手术概述(课件）-《外科护理》同步教学（中国协和医科大学出版社）

第五章 手术前后患者护理 第一节 手术概述 第二节 术前患者的护理 第三节 术后患者的护理 目录 CONTENT 1. 掌握术前、术后患者的护理措施，术后常见并发症的预防和护理措施。 2. 熟悉手术患者的常规术前护理。 3. 了解手术的分类、切口的分类及愈合等级。 4. 学会术前皮肤准备技术。 5. 具有敏锐的观察力和解决问题的能力。 学习目标 3 患者，男，70岁，体重76 kg。患者两年前因胃溃疡行胃大部切除术，日前发现腹壁切口处肿块半年入院。患者有吸烟史30多年，近两年来每日约吸10支烟；曾有酗酒史，胃大部切除术后已戒除；喜食辛辣食物，不喜食水果；既往有习惯性便秘。患者既往有高血压病病史10年，冠心病病史8年多，2型糖尿病病史3年，一直服用阿司匹林、利舍平、格列吡嗪片等药物规律治疗。患者无药物过敏史，否认肝炎、梅毒等病史。体格检查：T 36.5 ℃，P 65次/分，R 17次/分，BP 165/92 mmHg。患者切口瘢痕处可见8 cm×12 cm大小肿块，站立时明显，可回纳，未见肠型和肠蠕动波。辅助检查结果：空腹血糖8.6 mmol/L，尿常规示尿糖（++），血常规，便常规，肝、肾功能及电解质、凝血功能正常。心电图检查结果：窦性心律、心肌缺血。 护理情境 4 情境思考： 1. 试对该患者进行术前护理评估。 2. 针对该患者的术前准备有哪些？ 3. 该患者术后可能会出现哪些并发症？应如何进行预防？ 护理情境 5 第一节 手 术 概 述 一、围手术期 围手术期（perioperative period）是指从确定手术治疗时起，至与此次手术相关治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前期、手术期、手术后期三个阶段。手术前期是指从患者决定接受手术到被送至手术台的阶段，手术期是指从患者被送上手术台到手术结束后被送入复苏室（观察室）或外科病房的阶段，手术后期是指从患者被送到复苏室或外科病房至患者出院或继续追踪的阶段。 7 二、 手术的分类 1.择期手术择期手术的手术时间没有期限，手术的迟早不会影响治疗效果，可在充分的术前准备后进行手术。 （一） 按手术的时限分类 2.限期手术限期手术的手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久以免延误手术时机，应在限定的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤的根治手术等。 3. 急症手术急症手术患者通常病情危急，需要在最短的时间内进行必要的术前准备后迅速实施手术，以抢救患者的生命。 知识拓展 各科室的手术分级 分类 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级: 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 Registered Nurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。 9 知识拓展 手术权限 (一)低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师:可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 “注册护士”Registered 10 二、 手术的分类 1.无菌手术无菌手术是指手术中无细菌污染手术野，整个手术操作过程是在无菌条件下完成的手术，如颅脑手术、甲状腺手术、骨科手术等。 （二） 按术中细菌接触的情况分类 2.可能污染手术可能污染手术是指术中可能有少量细菌接触手术野，但经术中、术后积极处理，一般并不发生感染，如胃大部切除术、肠切除术、肠吻合术等。 3 . 感染性手术感染性手术是指术中有大量细菌污染手术野，如脓肿切开引流术、污染创面的清创术等。 二、 手术的分类 1.诊断性手术诊断性手术的目的是帮助确定或证实可疑诊断，如活体组织检查、开腹探查术等。 （三） 按手术目的分类 2.根治性手术根治性手术的目的是彻底治愈疾病，如乳腺癌根治术等。 