护理病历的格式（同步练习）《健康评估》（河南科学技术出版社）

10.2 护理病历的格式 **一、单项选择题** 1. 护理病历中，患者的基本资料一般不包括（ ）。 A. 姓名 B. 职业 C. 宗教信仰 D. 家族遗传病史 答案：D。家族遗传病史不属于患者基本资料范畴。患者基本资料主要包括姓名、性别、年龄、职业、民族、宗教信仰等，这些信息有助于护士对患者有初步的了解，而家族遗传病史是单独的一项健康相关内容。 2. 在护理病历的健康史部分，重点关注的是（ ）。 A. 患者的家族病史 B. 患者的既往疾病史 C. 与本次疾病相关的健康情况 D. 患者的过敏史 答案：C。在护理病历的健康史部分，重点关注的是与本次疾病相关的健康情况，这有助于护士了解患者此次患病的可能原因、影响因素等。家族病史、既往疾病史和过敏史虽然也是健康史的一部分，但重点是与本次疾病相关的内容。 3. 护理病历中的护理评估部分，主要评估的是（ ）。 A. 患者的生理状况 B. 患者的心理状况 C. 患者的社会状况 D. 以上都是 答案：D。护理评估部分主要评估患者的生理状况（如生命体征、身体各系统功能等）、心理状况（如情绪、心理压力等）和社会状况（如家庭支持、社会交往等），全面的评估有助于制定个性化的护理计划。 4. 护理病历的护理计划部分，不包括（ ）。 A. 护理目标 B. 护理措施 C. 护理评价 D. 患者的医疗费用 答案：D。患者的医疗费用不属于护理计划的内容。护理计划包括护理目标（预期达到的护理结果）、护理措施（为实现目标而采取的具体行动）和护理评价（对护理效果的评估）。 5. 护理病历中的护理措施应具有（ ）。 A. 针对性 B. 普遍性 C. 随意性 D. 滞后性 答案：A。护理措施应具有针对性，即根据患者的具体情况（包括生理、心理、社会状况等）制定相应的护理措施，以满足患者的护理需求，而不是具有普遍性、随意性或滞后性。 6. 在护理病历的病情观察记录部分，记录的频率取决于（ ）。 A. 患者的病情严重程度 B. 护士的工作安排 C. 医生的要求 D. 医院的规定 答案：A。在护理病历的病情观察记录部分，记录的频率取决于患者的病情严重程度。病情严重的患者需要更频繁的观察和记录，而护士的工作安排、医生的要求和医院的规定也会考虑到病情严重程度这个因素。 7. 护理病历中，对患者心理状态的描述应基于（ ）。 A. 护士的主观判断 B. 患者的自我陈述 C. 家属的描述 D. 以上综合判断 答案：D。护理病历中对患者心理状态的描述应基于以上综合判断。护士的主观判断可以基于专业知识和观察经验；患者的自我陈述能直接反映其内心感受；家属的描述也能提供一定的参考，综合这些信息能更准确地描述患者的心理状态。 8. 以下哪项不是护理病历书写的基本要求？（ ） A. 客观 B. 真实 C. 可涂改 D. 完整 答案：C。护理病历书写的基本要求包括客观、真实、完整，不可涂改。如果写错需要按照规定的修改方法进行更正，以保证病历的严肃性和可信度。 9. 护理病历中的护理诊断依据主要来源于（ ）。 A. 护理评估 B. 医生的诊断 C. 护理教材 D. 其他患者的情况 答案：A。护理病历中的护理诊断依据主要来源于护理评估。通过对患者生理、心理、社会等方面的评估，护士可以确定护理诊断，护理评估为护理诊断提供了客观的依据。 10. 护理病历的结尾部分通常包括（ ）。 A. 患者的出院指导 B. 护士的签名 C. 护理病历的总结 D. 以上都是 答案：D。护理病历的结尾部分通常包括患者的出院指导（告知患者出院后的注意事项）、护士的签名（明确责任）以及护理病历的总结（对整个护理过程的概括）。 **二、多选题** 1. 护理病历的健康史内容可能包括（ ）。 A. 生活方式 B. 既往手术史 C. 生育史 D. 现病史 答案：ABCD。护理病历的健康史内容广泛，生活方式（如饮食、运动、吸烟饮酒等习惯）、既往手术史、生育史以及现病史（本次患病的情况）都是健康史可能包含的内容。 2. 护理评估在护理病历中的重要性体现在（ ）。 A. 为护理诊断提供依据 B. 有助于制定护理计划 C. 是评价护理效果的基础 D. 可以替代医生的诊断 答案：ABC。护理评估在护理病历中非常重要，它为护理诊断提供依据，根据评估结果才能确定护理诊断；有助于制定护理计划，根据患者的具体情况制定个性化的护理计划；也是评价护理效果的基础，通过对比评估前后的变化来评价护理效果。