4.第二章 传出神经系统药物-第2节 拟胆碱药、第3节抗胆碱药（课件）《药理学基础》（第四版）同步精品课堂

胆碱受体相关药物的药理作用与临床应用 汇报人: 学科网 CONTENTS 目录 01 拟胆碱药概述 02 M受体激动药——毛果芸香碱 03 抗胆碱酯酶药 04 抗胆碱药概述 CONTENTS 目录 05 M受体阻断药——阿托品类生物碱 06 N胆碱受体阻断药 07 重点药物总结与对比 案例引入 患者，男，38岁，因双眼视疲劳1年而就诊。眼部检查：双眼矫正视力均为0.8,右眼眼压28mmHg,左眼眼压32mmHg, 双眼视野缺损。诊断为闭角型青光眼。 问题： (1)眼压是如何形成的? (2)通过什么途径可以使眼压降低? 拟胆碱药概述 01 拟胆碱药的定义与分类 拟胆碱药的定义 拟胆碱药（Cholinergic Drugs）是一类作用与乙酰胆碱相似的药物，通过直接或间接方式激动胆碱受体，产生与乙酰胆碱类似的生理效应。 按作用方式分类 拟胆碱药根据作用方式分为两类：直接作用于胆碱受体的药物（直接激动胆碱受体）和间接作用于胆碱受体的药物（抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱堆积而发挥作用）。 各类包含的药物类型 直接作用类包括M、N受体激动药（如乙酰胆碱）、M受体激动药（如毛果芸香碱）、N受体激动药（如烟碱）；间接作用类包括易逆性抗胆碱酯酶药（如新斯的明）和难逆性抗胆碱酯酶药（如有机磷酸酯类）。 直接作用于胆碱受体的拟胆碱药 01 M、N受体激动药（如乙酰胆碱） 对M受体和N受体均有激动作用，作用广泛，但选择性差，临床应用少，主要作为药理学研究工具药。 02 M受体激动药（如毛果芸香碱） 选择性激动M胆碱受体，主要作用于眼睛和腺体，能引起缩瞳、降低眼压、调节痉挛等眼部作用，临床常用于治疗青光眼和虹膜炎等。 03 N受体激动药（如烟碱） 对N1受体和N2受体均有激动作用，可兴奋自主神经节和神经肌肉接头，但毒性大，无临床治疗应用价值，主要存在于烟草中，是烟草成瘾的主要成分。 间接作用于胆碱受体的拟胆碱药 抗胆碱酯酶药的作用机制 抗胆碱酯酶药通过与乙酰胆碱酯酶（AchE）结合，抑制AchE活性，使乙酰胆碱（Ach）在体内堆积，进而激动M受体和N受体，产生拟胆碱作用。 易逆性抗胆碱酯酶药（如新斯的明） 与AchE结合后易解离，抑制作用短暂可逆，对骨骼肌兴奋作用最强，临床主要用于治疗重症肌无力、手术后腹气胀和尿潴留、阵发性室上性心动过速等。 难逆性抗胆碱酯酶药（如有机磷酸酯类） 与AchE以共价键牢固结合，形成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使AchE失去活性，Ach大量堆积引起中毒，主要包括杀虫剂（如敌百虫、敌敌畏）和战争毒气（如沙林、梭曼），中毒后需及时用阿托品和胆碱酯酶复活药解救。 M受体激动药——毛果芸香碱 02 毛果芸香碱的药理作用 对眼的作用之缩瞳 激动瞳孔括约肌M受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。 对眼的作用之降低眼压 瞳孔缩小后虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦，使眼压下降。 对眼的作用之调节痉挛 睫状肌M受体兴奋，睫状肌收缩，睫状肌向眼中心部方向拉紧，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增大，视近物清楚、远物模糊（眼处于近视状态）。 毛果芸香碱的临床应用 治疗青光眼 毛果芸香碱是治疗青光眼首选药物，尤其对闭角型青光眼疗效较好，通过降低眼压缓解症状。 治疗虹膜炎 与扩瞳药交替使用，可防止虹膜与晶状体粘连，避免病情加重影响视力。 解救阿托品类药物中毒 可对抗阿托品类药物中毒时的M受体阻断作用，缓解中毒症状。 毛果芸香碱的不良反应与护理要点 不良反应 吸收后主要为M样症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、出汗、支气管痉挛、呼吸困难等。 使用要点 滴眼时应压住内眦，防止药液经鼻黏膜吸收引起全身不良反应。