续时间短，不引起便秘和止泻； 能引起胆道括约肌痉挛但作用弱于吗啡； 对妊娠末期子宫平滑肌无明显影响，不影响产程； 无镇咳作用，大剂量收缩支气管平滑肌。 盐酸哌替啶 对心血管系统的作用 可促组胺释放及抑制血管运动中枢，引起血管扩张，对心脏有负性肌力作用，偶可导致直立性低血压。 临床应用 用于各种剧痛（包括分娩痛，产前2 - 4h不用）、心源性哮喘、人工冬眠及麻醉前给药，不适用于癌性疼痛长期镇痛（代谢物去加哌替啶有中枢毒性）。 哌替啶的不良反应、禁忌与药物相互作用 不良反应 常见恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等，大剂量可明显抑制呼吸，久用可成瘾，偶可致中枢兴奋，出现震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。 禁忌证 支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤患者禁用；应用单胺氧化酶抑制药的患者禁用。 药物相互作用 与异丙嗪多次合用可致呼吸抑制、休克等不良反应；与单胺氧化酶抑制剂合用可引起5 - HT综合征；可加强香豆素类药物抗凝作用，合用时应酌情减量；与氨茶碱、巴比妥类等药混合时易产生浑浊或沉淀，不能混合使用。 喷他佐辛 作用强度 镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，且剂量超过30mg时呼吸抑制程度不随剂量增加而加重。 对平滑肌与心血管系统的影响 兴奋胃肠平滑肌作用比吗啡弱；对心血管系统作用与吗啡不同，大剂量可加快心率、升高血压，因能增加心脏负荷，不适于心肌梗死时的疼痛。 成瘾性与临床应用 依赖性小，戒断症状轻，已列入非麻醉药品，适用于各种慢性疼痛，但对剧痛的止痛效果不及吗啡。 枸橼酸芬太尼及相关药物 枸橼酸芬太尼 镇痛作用强度为吗啡的100倍，对心血管系统影响小，镇痛剂量呼吸抑制轻，成瘾性弱；肌内注射15min起效，维持1 - 2h，静脉注射1min起效，5min达高峰，维持10min；用于各种剧痛、麻醉辅助用药、静脉复合麻醉，与氟哌利多合用于神经安定镇痛术。 枸橼酸芬太尼及相关药物 舒芬太尼与阿芬太尼 舒芬太尼镇痛作用强于芬太尼，是吗啡的1000倍，阿芬太尼弱于芬太尼；两药起效快、作用时间短，阿芬太尼t₁/₂为1 - 2h，舒芬太尼t₁/₂为2 - 3h，对心血管系统影响小，常用于心血管手术麻醉。 盐酸美沙酮 作用特点 镇痛作用强度与吗啡相似，但持续时间较长；镇静、抑制呼吸、缩瞳、引起便秘、升高胆内压等作用均较吗啡弱；口服与注射效果相似。 耐受性与依赖性 耐受性和依赖性发生较慢，戒断症状较轻且易于治疗。 临床应用 适用于各种剧痛，禁用于分娩止痛，也可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。 其他镇痛药 04 曲马朵 吸收与作用时间 口服、注射吸收均良好，作用维持4～8小时。 镇痛与镇咳作用强度 镇痛作用强度与喷他佐辛相似，镇咳作用为可待因的1/2。 治疗量安全性特点 治疗量不抑制呼吸，对心血管系统无明显影响，不引起便秘。 布桂嗪 镇痛作用强度 镇痛作用强度为吗啡的1/3。 其他作用特点 具有轻度镇静、镇咳作用，不抑制呼吸。 适用疼痛类型 适用于偏头痛、三叉神经痛、关节痛、痛经、外伤性疼痛及晚期癌症疼痛等。 