3 .姑息性手术姑息性手术的目的是减轻症状，用于条件限制而不能行根治性手术时，如晚期胃窦癌行胃空肠吻合术，其可以解除幽门梗阻症状，但不切除肿瘤。 第二节 术前患者的护理 一、 护理评估 2.现病史护士应了解患者的发病原因、诱因，入院时间，入院方式，入院时的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。 4.用药史护士应了解患者使用抗凝药、抗生素、镇静药、降压药、利尿剂、糖皮质激素、降糖药物等的情况及有无不良反应。 6.家族史护士应了解患者的家庭成员有无同类疾病、遗传病病史等。。 1.一般情况护士应了解患者的性别、年龄、职业、文化水平、生活习惯、有无烟酒嗜好等。 3.既往史护士应详细询问患者有无各系统重要脏器疾病 5.月经史和婚育史护士应了解患者的婚姻状况、生育状况及女性患者的月经史等。 （一） 健康史评估 一、 护理评估 (4) 泌尿系统 (5) 血液系统 (6) 其他 (1) 心血管系统 (2) 呼吸系统 (3) 神经系统 （二） 身体状况评估 1.主要器官及系统的功能状况 一、 手术室环境 2.营养状况护士应了解患者有无贫血、水肿、低蛋白血症等症状，有无慢性消耗性疾病、胃肠道疾病、高血脂、糖尿病等疾病；了解患者有无营养不良或肥胖。 3.体液平衡状况护士应了解患者有无口渴、口干舌燥、皮肤及黏膜弹性降低、尿少等，了解其缺水性质、程度；有无电解质紊乱和酸碱平衡失调。 4.感染护士应评估患者手术区域的皮肤有无损伤和感染现象。 16 护士应了解患者的各项实验室检查，如血、尿、便常规和血生化检查的结果，了解X线、B超、CT及MRI等影像学检查的结果，以及心电图、内镜检查报告和其他特殊检查的结果。 手术前患者易产生不良心理反应，最常见的是焦虑和恐惧，主要表现为紧张、心慌、失眠、坐立不安、食欲减退、小便次数增加、沉默寡言、行为被动或依赖他人、脉搏及呼吸增快等。 一、 器械护士的职责 （三） 辅助检查结果 （四） 社会心理评估 17 1.耐受良好耐受良好是指患者的全身状况较好、无重要内脏器官功能损害或处于代偿状态、疾病对机体的影响较小。耐受良好患者的手术安全性较大，术前只需做一般性准备。 2.耐受不良耐受不良是指患者全身状况不良、重要内脏器官功能损害较严重、疾病对机体的影响明显。耐受不良患者的手术安全性小，损害大，术前必须做好充分的准备。 二 一、 器械护士的职责 （五） 手术耐受力评估 18 二、护理诊断 1 焦虑、恐惧与患者对手术效果担忧、对麻醉和手术不了解、以往手术经历、对机体损毁的担忧。 2 营养失调，低于机体需要量与禁食、疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关。 3 睡眠形态紊乱与疾病影响、住院环境陌生、担心手术与预后等有关。 4 知识缺乏与患者缺乏手术治疗、术前配合等的相关知识有关。 三、 护理措施 1 建立良好的护患关系护士应向患者及其家属介绍医院环境、主管医师、责任护士、病房环境及规章制度等 2 心理支持和疏导护士应鼓励患者说出内心的感受，倾听其诉说，帮助患者宣泄恐惧、焦虑等不良情绪。 3 认知干预护士应帮助患者正确地认识病情，恰当地解释病情，指导患者提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。 4 制订健康教育计划护士应帮助患者认识疾病、手术的相关知识及术后用药的注意事项，向患者说明术前准备的必要性。 （一） 心理护理 三、 护理措施 （二） 一般准备与护理 1.休息充足的休息可明显减少体力消耗，增强患者对手术的耐受力。 4.协助完成术前检查护士应遵医嘱完成术前心、肺、肝、肾功能及凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等的检查. 5.适应性训练为保证患者术中及术后的舒适与安全，护士需要指导患者进行一些适应性训练。 2.饮食与营养根据患者手术的种类、方式、部位和范围，护士应加强饮食指导。 3. 输血和补液拟行大、中手术前，护士应遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血实验。 