用药期间需密切观察患者反应，一旦出现中毒症状，应及时停药并进行对症处理。 抗胆碱酯酶药 03 胆碱酯酶的生理作用与抗AChE药作用机制 胆碱酯酶的生理作用 胆碱酯酶（AChE）可水解乙酰胆碱（ACh），生成胆碱和乙酸，终止ACh的作用，维持神经冲动正常传递。 抗AChE药的作用机制 抗AChE药与AChE结合形成复合物，使酶失去活性，导致ACh在突触间隙堆积，进而激动M受体和N受体，产生M样、N样作用。 抗胆碱酯酶药的药理作用 对骨骼肌的作用 作用最强，通过抑制AChE活性使ACh堆积兴奋N2受体、直接兴奋N2受体及促进运动神经末梢释放ACh，引起骨骼肌收缩。 对胃肠道和膀胱平滑肌的作用 作用较强，可兴奋胃肠道和膀胱平滑肌，使其收缩，缓解术后腹气胀和尿潴留。 抗胆碱酯酶药的药理作用 对心血管、腺体和眼的作用 作用较弱，可抑制心脏导致心率减慢，增加腺体分泌，引起瞳孔缩小等。 对支气管平滑肌的作用 作用较弱，可引起支气管平滑肌收缩。 抗胆碱酯酶药的临床应用 治疗重症肌无力 通过兴奋骨骼肌，改善重症肌无力患者眼睑下垂、肢体无力、咀嚼和吞咽困难等症状，严重者可缓解呼吸困难。 治疗手术后腹气胀和尿潴留 兴奋胃肠和膀胱平滑肌，促进胃肠蠕动和膀胱排空，用于解除手术后的腹气胀和尿潴留。 治疗阵发性室上性心动过速 抑制AChE活性，使ACh堆积，减慢心率，用于治疗阵发性室上性心动过速。 抗胆碱酯酶药的不良反应与禁忌证 不良反应 过量使用可引起M样症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）和N样症状，静脉注射阿托品可缓解。 禁忌证 机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞患者禁用。 有机磷酸酯类中毒 中毒途径 主要经胃肠道吸收和皮肤粘膜吸收进入人体引起中毒。 中毒机制 有机磷酸酯类的磷原子与AChE上酯解部位的羟基以共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），使AChE失去活性，ACh蓄积过多而中毒，中毒数小时后酶“老化”难复活，需迅速抢救。 有机磷酸酯类中毒 中毒症状 轻度中毒以M样症状为主，如瞳孔缩小、视力模糊、流涎、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心率减慢、血压下降等； 中度中毒出现M样症状+N样症状，如骨骼肌震颤、呼吸肌麻痹、心动过速、血压升高等； 重度中毒除M样和N样症状外，还出现中枢症状，先兴奋后抑制，表现为兴奋不安、谵妄、全身肌肉抽搐、昏迷、呼吸中枢麻痹。 有机磷酸酯类中毒的治疗 01 解救原则 包括清除毒物、对症治疗以及及早使用特异性解毒药。 02 M受体阻断剂（阿托品）的应用 可迅速解除中毒的M样症状，达阿托品化（表现为瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红等），并对抗部分中枢抑制症状，但对N2受体无兴奋作用，不能复活AChE，需与胆碱酯酶复活药合用。 03 胆碱酯酶复活药的应用 常用药物有氯解磷定、碘解磷定、双复磷等，能夺取磷酰化胆碱酯酶的磷酰基，使AChE游离复活，直接与有机磷酸酯结合并由尿排出，迅速制止肌束震颤等N样症状。 胆碱酯酶复活药的作用 使AchE复活 与磷酰化胆碱酯酶结合，夺取磷酰基，使AChE游离，恢复其水解ACh的活性。 迅速解除N样症状 能迅速制止骨骼肌震颤等N样症状，缓解呼吸肌麻痹。 解除部分中枢症状 可在一定程度上解除有机磷酸酯类中毒引起的部分中枢症状。 对Ach无直接对抗作用 不能直接与ACh结合发挥对抗作用，主要通过复活AChE间接发挥作用。 抗胆碱药概述 04 抗胆碱药的定义与分类 抗胆碱药的定义 抗胆碱药是一类能与胆碱受体结合，但不兴奋受体，通过阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体的结合，从而产生抗胆碱作用的胆碱受体阻断剂。 M受体阻断药分类及代表药物 包括非选择性阻断药（阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱）、M1-R阻断药（哌仑西平）、M2-R阻断药（达非那新）。 