体液平衡 (课件）-《外科护理》同步教学（中国协和医科大学出版社）

第一章 外科体液和酸碱平衡失调患者的护理 第一节 体液平衡 第二节 水、钠代谢紊乱患者的护理 第三节 钾代谢异常患者的护理 第四节 酸碱失调患者的护理 目录 CONTENT 1. 掌握高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒患者的护理评估、护理诊断和护理措施。 2. 熟悉水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒患者的护理评估、护理诊断和护理措施。 3. 了解体液的正常代谢过程。 4. 学会为水、电解质和酸碱平衡失调患者制订护理计划。 5. 培养敏锐的观察力和解决问题的能力。 学习目标 3 患者，男，25岁，体重60 kg。肠梗阻手术后第2天，患者自诉头晕，四肢无力。体格检查：T 36 ℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 80/50 mmHg，24小时尿量1 000 ml。血清钠130 mmol/L、血清钾3.0 mmol/L。因肠功能尚未恢复，患者今日仍需禁食。 情境思考： 1. 试评估该患者的水钠代谢失衡、钾代谢失衡的类型及程度。 2. 护士应如何为该患者做好补液护理？ 护理情境 4 第一节 体液平衡 体液由溶剂（水）和溶质组成。无机盐及低分子有机化合物均属于晶体物质，而蛋白质则属于胶体物质。 人体内体液的总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性的体液量约占体重的60%；女性因脂肪组织较多。 一、 体液的组成与分布 （一） 体液的组成 （二） 体液的分布 6 一、 体液的组成与分布 (1) 细胞内液所在的空间称为第一间隙，是细胞进行物质代谢的场所。。 体液的分布还可以用三个间隙的分布表示。 (2) 细胞外液的主体部分，即组织间液和血浆所在的空间称为第二间隙。其中，细胞外液具有快速平衡水、电解质的作用，属于功能性细胞外液。 (3) 第三间隙是指存在于体内的密闭腔隙，如胸腔、腹腔、心包腔、脑室、关节腔、肠腔和脊髓腔等腔隙。 二、 水平衡 机体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定。在正常情况下，人每日水的摄入和排出保持动态平衡（表1-1）。 电解质在细胞内液和细胞外液中的分布有显著的不同。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl－、HCO－3和蛋白质；细胞内液中的主要阳离子为 K+和Mg2+，主要阴离子为 HPO2－4和蛋白质。维持细胞内、外电解质平衡的主要电解质是Na+和K+。 三、 电解质平衡 （一） Na+平衡 Na+是细胞外液中最重要的阳离子，正常血清钠浓度为135～145 mmol/L，平均为142 mmol/L。 （二） K+平衡 K+是细胞内液中主要的阳离子，人体钾总量的98%在细胞内，正常血清钾浓度为3.5～5.5 mmol/L。 三、 电解质平衡 教学视频 Na+-K+交换 四、 渗透压平衡 渗透压是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目，与颗粒的电荷、大小无关。溶质微粒越多，即溶液浓度越高，其对水的吸引力越大，溶液的渗透压越高；反之，溶质微粒越少，溶液的渗透压越低。在组成细胞外液的各种无机盐离子中，在含量上占有明显优势的是Na+和Cl－，细胞外液渗透压的90%以上来源于Na+和Cl－。在体温为37 ℃时，正常人的血浆总渗透压为290～310 mmol/L。 12 五、 酸碱平衡 血液缓冲系统由弱酸与其碱性盐配对组成。 （一） 血液缓冲系统 （二） 肺 （三） 肾 肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持血浆的HCO－3浓度。 肺通过排出体内的CO2调节酸碱平衡。 13 第二节 水、钠代谢紊 乱患者的护理 水和钠的关系十分密切，临床上缺水和缺钠常同时存在。引起水和钠代谢紊乱的原因不同，造成机体缺水和缺钠的比例也不同：水和钠可按比例丧失（等渗性缺水），也可缺水多于缺钠（高渗性缺水），或缺水少于缺钠（低渗性缺水），因而引起的病理生理变化和临床表现也有不同。 一、 缺水和缺钠患者的护理 15 Na+的生理功能 Na+的生理功能如下： 1. 维持体液平衡 Na+主要存在于细胞外液，是细胞外液中的主要阳离子，约占阳离子总量的90%，与之对应的阴离子构成渗透压来维持体内水量的恒定。当细胞内Na+含量增多时，水进入细胞内，造成细胞肿胀，引起组织水肿；反之，人体失钠过多时，致钠量降低，水量减少，水平衡改变。 知识链接 16 2. 维持酸碱平衡 Na+在肾小管重吸收时与H+交换，清除体内酸性代谢产物（如CO2），保持体液的酸碱平衡。Na+的总量可影响血液缓冲系统中碳酸氢盐的消长，因而对保持体液的酸碱平衡也有重要作用。 3. 维持细胞膜的通透性 在许多物质通过细胞膜的转运过程中，Na+保证了细胞与外界物质交换的正常进行。 4. 维持神经肌肉兴奋性 Na+、K+、Ca2+、Mg2+等浓度的平衡对维持神经肌肉应激性都是必需的。