第4章 第3节 抗精神病药 （课件）《药理学基础》（科学出版社第三版）同步精品课堂

第四章中枢神经系统药 抗精神病药 汇报人: 学科网 《药理学基础》科学出版社第三版 CONTENTS 目录 01 抗精神病药基本概念 02 抗精神病药 03 抗躁狂抑郁症药 课堂引入案例 28岁的程序员小李，突然变得“不对劲”：他总说耳机里有声音指挥自己删代码，深夜把电脑锁进衣柜，说“有人要通过网络控制我”。被诊断为精神分裂症后，医生开了非典型抗精神病药。用药10天，小李耳边的“声音”消失了，能正常和同事沟通；可一个月后，他体重涨了6斤，偶尔手抖，便偷偷停药——结果3天不到，那些可怕的“声音”又回来了。 类似的还有独居的王奶奶，因长期吃典型抗精神病药控制病情，最近总不自觉咂嘴、伸舌头，家人一度以为她得了帕金森，检查后才知是药物引起的反应。 这两个小故事里藏着关键问题： 1.为什么药物能帮小李驱散“幻觉迷雾”，却会带来体重和手抖的问题？ 2.王奶奶的“帕金森症状”和药物有什么关系？ 抗精神病药基本概念 01 精神病与抗精神病药定义 精神病的核心概念 精神病是一类以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特征的精神障碍，临床常见类型包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症及焦虑症等。 精神病与抗精神病药定义 抗精神病药的分类体系 抗精神病药主要分为四大类：抗精神病药（治疗精神分裂症等）、抗躁狂症药（如锂盐）、抗抑郁症药（如三环类、SSRIs）、抗焦虑症药（缓解焦虑症状）。 各类药物的核心作用目标 抗精神病药多通过阻断多巴胺受体发挥作用； 抗躁狂/抑郁症药调节脑内单胺类递质（如5-HT、NA）水平； 抗焦虑症药主要作用于中枢神经系统抑制性通路。 抗精神病药 02 精神分裂症临床分型 I型精神分裂症 以阳性症状为主，表现为幻觉、妄想和思维紊乱等，对药物治疗反应较好。 Ⅱ型精神分裂症 以阴性症状为主，表现为感情淡漠、思维贫乏和主动性缺乏等，治疗难度相对较大。 脑内DA神经通路及功能 黑质-纹状体DA系统 起自中脑黑质，支配尾核和壳核，调控锥体外系运动功能，所含DA占全脑含量70%以上。 结节-漏斗DA系统 起自下丘脑，支配垂体，调控垂体激素释放，如催乳素分泌增加，促性腺激素等分泌减少。 中脑-皮质DA系统 起自中脑顶盖腹侧区，支配额叶、前额叶皮层，调控认知、思维、意识活动。 中脑-边缘DA系统 起自中脑顶盖腹侧区，支配额叶、前额皮层，调控认知、思维、意识活动，功能亢进可引发精神分裂症。 抗精神病药作用机制分类 第一代（典型）抗精神病药 作用机制为阻断多巴胺D₂受体，代表药物为氯丙嗪。 第二代（非典型）抗精神病药 作用机制为阻断脑内5-HT₂受体和D₂受体，代表药物有氯氮平、利培酮（一线药物）。 吩噻嗪类 氯丙嗪体内过程 吸收与分布 口服或注射均易吸收，口服吸收慢且不规则，个体差异大；90%与血浆蛋白结合，脂溶性高，肝、脑含量高，脑中为血中10倍。 代谢与排泄 主要经肝脏代谢，肾脏排泄，排泄速度慢，易积蓄在脂肪，且受年龄影响大，食物也会影响其吸收。 给药注意事项 刺激性较强，不应皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎。 氯丙嗪中枢神经系统药理作用 抗精神病作用 正常人一次口服100mg后，出现安定、镇静、感情淡漠等； 精神病患者用药后，能安静、迅速控制兴奋躁动，继续用药幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智恢复，但无根治作用，需长期服用，主治各型精神分裂症，对急性患者疗效较好。 加重阴性症状，“疯子”变“呆子” 氯丙嗪中枢神经系统药理作用 D2 样受体的强大拮抗剂，小剂量抑制催吐化学感受器，大剂量抑制呕吐中枢，可用于多种原因引起的呕吐，但对晕动病呕吐无效。 