N受体阻断药分类及代表药物 分为N1-R阻断药（美加明）和N2-R阻断药（琥珀胆碱、筒箭毒碱）。 M受体阻断药——阿托品类生物碱 05 阿托品的药理作用 松弛内脏平滑肌 阻断M受体，解除平滑肌痉挛，对胃肠绞痛、膀胱刺激症状效果显著；胆绞痛、肾绞痛需与镇痛药合用，还可用于小儿遗尿症。 抑制腺体分泌 抑制唾液腺、汗腺、泪腺、支气管腺体等分泌，用于严重盗汗、流涎症及全麻前给药，减少呼吸道腺体分泌，防止误吸。 对眼的作用 引起瞳孔扩大、升高眼压、调节麻痹，用于虹膜睫状体炎、眼底检查（因作用时间长多用后马托品替代）及儿童验光配镜。 阿托品的药理作用 兴奋心脏 加快心率，改善房室传导，用于窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。 扩张血管 大剂量应用可扩张血管，改善微循环，用于感染性休克，解除血管痉挛，增加组织血液灌注。 解救有机磷酸酯类中毒 作为M受体阻断药，能迅速解除有机磷酸酯类中毒的M样症状，需与胆碱酯酶复活药（如解磷定）合用。 阿托品的临床应用 01 缓解内脏绞痛 适用于胃肠绞痛、膀胱刺激症状，是缓解平滑肌痉挛的常用药物；胆绞痛、肾绞痛时需联合镇痛药以增强疗效。 02 抑制腺体分泌相关疾病 用于治疗严重盗汗、流涎症，减少腺体过度分泌；全麻前给药可抑制呼吸道腺体分泌，预防术中窒息。 03 眼科疾病 虹膜睫状体炎时使用可防止虹膜粘连；眼底检查及儿童验光配镜中，利用其调节麻痹作用辅助诊断和检查。 阿托品的临床应用 04 心血管疾病 治疗窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常，通过兴奋心脏改善心率和传导功能。 05 感染性休克 大剂量用于感染性休克，扩张血管，改善微循环，增加重要器官血液供应，纠正休克状态。 06 有机磷酸酯类中毒解救 作为解救有机磷酸酯类中毒的关键药物之一，快速缓解M样症状，需与胆碱酯酶复活药联合使用以提高解救效果。 阿托品的不良反应与禁忌证 治疗量副作用 常见皮肤干燥、口干、视物模糊、面部潮红、心悸、排尿困难、便秘等，多为暂时性，停药后可逐渐缓解。 过大剂量毒性反应 除上述症状加重外，还可出现中枢兴奋，表现为兴奋不安、谵妄、全身肌肉抽搐，严重者转入抑制，出现昏迷、血压下降、呼吸抑制。 禁忌证 青光眼患者禁用，因升高眼压可加重病情；前列腺肥大者禁用，易导致排尿困难加重；老年人、心动过速者慎用。 东莨菪碱的作用特点与临床应用 作用特点 易透过血脑屏障，中枢作用与阿托品相反，表现为抑制中枢；抑制腺体分泌、扩瞳、调节麻痹作用较阿托品强。 临床应用 用于麻醉前给药，抑制腺体分泌效果好； 防治晕动病，可缓解恶心、呕吐等症状； 还可用于震颤性麻痹，改善震颤、僵直等表现。 禁忌证 青光眼患者禁用，与阿托品类似，可能升高眼压，加重青光眼病情。 山莨菪碱的作用特点与临床应用 作用特点 抑制腺体分泌和扩瞳作用较阿托品弱； 不易透过血脑屏障，中枢作用不明显；对胃肠道和血管平滑肌解痉作用选择性较高。 临床应用 主要用于胃肠道绞痛，缓解平滑肌痉挛引起的疼痛；治疗感染性休克，改善微循环，增加组织灌注，是感染性休克的常用药物之一；也可用于有机磷中毒解救。 禁忌证 青光眼患者禁用，避免升高眼压对眼部造成损害。 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱对比 平滑肌作用 阿托品松弛作用强；山莨菪碱作用弱；东莨菪碱作用似阿托品。 腺体作用 阿托品抑制腺体分泌；山莨菪碱作用弱；东莨菪碱抑制作用强。 眼作用 阿托品散瞳等作用明显；山莨菪碱作用弱；东莨菪碱作用强。 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱对比 心血管作用 阿托品兴奋心脏作用显著；山莨菪碱似阿托品；东莨菪碱作用弱。 中枢作用 阿托品兴奋中枢；山莨菪碱中枢兴奋作用弱；东莨菪碱表现为镇静催眠。 临床应用 阿托品用于胃肠绞痛、眼科用药、心律失常、感染性休克、有机磷中毒、麻醉前用药； 山莨菪碱用于胃肠绞痛、感染性休克、有机磷中毒； 东莨菪碱用于麻醉前用药、晕动病、震颤麻痹。 