常见症状评估 水肿 常见护理诊断（同步练习）《健康评估》（河南科学技术出版社）

4.21常见症状评估 水肿 常见护理诊断 一、单项选择题 1. 右心衰竭引起的水肿主要是（ ）。 A. 局部性水肿 B. 全身性水肿 C. 下垂性水肿 D. 炎性水肿 答案：C。右心衰竭引起的水肿为下垂性水肿，因为重力作用，液体容易积聚在身体低垂部位。 2. 肾性水肿首先出现在（ ）。 A. 眼睑和颜面部 B. 下肢 C. 腹腔 D. 胸腔 答案：A。肾性水肿首先出现在眼睑和颜面部，这是肾性水肿的特点之一。 3. 对于水肿患者，“体液过多”这一护理诊断中，水肿属于（ ）。 A. 健康问题 B. 相关因素 C. 症状和体征 D. 护理目标 答案：A。在“体液过多”这一护理诊断中，水肿是患者存在的健康问题。 4. 下列哪种疾病引起的水肿与低蛋白血症有关？（ ） A. 右心衰竭 B. 肾病综合征 C. 甲状腺功能减退症 D. 下肢静脉曲张 答案：B。肾病综合征患者大量蛋白尿，导致低蛋白血症，从而引起水肿。 5. 患者出现水肿伴有呼吸困难，最可能是因为（ ）。 A. 肺水肿 B. 下肢深静脉血栓形成 C. 皮肤过敏 D. 营养不良 答案：A。肺水肿可导致患者出现水肿伴有呼吸困难，下肢深静脉血栓形成主要引起下肢水肿，皮肤过敏引起的水肿多局限且一般无呼吸困难，营养不良性水肿一般无呼吸困难表现。 6. 在水肿患者的护理评估中，测量体重的频率一般为（ ）。 A. 每日1次 B. 每周1次 C. 每2周1次 D. 每月1次 答案：A。在水肿患者的护理评估中，测量体重一般每日1次，以观察水肿消长情况。 7. 水肿患者如果出现皮肤破溃，最主要的原因是（ ）。 A. 皮肤营养不良 B. 皮肤张力过大 C. 感染 D. 摩擦 答案：B。水肿患者皮肤张力过大，容易导致皮肤破溃。 8. 肝性水肿患者最常见的表现是（ ）。 A. 腹水 B. 下肢水肿 C. 眼睑水肿 D. 上肢水肿 答案：A。肝性水肿患者最常见的表现是腹水，当然也可伴有下肢水肿等，但腹水是最典型的表现。 9. 以下哪种水肿与内分泌失调有关？（ ） A. 心性水肿 B. 肾性水肿 C. 甲状腺功能减退症引起的水肿 D. 血管神经性水肿 答案：C。甲状腺功能减退症引起的水肿与内分泌失调有关，心性水肿与心脏功能有关，肾性水肿与肾脏疾病有关，血管神经性水肿多与过敏等因素有关。 10. 水肿患者的护理措施中，限制钠盐摄入一般每天不超过（ ）。 A. 1g B. 2g C. 3g D. 5g 答案：C。水肿患者限制钠盐摄入一般每天不超过3g。 二、多选题 1. 可能导致全身性水肿的疾病包括（ ）。 A. 心力衰竭 B. 肾衰竭 C. 肝硬化 D. 营养不良 答案：ABCD。心力衰竭、肾衰竭、肝硬化、营养不良都可能导致全身性水肿。 2. 水肿患者可能的护理诊断有（ ）。 A. 皮肤完整性受损的危险 B. 活动无耐力 C. 有感染的危险 D. 焦虑 答案：ABCD。水肿患者由于皮肤张力大、身体不适、容易感染以及对疾病的担忧等原因，可能有皮肤完整性受损的危险、活动无耐力、有感染的危险、焦虑等护理诊断。 3. 在水肿患者的护理评估中，需要观察的内容包括（ ）。 A. 水肿的部位 B. 水肿的程度 C. 水肿的对称性 D. 水肿与体位的关系 答案：ABCD。观察水肿的部位、程度、对称性以及与体位的关系等内容有助于判断水肿的病因和病情。 