满足需要的Na+可增强神经肌肉的兴奋性。 知识链接 17 一、 缺水和缺钠患者的护理 1 高渗性缺水：又称原发性缺水，是指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，细胞外液渗透压升高。 2 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，是指水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，细胞外液渗透压降低。 3 等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型。水和钠成比例丧失，细胞外液量迅速减少，血清钠浓度仍维持在正常范围内，细胞外液渗透压还在正常范围内。 （一） 缺水和缺钠的相关知识 1.分类临床缺水和缺钠的类型主要有高渗性缺水、低渗性缺水和等渗性缺水。 一、 缺水和缺钠患者的护理 01 02 03 高渗性缺水：水分摄入不足，见于长期禁食、吞咽困难 低渗性缺水：消化液持续性丢失，如反复呕吐、腹泻 等渗性缺水：消化液的急性丢失，见于大量呕吐、腹泻 2.病因 19 一、 缺水和缺钠患者的护理 (1)高渗性缺水：由于失水多于失钠，细胞外液渗透压高于细胞内液渗透压，细胞内液中的水向细胞外液转移， 3.病理生理 (2)低渗性缺水：由于失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，细胞外液中的水向细胞内液转移，导致细胞外液量显著减少，细胞内液增加，造成细胞肿胀。 (3) 等渗性缺水：由于丧失的体液为等渗液，细胞内、外液的渗透压无明显改变，细胞内液一般不发生变化。 02 01 03 1) 轻度缺水：除口渴外，患者无其他临床症状。缺水量为患者体重的2％～4％。. 4. 临床表现 (1) 高渗性缺水：根据缺水程度，高渗性缺水可分为轻、中、重三度。 2) 中度缺水：患者表现为极度口渴、烦躁、乏力、唇舌干燥、皮肤及黏膜弹性下降、眼窝凹陷、尿少、尿比重高等。 3) 重度缺水：除上述症状外，患者可出现脑功能障碍症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等。缺水量超过患者体重的6％。 一、 缺水和缺钠患者的护理 21 知识拓展 谵妄 谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。 在美国是一种专业人员，。 22 知识拓展 病因 有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。 谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等。在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化都成为促发因素。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。 23 知识拓展 临床表现 通常急性或亚急性起病，症状日夜变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10～12天可基本恢复，但如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变，也可达30天以上或转为慢性谵妄。有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续1～3天。 谵妄的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。 感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。 24 知识拓展 检查 1.实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。 2.做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。 3.颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放（棘波、尖波、棘-慢波综合）。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放，有助于肝衰竭、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。 4.其他辅助检查包括胸片、心电图、CT、MRI等。 25 知识拓展 诊断 可根据典型的临床症状做出诊断，即：急性/亚急性起病、意识障碍、定向障碍、思维紊乱伴波动性认知功能损害等。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。有些情况下，谵妄的原因可能有多种，不容易明确。 按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检验、影像学检查等。