罗通定 镇痛作用特点 镇痛作用较哌替啶弱但强于解热镇痛药，对慢性持续性钝痛、内脏痛效果较好，对创伤、手术后及晚期癌症剧痛效果较差。 镇静催眠作用 具有镇静催眠作用，尤其适用于因疼痛导致失眠的患者。 耐受性与依赖性 久用无耐受性和依赖性，可用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿无不良影响。 阿片受体拮抗剂 05 盐酸纳洛酮 作用机制 化学结构与吗啡相似，可全部阻断吗啡与阿片受体的结合。 临床应用-急性中毒解救 能迅速解除吗啡引起的呼吸抑制、血压下降等中毒反应。 临床应用-其他适用症 适用于脑卒中、乙醇中毒、新生儿窒息、脊髓和脑创伤等。 对不同人群的作用特点 对正常人无药理作用，对阿片类药物成瘾者有催瘾作用。 用药监护 06 妊娠期妇女用药安全监护 吗啡的禁用规定 吗啡可通过胎盘屏障对胎儿产生影响，可能引起新生儿呼吸抑制，且能对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程，因此妊娠期妇女（尤其是临产期）禁用吗啡。 哌替啶的使用限制 哌替啶能通过胎盘抑制新生儿呼吸，在分娩前2-4小时内禁用，以避免对新生儿呼吸造成抑制，保障分娩安全。 减少生理或心理依赖性 不同类型镇痛药的依赖性特点 双相类药如布托啡诺、喷他佐辛等依赖性症状较轻；可待因等弱阿片类药物较难成瘾；强阿片类包括哌替啶、芬太尼等成瘾性较常见。 减少依赖性的监护措施 严格按照医嘱用药，避免长期大量使用；加强对患者用药过程的观察，关注是否出现依赖相关症状；对有成瘾倾向的患者，及时调整用药方案并进行心理干预。 监测用药过量和危象 用药过量的常见危象表现 用药过量可能出现心动过缓、呼吸抑制（呼吸频率减至2-3次/min）、血压下降、肌肉僵直等危象，其中呼吸抑制是致死的主要原因。 用药过量的监测与处理 用药过程中密切监测患者生命体征（心率、呼吸、血压等）；一旦发生过量，立即采取人工呼吸、吸氧等措施，同时应用阿片受体阻断药如纳洛酮及呼吸中枢兴奋药尼可刹米进行解救。 镇痛药的使用原则 口服给药优先原则 尽可能避免创伤性给药，口服给药方便且患者依从性高，能减少因注射等创伤性操作带来的风险。 按时给药原则 按照规定的时间间隔给药，而不是“按需”给药，以维持稳定的血药浓度，持续缓解疼痛。 镇痛药的使用原则 按阶梯给药原则 轻度疼痛选用非阿片类镇痛药； 中度疼痛选用弱阿片类（如曲马多、可待因）联合非阿片类镇痛药； 重度疼痛选用强阿片类（如芬太尼、吗啡，不用哌替啶）联合非阿片类镇痛药及辅助性镇痛药。 个体化用药原则 根据患者的年龄、体重、疼痛程度、身体状况等因素，制定个体化的用药方案，确保镇痛效果的同时减少不良反应。 随堂练习题 选择题1 题目：下列哪种镇痛药适用于骨癌晚期患者的持续性剧痛？A.阿司匹林 B.布洛芬 C.吗啡 D.对乙酰氨基酚 选择题2 题目：腰椎间盘突出症患者长期使用布洛芬可能出现的典型副作用是？A.呼吸抑制 B.便秘 C.胃部不适 D.成瘾性 选择题3 题目：下列哪项是阿片类镇痛药中毒的特征性表现？A.瞳孔散大 B.针尖样瞳孔 C.血压升高 D.心率加快 答案：C 解析：吗啡属于强阿片类镇痛药，适用于其他药物无效的重度癌痛，通过中枢性镇痛机制缓解剧痛。 答案：C 解析：布洛芬为非甾体抗炎药，长期使用易引起胃肠道刺激症状，如胃部不适、恶心等，无明显成瘾性。 答案：B 解析：吗啡等阿片类药物中毒时表现为昏迷、呼吸抑制及针尖样瞳孔，其中瞳孔缩小为特征性体征。 THE END 谢谢 $