4. 下列哪些因素可加重水肿患者的病情？（ ） A. 长时间站立 B. 大量饮水 C. 摄入过多钠盐 D. 不遵医嘱服药 答案：ABCD。长时间站立会使下肢静脉回流不畅加重水肿；大量饮水会增加体内液体量加重水肿；摄入过多钠盐会加重水钠潴留从而加重水肿；不遵医嘱服药可能导致原发病不能得到有效控制而加重水肿。 5. 水肿患者的护理措施包括（ ）。 A. 抬高下肢 B. 保持皮肤清洁干燥 C. 准确记录出入量 D. 给予高蛋白饮食 答案：ABCD。抬高下肢有利于静脉回流减轻水肿；保持皮肤清洁干燥可预防皮肤破溃感染；准确记录出入量有助于观察水肿消长情况；给予高蛋白饮食可改善低蛋白血症引起的水肿。 三、判断题 1. 只要身体某个部位出现肿胀就一定是水肿。（×） 解释：身体某个部位出现肿胀不一定是水肿，还可能是局部肿物、血肿等原因。 2. 所有的水肿患者都会出现体重增加。（×） 解释：轻度水肿患者可能体重增加不明显，而且如果水肿患者同时有其他因素影响体重（如营养摄入不足等），可能体重不增加。 3. 肾性水肿患者不需要限制蛋白质摄入。（×） 解释：肾性水肿患者如果有大量蛋白尿，肾功能受损时，需要根据肾功能情况适当限制蛋白质摄入。 4. 水肿患者的皮肤护理不重要。（×） 解释：水肿患者皮肤张力大，容易破溃感染，皮肤护理非常重要。 5. 右心衰竭患者水肿先出现在身体上部。（×） 解释：右心衰竭患者水肿先出现在身体下部，为下垂性水肿。 6. 甲状腺功能减退症患者的水肿是可凹性水肿。（×） 解释：甲状腺功能减退症患者的水肿是非可凹性水肿。 7. 水肿患者出现呼吸困难一定是肺水肿。（×） 解释：虽然肺水肿可导致水肿患者出现呼吸困难，但其他情况如胸腔积液等也可能引起。 8. 所有水肿患者都适合使用利尿剂治疗。（×） 解释：例如肾性水肿患者如果肾功能严重受损，使用利尿剂可能会加重肾脏负担，不是所有水肿患者都适合使用利尿剂。 9. 肝性水肿患者只需要关注腹水情况，不需要关注下肢水肿。（×） 解释：肝性水肿患者既需要关注腹水情况，也需要关注下肢水肿等其他部位的水肿情况。 10. 水肿患者的护理诊断“焦虑”只与身体外观改变有关。（×） 解释：水肿患者的“焦虑”护理诊断不仅与身体外观改变有关，还与疾病本身的担忧、治疗费用等多种因素有关。 四、填空题 1. 水肿按病因可分为（心源性水肿）、（肾源性水肿）、（肝源性水肿）、（营养不良性水肿）等。 2. 水肿患者护理评估时，评估水肿的程度可分为（轻度）、（中度）、（重度）。 3. 在水肿患者的护理措施中，为了减轻皮肤张力，对于下肢水肿患者可采取（抬高下肢）措施，一般抬高（15 30度）。 4. 对于水肿患者“有感染的危险”这一护理诊断，相关因素包括（皮肤完整性受损）、（机体抵抗力下降）等。 5. 肾性水肿患者如果出现少尿，在护理时应严格控制（液体入量），避免加重水肿和肾脏负担。 五、简答题 1. 简述心源性水肿和肾源性水肿在临床表现上的区别。 答案： 水肿部位： 心源性水肿：从身体低垂部位开始，最早出现于下肢，严重时可向上蔓延至全身。 肾源性水肿：首先从眼睑、颜面部开始，然后逐渐蔓延至全身。 伴随症状： 心源性水肿：常伴有心脏疾病的症状，如心悸、呼吸困难、乏力等，因为心源性水肿多是由于心脏功能不全引起的。 肾源性水肿：常伴有肾脏疾病的症状，如蛋白尿、血尿、高血压等，这是因为肾源性水肿与肾脏功能异常有关。 