阿托品的合成替代品 01 扩瞳药——后马托品 为阿托品的合成替代品，扩瞳和调节麻痹作用时间较阿托品短，副作用少，常用于眼底检查，替代阿托品作为扩瞳药。 02 胃肠解痉药——溴丙胺太林（普鲁本辛） 对胃肠道M受体阻断作用选择性高，抑制胃肠道平滑肌作用较强而持久，并能减少胃液分泌；不易透过血-脑脊液屏障，中枢作用不明显，主要用于胃、十二指肠溃疡和胃肠痉挛性疼痛。 03 M1受体阻断剂——哌仑西平 选择性阻断M1受体，主要抑制胃酸分泌，用于治疗胃、十二指肠溃疡，不良反应较阿托品少，对中枢和眼睛作用弱。 N胆碱受体阻断药 06 神经节阻断药（N受体阻断药） 作用机制 阻断交感神经节，阻止神经冲动在神经节的传递。 主要药理作用 使血管扩张，外周阻力降低，导致血压下降。 骨骼肌松弛药（NM受体阻断药） 非除极化肌松药（筒箭毒碱） 作用机制：与ACh竞争神经肌肉接头的N2受体，竞争性阻断ACh的去极化，使骨骼肌松弛。 特点：过量中毒可用新斯的明解救。 除极化肌松药（琥珀胆碱） 作用机制：与神经肌肉接头的N2受体结合，产生与Ach相似但较为持久的除极化作用，致使突触后膜的N2受体对Ach不起反应，使骨骼肌松弛。 特点：过量中毒不可用新斯的明解救。 重点药物总结与对比 07 拟胆碱药与抗胆碱药代表药物关键信息对比 毛果芸香碱（M受体激动药） 药理作用：缩瞳、降低眼压、调节痉挛； 临床应用：青光眼（首选）、虹膜炎（与扩瞳药交替使用）、解救阿托品类中毒； 不良反应：吸收后出现M样症状，滴眼时需压迫内眦防中毒。 新斯的明（易逆性抗胆碱酯酶药） 药理作用：兴奋骨骼肌（最强）、胃肠及膀胱平滑肌，抑制心脏； 临床应用：重症肌无力、术后腹气胀和尿潴留、阵发性室上性心动过速； 不良反应：过量致M及N样症状，可用阿托品对抗，禁忌机械性肠梗阻、支气管哮喘等。 阿托品（M受体阻断药） 药理作用：松弛内脏平滑肌、抑制腺体分泌、升高眼压、兴奋心脏、扩张血管（大剂量）； 临床应用：胃肠绞痛、全麻前给药、虹膜睫状体炎、窦性心动过缓、感染性休克、有机磷中毒解救； 不良反应：治疗量见口干、视物模糊等，过量致中枢兴奋后转入抑制，禁忌青光眼、前列腺肥大。 随堂练习（一） 题目1 以下哪种药物属于间接作用于胆碱受体的拟胆碱药？A. 乙酰胆碱 B. 毛果芸香碱 C. 新斯的明 D. 烟碱 题目2 毛果芸香碱对眼睛的作用不包括以下哪项？ A. 缩瞳 B. 降低眼压 C. 调节痉挛 D. 散瞳 题目3 新斯的明最主要的临床应用是治疗？ A. 青光眼 B. 重症肌无力 C. 感染性休克 D. 有机磷中毒 答案：B 解析：新斯的明对骨骼肌兴奋作用最强，是治疗重症肌无力的首选药物。青光眼常用毛果芸香碱，感染性休克常用阿托品，有机磷中毒需阿托品与胆碱酯酶复活药合用。 答案：D 解析：毛果芸香碱激动瞳孔括约肌M受体，使瞳孔缩小，而非散瞳。其对眼的作用包括缩瞳、降低眼压和调节痉挛，散瞳是阿托品等M受体阻断药的作用。 答案：C 解析：新斯的明通过抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱堆积而发挥作用，属于间接作用于胆碱受体的拟胆碱药。乙酰胆碱、毛果芸香碱、烟碱均为直接作用于胆碱受体的药物。 随堂练习（二） 题目4 阿托品过量中毒时的典型表现不包括？ A. 口干 B. 瞳孔缩小 C. 谵妄 D. 呼吸抑制 题目5 有机磷酸酯类中毒的特效解救药物组合是？ A. 阿托品+毛果芸香碱 B. 阿托品+氯解磷定 C. 新斯的明+阿托品 D. 东莨菪碱+山莨菪碱 题目6 以下属于N2受体阻断药的是？A. 阿托品 B. 哌仑西平 C. 琥珀胆碱 D. 美加明 答案：B 解析：阿托品过量中毒表现为口干、瞳孔扩大、谵妄、呼吸抑制等。瞳孔缩小是M受体激动药（如毛果芸香碱）的作用，阿托品作为M受体阻断药会使瞳孔扩大。 答案：B 解析：有机磷酸酯类中毒需用阿托品解除M样症状，同时用胆碱酯酶复活药（如氯解磷定）复活被抑制的胆碱酯酶，两者合用可彻底解救中毒。 答案：C 解析：琥珀胆碱是骨骼肌松弛药，属于N2受体阻断药。阿托品是M受体阻断药，哌仑西平是M1受体阻断药，美加明是N1受体阻断药。 THE END 谢谢 $