镇吐作用 能抑制下丘脑体温调节中枢，可降低正常和发热体温，配合物理降温方法用于低温麻醉，与异丙嗪和哌替啶合用组成冬眠合剂。 影响体温调节 可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用，合用时需减量。 加强中枢抑制药作用 氯丙嗪对自主神经及内分泌系统作用 自主神经系统作用 具有α受体拮抗作用，能翻转肾上腺素的升压效应； 有M受体拮抗作用，可引起口干、便秘、视物模糊等，无临床治疗意义。 内分泌系统作用 阻断结节-漏斗通路DA受体，导致催乳素分泌增加，出现乳房肿大、泌乳； 卵泡刺激素、黄体生成素、糖皮质激素、生长激素分泌减少，可能引起闭经、儿童生长减慢等。 氯丙嗪临床应用 用于各型精神分裂症，对阳性、急性症状疗效显著，对阴性、慢性症状疗效不显著，无根治作用，必须长期服用；也可治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状。 精神病治疗 可用于尿毒症、恶性肿瘤、放射病、胃肠炎及某些药物引起的呕吐，对妊娠呕吐也有效，还可用于顽固性呃逆。 呕吐及顽固性呃逆治疗 配合物理降温可用于低温麻醉；人工冬眠合剂用于严重创伤、感染性休克、甲状腺危象、中枢性高热、高热惊厥等的辅助治疗。 人工冬眠与低温麻醉 氯丙嗪不良反应——一般及锥体外系反应 01 一般不良反应 常见中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、乏力等） α受体拮抗症状（鼻塞、体位性低血压等） M受体拮抗症状（口干、便秘等） 内分泌症状（乳房肿大、泌乳等）。 02 锥体外系反应（EPS） 长期大量应用时最常见，包括帕金森综合征、急性肌张力障碍、静坐不能、迟发性运动障碍。前三者可用抗胆碱药治疗，迟发性运动障碍用抗胆碱药反而加重，宜用抗DA药，早期发现及时停药可恢复，可用硫必利治疗。 16 锥体外系反应（EPS） 原因：阻断黑质 - 纹状体通路的 D2 样受体，使ACh 功能相对增强。 改善：减量、停药及中枢性抗胆碱药苯海索 迟发性运动障碍：长期（ >1 年）和大药量阻断突触后膜 DA 受体，使 DA 受体数目增加。黑质－纹状体 DA 功能相对增强。 应用胆碱受体阻断药反可使之加重（苯海索）。 若早期发现及时停药可以恢复；可用硫必利治疗。 氯丙嗪其他不良反应及禁忌证 精神异常 可出现兴奋、躁动、幻觉、妄想或萎靡、淡漠等，应与原有疾病相鉴别，一旦发生应立即减量或停药。 惊厥与癫痫 可能出现局部或全身抽搐，脑电有癫痫样放电，有惊厥或癫痫史者慎用，必要时加用抗癫痫药。 过敏反应 常见皮疹、接触性皮炎，偶见光敏性皮炎，少数可出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸等，应立即停药。 氯丙嗪其他不良反应及禁忌证 急性中毒 一次吞服大量（1~2g）可出现昏睡、血压下降至休克水平等，解救时升压可用NA，禁用AD。 禁忌证与慎用 癫痫及惊厥患者、昏迷患者、抑郁症等禁用；冠心病、患有心血管疾病的老年患者、尿毒症慎用。 其他抗精神病药——硫杂蒽类与丁酰苯类 硫杂蒽类——氯普噻吨 镇静作用强，有较弱的抗抑郁作用，抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱，抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱，适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症等，副作用为锥体外系反应。 丁酰苯类——氟哌啶醇 阻断D₂样受体作用强于氯丙嗪，抗精神病作用、镇吐及锥体外系反应均很强，镇静、降压作用弱，常用于治疗以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。同类药物氟哌利多作用维持时间短，常与芬太尼合用作安定麻醉术。 