2. 说明水肿患者“皮肤完整性受损的危险”护理诊断的相关因素及护理措施。 答案： 相关因素： 皮肤张力过大：水肿使皮肤组织间隙液体增多，皮肤张力升高，容易导致皮肤变薄、破溃。 血液循环不良：水肿部位的血液循环可能受到影响，皮肤营养供应不足，增加皮肤破溃的风险。 局部摩擦：水肿患者在活动或穿着不合适衣物时，水肿部位容易受到摩擦，进而损伤皮肤。 护理措施： 保持皮肤清洁干燥：定期清洗皮肤，避免汗液、尿液等对皮肤的刺激，清洗后轻轻擦干。 减轻皮肤张力：如抬高水肿部位，下肢水肿时可适当抬高下肢，减轻局部皮肤张力。 避免摩擦：选择宽松、柔软的衣物，避免穿紧身衣物，在活动时注意保护水肿部位，避免过度摩擦。 加强营养：给予患者富含蛋白质、维生素等营养物质的饮食，改善皮肤营养状况，增强皮肤抵抗力。 3. 分析水肿患者“活动无耐力”护理诊断的原因及护理要点。 答案： 原因： 身体沉重：水肿使身体各部位重量增加，患者活动时需要消耗更多的能量，容易感到疲劳。 呼吸困难：部分水肿患者（如心源性水肿伴有心力衰竭时）会出现呼吸困难，这会限制患者的活动能力，导致活动无耐力。 组织缺氧：水肿可能影响局部组织的血液循环和氧气供应，导致肌肉等组织缺氧，从而使患者在活动时容易疲劳。 护理要点： 活动安排：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 休息保障：保证患者有足够的休息时间，休息时可采取舒适的体位，以减轻水肿对身体的压力。 环境优化：保持活动环境安全、整洁，减少患者活动时的障碍，如清除地面杂物等。 病情监测：密切观察患者活动时的反应，如心率、呼吸、血压等变化，及时调整活动计划。 4. 阐述肝性水肿患者的护理要点。 答案： 腹水护理： 体位：患者多采取半卧位，有利于腹水的引流，减轻呼吸困难等症状。 限制钠盐摄入：严格控制患者的钠盐摄入，以减少腹水的形成。 腹水的监测：定期测量腹围、体重，观察腹水消长情况。 皮肤护理： 由于腹水使腹部皮肤张力增大，要特别注意腹部皮肤的护理，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤破溃。 营养支持： 给予高热量、高维生素、适量蛋白质的饮食。如果患者有肝性脑病倾向，要控制蛋白质的摄入量，避免加重病情。 病情观察： 密切观察患者的生命体征、意识状态等，及时发现可能出现的并发症，如肝性脑病、上消化道出血等。 5. 请举例说明不同病因引起的水肿在治疗原则上的差异。 答案： 心源性水肿： 治疗原则：主要是改善心脏功能，如使用强心剂（地高辛等）增强心肌收缩力，使用利尿剂（呋塞米等）减轻水钠潴留，同时控制引起心脏功能不全的病因，如高血压患者控制血压等。 肾源性水肿： 治疗原则：针对肾脏疾病进行治疗。如果是肾小球肾炎引起的，可能需要使用糖皮质激素（泼尼松等）抑制炎症反应；同时控制蛋白尿，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利等），限制钠盐摄入，必要时使用利尿剂，但要注意避免对肾脏的进一步损害。 营养不良性水肿： 治疗原则：补充营养物质，尤其是蛋白质。如果是因为消化吸收功能障碍引起的，要治疗原发病，改善消化吸收功能，同时给予富含蛋白质的食物或静脉补充白蛋白等。 第 1 页 共 1 页 学科网（北京）股份有限公司 $$