但护理评估不能替代医生的诊断，二者侧重点不同。 3. 护理病历中的护理目标应具备（ ）。 A. 明确性 B. 可测量性 C. 时间性 D. 普遍性 答案：ABC。护理目标应具备明确性（清晰明确，避免模糊概念）、可测量性（能够通过客观指标或现象进行测量）和时间性（有明确的实现时间范围），而不具备普遍性，应是针对具体患者的个性化目标。 4. 在护理病历的病情观察记录中，需要观察记录的内容有（ ）。 A. 生命体征 B. 意识状态 C. 出入量 D. 患者的情绪变化 答案：ABCD。在护理病历的病情观察记录中，生命体征（如体温、血压、呼吸、脉搏等）、意识状态（清醒、昏迷等）、出入量（摄入和排出量）以及患者的情绪变化都是需要观察记录的内容，这些信息有助于及时发现患者的病情变化。 5. 以下哪些属于护理病历的组成部分？（ ） A. 首页 B. 护理计划单 C. 护理记录单 D. 出院小结 答案：ABCD。护理病历的组成部分包括首页（包含患者基本信息等）、护理计划单（制定护理目标和措施等）、护理记录单（病情观察记录等）以及出院小结（总结患者住院期间的护理情况等）。 **三、判断题** 1. 护理病历只对护士的工作有意义，与其他医疗人员无关。（×） 解释：护理病历虽然是护士书写的，但对整个医疗团队都有意义。医生可以根据护理病历了解患者的护理情况、病情变化等，其他医疗人员如康复治疗师等也可以从中获取相关信息。 2. 护理病历中的基本资料一旦录入就不能修改。（×） 解释：如果护理病历中的基本资料录入错误，是可以按照规定的修改方法进行修改的，而不是一旦录入就不能修改，但要保证修改的严肃性和可追溯性。 3. 护理评估是一次性完成的，不需要在患者住院期间持续进行。（×） 解释：护理评估不是一次性完成的，患者在住院期间病情可能发生变化，需要持续进行护理评估，以便及时调整护理计划。 4. 在护理病历中，护理措施不需要根据患者的反应进行调整。（×） 解释：在护理病历中，护理措施需要根据患者对护理的反应进行调整。如果护理措施没有达到预期效果或者患者出现新的情况，就需要及时调整护理措施。 5. 护理病历中的护理诊断和医生的诊断是完全相同的概念。（×） 解释：护理诊断和医生的诊断不是完全相同的概念。医生的诊断侧重于疾病的诊断，而护理诊断侧重于患者对健康问题的反应以及护理需求。 6. 只要按照模板书写护理病历就可以，不需要考虑患者的个体差异。（×） 解释：虽然有护理病历的书写模板，但必须考虑患者的个体差异。每个患者的生理、心理、社会状况都不同，护理病历应反映出针对个体患者的护理情况。 7. 护理病历中的病情观察记录越详细越好，不需要进行筛选。（×） 解释：病情观察记录虽然要详细，但也需要进行筛选，记录关键的、与病情变化和护理相关的信息，避免记录过多无用信息。 8. 护理病历的书写可以使用缩写和符号，只要护士内部能理解就行。（×） 解释：护理病历的书写应遵循统一的规范，尽量少用缩写和符号，如果使用需要是公认的、规范的，不能仅护士内部能理解，以保证病历的通用性和准确性。 9. 护理病历中不需要记录患者家属的意见和态度。（×） 解释：护理病历中需要记录患者家属的意见和态度，家属的意见和态度可能会影响患者的护理和治疗，也是护理工作需要考虑的因素。 10. 护理病历的出院小结只需要简单提及患者的出院情况即可。（×） 解释：护理病历的出院小结不仅要提及患者的出院情况，还需要总结患者住院期间的护理过程、护理效果、出院指导等内容。 **四、填空题** 1. 护理病历的（首页）通常包含患者的基本信息、入院时间、入院诊断等内容，是护理病历的重要组成部分。 2. 护理评估中的（身体评估）部分主要包括对患者身体各系统（如心血管系统、呼吸系统等）的检查和评估。 3. 在护理病历的护理计划中，（护理措施）是为了实现护理目标而采取的具体行动，包括基础护理措施、专科护理措施等。 4. 护理病历中的（护理诊断）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。 5. 护理病历的（病情观察记录）部分需要详细记录患者的病情变化、生命体征、意识状态等信息，以便及时发现问题并调整护理计划。 **五、简答题** 1. 简述护理病历书写的意义。 答案： - 沟通信息：护理病历是护士之间、护士与其他医疗人员之间沟通患者信息的重要工具。