其他类抗精神病药——氯氮平与利培酮 氯氮平 属苯二氮草类，抗精神病作用快、强，对阳性、阴性症状都有效，是治疗难治性精神分裂症最有效药物，优点是几乎无锥体外系反应，主要不良反应为粒细胞减少，妊娠期禁用，原则上不推荐首选。 利培酮 属苯并异噁唑衍生物，对阳性、阴性症状均有良效，用于首发急、慢性患者，对认知功能障碍和继发性抑郁也有作用，用药方便、见效快、不良反应轻，已成为一线药。 其他抗精神病药物分类及特点 分类 药物 主要应用 锥体外系反应 吩噻嗪类 奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪 慢性、阴性精神分裂症 明显 硫杂蒽类 氯普噻吨（氯丙硫蒽，泰尔登） 伴焦虑或抑郁的精神分裂症 较少 氟哌噻吨（三氟噻吨） 抑郁焦虑 常见 丁酰苯类 氟哌啶醇 呕吐和顽固性呃逆 严重 氟哌利多（氟哌啶） 与芬太尼合用麻醉前安定 二苯基丁酰哌啶类 五氟利多 慢性患者的维持与巩固疗效 常见 苯甲酰胺类 舒必利（止呕灵） 急、慢性精神分裂症，强效止吐药 较少 抗躁狂抑郁症药 03 躁狂症和抑郁症发病机制 以病态情感为核心症状，分为单相型（单独反复发作情绪高涨或低落）和双相型（两者交替发作）。 疾病临床分型 在5-HT缺乏基础上，去甲肾上腺素（NA）能神经功能亢进表现为躁狂症，功能不足则表现为抑郁症。 递质功能异常假说 5-羟色胺（5-HT）缺乏是躁狂症与抑郁症共同的神经生化基础。 共同病理基础 抗躁狂症药分类 锂盐类（首选药物） 最常用药物，代表药为碳酸锂，是躁狂症治疗的一线用药。 抗精神病药 包括氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等，可用于控制躁狂症状。 抗癫痫药 如卡马西平、丙戊酸钠等，可作为躁狂症的辅助或替代治疗药物。 碳酸锂药理作用与体内过程 对中枢神经系统的影响 正常人：精神活动无明显影响；躁狂症患者：显著疗效，可控制兴奋躁动等症状。 作用机制 通过Li+发挥作用，抑制脑内去甲肾上腺素（NA）和多巴胺（DA）的释放，促进其再摄取，增加灭活。 体内过程特点 口服吸收快，但通过血脑屏障慢，起效慢（需6-7天）；主要经肾脏排泄，易受肾功能影响。 碳酸锂临床应用 躁狂症治疗（首选） 对急性躁狂、轻度躁狂疗效显著，也用于缓解期的维持治疗，预防复发。 躁狂抑郁症应用 可减少躁狂复发，对预防抑郁复发也有一定疗效。 其他辅助治疗 与抗抑郁药合用治疗难治性抑郁症；对精神分裂症的兴奋躁动症状有效。 碳酸锂不良反应 01 一般初期反应 用药初期出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、疲乏、乏力、肢体震颤等，1-2周内可减轻。 02 内分泌影响 可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药后可恢复。 03 毒性反应及血药浓度关系 有效血药浓度为0.8-1.2mmol/L，>1.5mmol/L即中毒，>2.0mmol/L为严重中毒，表现为精神错乱、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤、癫痫发作、意识障碍甚至死亡。 抗抑郁症药——三环类丙米嗪药理作用 抗抑郁作用特点 正常人：产生镇静作用；抑郁症患者：显著抗抑郁，起效慢（2-3周见效）。 作用机制 拮抗中枢神经末梢对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的再摄取，提高突触间隙递质浓度。 其他作用 具有拮抗M胆碱受体、α₁肾上腺素受体及奎尼丁样作用。 丙米嗪临床应用 抑郁症（首选） 对内源性、更年期抑郁症疗效较好，反应性抑郁症次之，精神分裂症的抑郁状态较差；对伴有焦虑的抑郁症疗效显著。 其他精神障碍 可用于治疗强迫症、恐惧症。 儿科应用 可用于治疗小儿遗尿症。 