谵妄患者脑电图显示弥漫性脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。量表检查对谵妄的诊断也有一定帮助，如视觉注意范围量表和图片再认记忆量表有助于将谵妄与痴呆、精神分裂症和抑郁症加以区别。 26 知识拓展 治疗 对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。 1.病因治疗 是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，这是最重要的治疗环节，但由于病因往往难以明确或不容易解决，病因治疗即变得困难。 27 知识拓展 2.支持治疗 一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间，建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天，应当保持灯亮着，并营造一个活动的环境；在晚上，灯光应暗淡一些，居室应安静柔和。 28 知识拓展 3.对症治疗 是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。但所有的镇静类药物包括苯二氮革类药物，都宜慎用。因为这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。建议与患者家人充分沟通，告知药物风险的情况下使用。 29 知识拓展 预后 谵妄症状出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。其预后与转归包括以下几种： 1.不少患者在短期内（如一周内）会恢复正常，通常对病中情况不能完全回忆。 2.并发其他疾病、或造成功能损害。 3.谵妄引起的死亡率较高，研究结果显示其死亡为22%～76%不等。 30 一、 缺水和缺钠患者的护理 患者感到疲乏、头晕、手足麻木，尿量增多、尿中Na+减少。 1) 轻度缺钠 2) 中度缺钠 3) 重度缺钠 患者常发生休克，表现为神志不清、四肢痉挛性抽搐，甚至昏迷。 除上述症状外，患者还可有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降。 (2) 低渗性缺水：细胞外液减少所致血容量下降是其主要特点。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为轻、中、重三度。 31 一、 缺水和缺钠患者的护理 (3) 等渗性缺水：患者既有缺水症状又有缺钠症状。患者一般不口渴，有厌食、乏力、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等表现。当短时间内体液丧失达体重的5％时，患者可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状；当体液继续丧失至体重的6％～7％时，患者的休克表现明显，且常伴代谢性酸中毒。如果患者丧失的体液是大量胃液，因有H+大量丧失，则可并发代谢性碱中毒。 32 尿液检查：包括尿量、pH、相对密度、尿糖及酮体等的测定。 血常规检查：患者的红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均有增高，血液浓缩。 (3) 血电解质测定：高渗性缺水患者的血清钠浓度大于150 mmol/L，低渗性缺水患者的血清钠浓度低于135 mmol/L，等渗性缺水患者的血清钠浓度基本正常。 (1) (2) 一、 缺水和缺钠患者的护理 5.辅助检查 33 一、 缺水和缺钠患者的护理 6. 治疗要点 (1) 高渗性缺水：鼓励患者多饮水，以利于机体发挥自身调节功能；对不能口服的患者，可给予其静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0.45%NaCl溶液，以补充已丧失的水分。 (2) 低渗性缺水：对轻、中度缺钠者，可为其静脉补充5%葡萄糖盐水；对重度缺钠者，可先为其静脉补充晶体溶液,然后输胶体溶液,以补充血容量。 (3) 等渗性缺水：临床可为患者静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，以尽快补充血容量。需要注意的是，对大量补液者应用平衡盐溶液，不用等渗盐水，以防引起高氯性酸中毒。 34 一、 缺水和缺钠患者的护理 01 02 03 04 （二） 缺水和缺钠 的护理要点 健康史评估：护士应询问患者的年龄、体重和生活习惯。 身体状况评估：护士应评估患者缺水和缺钠的程度，有无休克征兆、体重下降的情况。 辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，以辅助诊断。 社会心理评估：患者常因原发病的影响及体液大量丢失而有焦虑、紧张表现，以及对疾病预后的担忧等。 1. 护理评估 一、 缺水和缺钠患者的护理 (1) 体液不足：与体液大量丢失或水、钠摄入不足有关。 (3) 潜在并发症主要为失液性休克。 (4) 焦虑：与担心疾病的预后有关。 (2) 有受伤的危险：与直立性低血压和脑功能障碍有关。 2. 