通过护理病历，不同班次的护士可以了解患者的护理情况、病情变化等，医生也可以从中获取与护理相关的信息，从而保证医疗护理工作的连续性和协调性。 - 提供护理依据：为护理工作提供依据，从护理评估到护理诊断、护理计划的制定以及护理措施的实施和评价，都依赖于护理病历中的信息。 - 法律依据：在医疗纠纷等法律问题出现时，护理病历是重要的法律依据，它记录了护理工作的全过程，如果书写规范、客观、真实，可以保护护士和医院的合法权益。 - 研究资料：护理病历中的数据和信息可以作为护理研究的资料来源，有助于总结护理经验、提高护理质量、探索新的护理方法等。 2. 说明护理评估在护理病历中的具体内容和方法。 答案： - 具体内容： - 生理状况：包括生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、身体各系统（如心血管系统：心率、心律、心音等；呼吸系统：呼吸频率、节律、呼吸音等；消化系统：食欲、消化功能、腹部体征等）的评估。 - 心理状况：患者的情绪状态（如焦虑、抑郁、恐惧等）、心理压力来源、应对方式等。 - 社会状况：家庭结构、家庭支持系统、社会交往、经济状况等。 - 方法： - 观察：通过视觉、听觉、触觉等感官观察患者的外貌、行为、表情、生命体征等，例如观察患者的面色是否苍白，呼吸是否急促等。 - 交谈：与患者及其家属进行交谈，了解患者的主观感受、病史、生活习惯等，如询问患者的疼痛程度、疼痛部位等。 - 身体检查：运用专业的检查方法对患者身体各系统进行检查，如听诊心肺、触诊腹部等，但这种检查相对医生的诊断性检查更侧重于护理相关的方面。 3. 分析护理计划在护理病历中的重要性及组成部分。 答案： - 重要性： - 指导护理工作：护理计划明确了护理目标和护理措施，为护士的日常护理工作提供了具体的指导，使护理工作有计划、有目的地进行。 - 保证护理质量：通过制定合理的护理计划，可以确保患者得到全面、系统的护理，提高护理质量，满足患者的护理需求。 - 评价护理效果：护理计划中的护理目标为评价护理效果提供了标准，通过对比实际护理结果与护理目标，可以评估护理工作的有效性，以便及时调整护理措施。 - 组成部分： - 护理目标：是护理计划的核心部分，明确了患者在接受护理后应达到的预期结果，应具备明确性、可测量性和时间性。 - 护理措施：为实现护理目标而采取的具体行动，包括基础护理措施（如保持患者清洁、舒适等）和专科护理措施（如针对特定疾病的护理操作等）。 - 护理评价：对护理效果的评估，根据护理目标判断护理措施是否有效，如未达到目标，需分析原因并调整护理计划。 4. 阐述护理病历中护理诊断与医生诊断的区别。 答案： - 侧重点不同： - 医生诊断：侧重于疾病的诊断，确定患者所患疾病的名称，主要依据医学检查结果（如实验室检查、影像学检查等）和临床症状体征，是对疾病本质的判断。例如，医生根据患者的胸痛症状、心电图改变等诊断为冠心病。 - 护理诊断：侧重于患者对健康问题的反应以及护理需求，关注的是患者在生理、心理、社会等方面存在的问题以及这些问题对患者健康状态的影响。例如，对于冠心病患者，护理诊断可能是“活动无耐力：与心肌缺血导致的氧气供应不足有关”。 - 目的不同： - 医生诊断：目的是确定疾病名称，以便制定治疗方案，如药物治疗、手术治疗等，主要是针对疾病本身进行治疗。 - 护理诊断：目的是为了制定护理计划，确定护理目标和护理措施，以满足患者的护理需求，提高患者的舒适度、促进康复等。 5. 请举例说明如何根据护理病历进行护理效果评价。 答案： 以一位骨折患者为例： - 护理目标：在护理病历中设定的护理目标为“患者在术后1周内疼痛评分降低至3分以下（可测量性），能够在辅助器具帮助下进行床边活动（明确性）”。 - 护理措施：包括给予患者疼痛管理（如按时给予止痛药、采用非药物止痛方法如冷敷等），指导患者进行康复训练等。 - 护理效果评价： - 疼痛评分：在术后1周时，通过疼痛评估工具（如数字评分法）对患者进行疼痛评分，如果患者的疼痛评分确实降低至3分以下，说明在疼痛管理方面的护理措施是有效的；如果疼痛评分未达到目标，就需要分析原因，如是否药物剂量不足、患者对疼痛的耐受情况等，进而调整护理措施。 - 活动能力：观察患者是否能够在辅助器具帮助下进行床边活动，如果患者能够达到这一目标，说明康复训练等护理措施是有效的；如果不能，可能需要重新评估患者的身体状况，调整康复训练计划等。 第 1 页 共 1 页 学科网（北京）股份有限公司 $$