丙米嗪不良反应及药物相互作用 阿托品样副作用 表现为口干、视物模糊等，青光眼、前列腺肥大患者禁用。 心血管系统反应 可引起低血压、直立性低血压、心律失常或心肌受损。 中枢神经系统反应 包括乏力、震颤，精神兴奋、躁狂、癫痫样发作；少数双相型抑郁症患者用药后可转为躁狂状态。 药物相互作用禁忌 与单胺氧化酶抑制药（MAOI）合用可出现严重不良反应，使用MAOI患者须至少停用10-14天后方可使用本品。 选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs） 作用特点（以氟西汀为例） 强效选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制药，不良反应相对较轻。 主要临床应用 主要用于各型抑郁症，是目前临床上最常用的抗抑郁药之一。 用药注意事项 禁与单胺氧化酶抑制药（MAOI）合用，以防发生“5-HT综合征”。 其他同类药物 包括帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。 其他类抗抑郁药 01 单胺氧化酶抑制药（MAOI） 代表药吗氯贝胺，与其他抗抑郁药合用需间隔2周以上。 02 选择性NA再摄取抑制药（NRIs） 如瑞波西汀、阿莫沙平等，主要通过抑制去甲肾上腺素再摄取发挥作用。 03 5-HT和NA再摄取抑制药（SNRIs） 包括文拉法辛、度洛西汀等，同时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取。 04 其他类型 5-HT受体拮抗药/再摄取抑制药（SARIs）如曲唑酮；NA和DA再摄取抑制药（NDRIs）如安非他酮；5-HT再摄取促进药如噻奈普汀。 随堂练习 1. 氯丙嗪对下列哪种呕吐无效 () A. 晕动症呕吐　 B. 妊娠呕吐　 C. 恶性肿瘤所致呕吐　 D. 药物所致呕吐　 2. 因患严重的精神分裂症，用氯丙嗪治疗两年，近日出现肌肉震颤，动作迟缓，流涎等症状，对此，应选用何药纠正 () A. 苯海索　B. 左旋多巴 C. 金刚烷胺　D. 地西泮 3. 氯丙嗪的抗精神病作用与以下哪种受体有关 () A.α 受体　B.β 受体　 C.M 受体　D.N₁受体　 E.D₂受体 答案：A 解析：晕动症呕吐的发生与前庭功能紊乱密切相关，氯丙嗪无法作用于前庭系统相关的呕吐通路，因此对其无效。 答案：A 解析：氯丙嗪所致的锥体外系反应中的“帕金森综合征”。纠正此类反应需选用中枢抗胆碱药，通过阻断纹状体内的M受体，平衡DA与ACh的功能。 答案：E 解析：氯丙嗪抗精神病作用的核心机制是阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路的D₂受体。 随堂练习 5. 长期大量使用氯丙嗪的主要不良反应为 () A. 胃肠道反应　B. 肝损害　 C. 肾损害　D. 锥体外系反应　 6. 对伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症患者较为适宜的是 () A. 氯丙嗪　B. 奋乃静　 C. 五氟利多　D. 氯哌噻吨　 4. 下列哪种抗精神病药几无锥体外系反应 () A. 氯丙嗪　B. 五氟利多　 C. 氟哌啶醇　 D. 氟哌噻吨　E. 氯氮平 答案：E 解析：锥体外系反应是典型抗精神病药（如吩噻嗪类、丁酰苯类）常见的不良反应，其发生与药物阻断黑质-纹状体通路D₂受体的强度密切相关。 答案：D 解析：氯丙嗪的不良反应较多，但长期大量使用时，锥体外系反应是最主要且最常见的不良反应。 答案：D 解析：氯哌噻吨属于硫杂蒽类抗精神病药，其药理作用特点是在发挥抗精神病作用的同时，还具有一定的抗焦虑和抗抑郁作用，因此特别适合伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症患者（D正确）。 THE END 谢谢 $