三、 护理措施 (1) 护士应指导患者床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便。 (3) 对部分患者，护士应指导其练习术中体位。 (4) 护士应教会患者正确深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法并进行练习。 (2) 护士应教会患者床上翻身和自行调整卧位的方法，以使其适应术后体位的变化。 三、 护理措施 6.预防术后感染护士应及时处理已知感染灶，避免患者与其他感染者接触，遵医嘱合理应用抗生素。 7.呼吸道准备有吸烟嗜好者应于术前戒烟至少2周，防止呼吸道分泌物过多阻塞呼吸道；有肺部感染者于术前3～5 天即应应用抗生素；痰液黏稠者可用抗生素加糜蛋白酶雾化吸入，每日2～3次，并配合拍背或体位引流排痰，以改善通气功能，预防术后并发症； 三、 护理措施 (2) 胃肠道手术前1～3天，患者可进食少渣流质食物，非胃肠道手术术前则一般不限制食物的种类。 (4) 患者一般应于术前1天晚进行消毒清洁灌肠，以防麻醉后肛门括约肌松弛，大便溢出污染手术区及术后腹胀。 (6) 幽门梗阻患者应于术前2～3天用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿。 (1) 成人择期手术前应禁食8～12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。 (3) 术前一般无须放置胃管，但胃肠道手术或某些特殊疾病患者应在术日晨放置胃管。 (5) 患者可于结、直肠手术术前3天进食少渣半流质食物，术前1～2天进食流质食物。 8.胃肠道准备 三、 护理措施 (1) 一般皮肤准备范围：包括切口周围15～20 cm的区域。常用手术部位的皮肤准备范围如表51 和图51所示。 9.皮肤准备皮肤准备是预防切口感染的重要环节。 三、 护理措施 三、 护理措施 1) 颅脑手术：除急症手术外，患者应于术前3天剪短头发，每日洗头1次，术前2小时剃净头发，清洗后戴清洁帽子。 3) 颜面部及口腔手术：清洁面部皮肤，尽量保留眉毛，作为手术标志。口腔手术患者入院后应保持口腔清洁卫生，入手术室前用复方硼酸溶液漱口。 4) 小儿手术：一般不剃毛，只做清洁处理。 2) 骨科手术：手术前3天开始做皮肤准备，第1、2天先用肥皂水洗净患侧肢体，再用70%乙醇消毒，然后用无菌巾包扎。 (2) 特殊手术部位的皮肤准备。 三、 护理措施 (3) 物品准备：治疗盘内放置剃毛刀架及刀片、弯盘，治疗碗内盛肥皂液，纱布块，软毛刷，毛巾，棉签，汽油，手电筒，橡胶单及治疗巾，脸盆内盛热水。骨科手术还应准备70%乙醇、无菌巾及绷带。 (4) 操作步骤：护士应先向患者解释皮肤准备的目的，以取得患者的配合，将患者接到治疗室注意保暖及照明；铺橡胶单及治疗巾，暴露备皮部位；用软毛刷蘸取肥皂液涂擦备皮区域， (5) 注意事项：剃除手术区毛发一般在术前1天或当日进行，若提前准备时间过长则失去准备意义；剃毛时不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；绷紧皮肤，切勿剃破皮肤；操作过程中动作要轻柔、熟练，注意为患者保暖。 三、 护理措施 （三） 术日晨的护理 1.护士要认真检查、确定各项手术准备工作是否完善。 4.进入手术室前，护士应嘱患者排空膀胱，估计手术时间超过4小时或下腹部手术者术前应留置尿管并妥善固定。 5.护士应遵医嘱给予患者术前用药。 2.护士应为患者测量生命体征，若患者有体温升高、血压升高或女性患者月经来潮时，要及时通知医生延期手术。 3.胃肠道手术及上腹部手术者应放置胃管。 三、 护理措施 6.护士应嘱患者在入术室前取下假牙、眼镜、手发夹、首饰等随身物品交给患者家属或代为妥善保管 8.护士要与手术室人员做好交接。 9.护士应根据手术情况准备麻醉床及术后所需物品， 7.护士要准备手术中需要的物品 三、 护理措施 1 （四） 特殊准备与护理 急症手术护士要在最短的时间内做好急救处理，同时进行必要的术前准备，为手术争取时间。 2 营养不良营养不良患者常伴有低蛋白血症，可引起组织水肿，影响愈合。 3 高血压高血压的危险性主要在于术后增加心力衰竭、脑出血、心肌梗死和肾功能不全等疾病的发生概率。 