护理诊断 一、 缺水和缺钠患者的护理 (1) 去除病因：护士应遵医嘱对患者采取有效措施以消除或控制引起体液失衡的危险因素，减少或阻止体液的继续丢失，这是防治体液失衡的根本措施。 (2) 实施液体疗法：对已发生水、钠代谢失衡的患者，护士应遵医嘱及时、正确地为其补充液体。护士在为患者补液时一般应注意四个方面的问题：补液总量、液体种类、输液方法和疗效观察。 3. 护理措施 一、 缺水和缺钠患者的护理 1) 补液总量：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。 2) 补液总量：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。 3) 输液方法：液体补充以口服最好、最安全。但外科多需静脉输液，应遵循原则。 4) 疗效观察：在补液过程中，护士必须严密观察补液治疗的效果，注意患者有无不良反应。 一、 缺水和缺钠患者的护理 改善营养状况：患者可因原发病而出现食欲降低、呕吐、腹泻等，从而影响其对营养素的摄入。 防止意外损伤：护士应监测患者的意识状态和病情变化，对意识混乱及定向感丧失的患者采取适当的保护措施或安排专人护理，以防止其发生意外损伤。 维持皮肤及黏膜的完整性：护士应每日观察并记录患者的皮肤、黏膜状况，使患者保持口腔清洁。 (3) (4) (5) 一、 缺水和缺钠患者的护理 1) 护士应向患者强调控制水、钠的重要性，为其讲解液体的合理补充方法，防止发生人为体液失衡。 (6) 健康教育。 2) 护士应对缺水和缺钠的高发人群进行宣教：高温环境作业者、进行高强度体育活动者出汗较多时要及时补充水分，最好饮用含盐饮料；野外、矿井下、航海工作者应主动接受水源断绝环境下的生存知识教育。 二、 水中毒患者的护理 单击添 加标题 (2) 急性感染、严重创伤、大手术后等应激状态下抗利尿激素分泌增多。 (1) 肾功能不全，排尿能力下降。 (3) 摄入水分过多或接受过多的静脉输液，如输液过多、过快、大量清水洗胃或灌肠等。 （一） 水中毒的相关知识 1.病因引起水中毒的常见原因如下。 2. 病理生理因机体摄入水量过多或排出过少，细胞外液量骤增，血清钠浓度降低，导致细胞外液渗透压低于细胞内液渗透压，水分由细胞外液转移向细胞内液，使细胞内、外液量均增加，渗透压均降低。此外，细胞外液量的增加使循环血容量增加，可抑制醛固酮的分泌，使远曲小管和集合管对Na+的重吸收减少，尿中排Na+增加，血钠浓度降低更明显，细胞外液渗透压进一步降低。 二、 水中毒患者的护理 (2) 慢性水中毒：患者的水中毒症状往往被原发病的症状掩盖，可表现为软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。 (1) 急性水中毒：发病急骤，以脑细胞水肿症状最为突出，可致颅内压增高，引起神经精神症状。 二、 水中毒患者的护理 3. 临床表现按起病的急、缓，水中毒可分为急性和慢性两类。 43 二、 水中毒患者的护理 (1) 尿液检查：患者尿量增多，尿比重低于1.010。 4. 辅助检查 (2) 血常规检查：患者的红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均降低，血液稀释。 (3) 血电解质测定：患者的血清钠浓度低于120 mmol/L。 5. 治疗要点积极控制原发病，严格限制水的摄入量，采取相应的措施促进体内水分排出。 二、 水中毒患者的护理 二、 水中毒患者的护理 (1) 健康史评估：护士应询问患者的年龄、体重和生活习惯；了解患者有无肾功能不全、急性感染、严重创伤等。 (3) 辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，如尿液检查、血常规检查、血电解质测定等的结果。 (4) 社会心理评估：患者常因原发病的影响及脑细胞水肿而表现出烦躁不安，以及对疾病预后的担忧等。 (2) 身体状况评估：护士应评估患者起病的急、缓，观察患者的精神状态，了解患者有无肺水肿表现等。 （二） 水中毒的护理要点 1. 护理评估 二、 水中毒患者的护理 01 02 03 体液过多：与水分摄入过多、排出不足有关。 有受伤的危险：与脑细胞水肿有关。 潜在并发症主要包括颅内压增高、脑疝、肺水肿。 2.护理诊断 47 2) 相应治疗的护理：护士应严格控制患者的水的摄入量，使患者的每日摄入水量限制在700 ml或1 000 ml以下。 1) 去除病因和诱因：对肾衰竭患者，必要时可采取透析疗法以排出其体内的积水；停止可能继续增加补液量的各种治疗。 二、 水中毒患者的护理 3.护理措施 (1) 纠正体液过多。 48 二、 水中毒患者的护理 病情观察：护士应严密观察患者的病情变化，注意评估其脑水肿、肺水肿症状和体征的进展程度。 防止发生意外损伤：参见缺水和缺钠患者的相关护理措施。 健康教育：护士应为患者讲解液体的合理补充方法，嘱其避免短时间内过多、过快地摄入水分。 (2) (3) (4) �Wß_¤ÎµØÇò (¥«¥é¥ª¥±) Di'LL ¤·¤å¤´¥­¥ã¥é£¡ ¥¢¥ß¥å¥ì¥Ã¥ÈBOX4 ÌصäDISC ¡¸¥¹¥Ú¥·¥ã¥ëCD <Òô�S¾�>¡¹, track 07 2009 Anime 197026.92 $$