4 心脏病心脏病可直接影响患者对手术的耐受力，故对伴有心脏病者可经内科治疗控制原发病，并加强对心脏功能的监护。 三、 护理措施 (1) 长期低盐饮食和服用利尿药物导致水、电解质平衡失调者，术前需予以纠正。 (2) 有心律失常者，偶发的室性期前收缩一般不需要特殊处理；有心房纤颤伴心率不低于每分钟100次以上者，应遵医嘱用毛花苷C或口服普萘洛尔尽可能地将心率控制在正常范围内； (4) 心力衰竭患者应在心力衰竭得到控制4周后再施行手术。 (3) 急性心肌梗死患者发病后6个月内不宜行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者可在严密监测下施行手术。 三、 护理措施 5.呼吸功能障碍对有呼吸功能不全的患者，术前除常规进行动脉血气分析和肺功能检查外，护士还应做好其他护理。 33 三、 护理措施 (4) 痰液黏稠者可采用雾化吸入或服用药物使痰液稀薄，以利于咳出。 (5) 急性呼吸系统感染患者若医嘱择期手术，则应推迟至治愈后1～2周再行手术 (6) 对重度肺功能不全及并发感染者，护士必须采取积极措施，改善其肺功能，待感染控制后再施行手术。 (1) 护士应嘱患者在术前2周停止吸烟，鼓励患者多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物 (2) 对伴有阻塞性肺功能不全的患者，护士应遵医嘱行雾化吸入治疗，改善其通气功能，增加肺活量。 (3) 哮喘患者可口服地塞米松等药物，以减轻支气管黏膜水肿。 三、 护理措施 6.肝病手术创伤和麻醉都将加重肝负荷，故术前须做各项肝功能检查，以了解患者的肝功能。 8.糖尿病糖尿病患者对手术的耐受性差，易发生感染，术前应积极控制血糖及相关并发症。 9.妊娠孕妇患外科疾病需行手术治疗时，临床须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位 7.肾病麻醉、手术创伤、某些药物等都会加重肾脏负担，因此，肾病患者于术前须做各项肾功能检查，以了解其肾功能。 10.凝血功能异常护士应监测患者的凝血功能；嘱长期服用阿司匹林或非甾体类药物（如布洛芬）的患者于术前7天停药。 知识拓展 凝血四项及意义 凝血功能是指使血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态的过程的一种能力，实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变不溶性的纤维蛋白的功能。 狭义上是指机体在血管受损时所具有的由凝血因子按照一定顺序相继激活而生成凝血酶最终使纤维蛋白原变成纤维蛋白而促使血液凝固的能力。广义上的凝血功能还包括血小板的活性。 凝血四项 凝血四项属于检验科临检检查项目之一，归属于血栓性疾病检查。为手术前必查项目、血栓前检查项目及监控临床口服抗凝药物患者。患者住院做手术前，医生总会要求患者取血做凝血4项检查，凝血四项包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。目的是在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血而措手不及。人体的止血功能十分重要。当人意外受伤流血时，止血功能迅速发挥作用，使血液凝固堵住伤口而止血，避免血液大量丢失。当患者需要手术时，医师必须事先了解患者的止血功能，如止血功能不健全，患者术中可能会大出血以至发生手术意外甚至死亡。 ，。 36 三、 护理措施 1.护士应向患者及其家属解释手术的意义、方法、过程，手术后可能出现的意外情况和并发症，使患者对手术有比较全面的了解，理解手术的必要性。 2.术前，护士应为患者加强营养，注意其休息和活动，提高其抗感染能力。 3.护士应指导患者在术前进行适应性锻炼，包括呼吸功能锻炼、床上活动、床上使用便盆等，以减少并发症的发生，促进机体尽快恢复。 （五） 健康教育 �Wß_¤ÎµØÇò (¥«¥é¥ª¥±) Di'LL ¤·¤å¤´¥­¥ã¥é£¡ ¥¢¥ß¥å¥ì¥Ã¥ÈBOX4 ÌصäDISC ¡¸¥¹¥Ú¥·¥ã¥ëCD <Òô�S¾�>¡¹, track 07 2009 Anime 197026.92 $$