医疗文件的书写（同步练习）《护理技术（第三版）》（高等教育出版社）

15.2 医疗文件的书写 一、单项选择题（每题3分，共30分） 1. 医疗文件书写的基本要求不包括（ ） A. 及时 B. 准确 C. 主观 D. 完整 答案：C。医疗文件书写应客观。 2. 以下哪种医疗文件是对患者从入院到出院整个过程病情演变、诊疗过程的全面记录（ ） A. 体温单 B. 医嘱单 C. 入院记录 D. 住院病历 答案：D。住院病历涵盖患者入院到出院的情况。 3. 医疗文件书写中，日期的书写应采用（ ） A. 农历日期 B. 罗马数字日期 C. 阿拉伯数字日期，如2024 12 09 D. 大写汉字日期 答案：C。 4. 在医疗文件中，记录患者生命体征的是（ ） A. 护理记录单 B. 手术同意书 C. 会诊记录 D. 检验报告单 答案：A。护理记录单记录生命体征等情况。 5. 医疗文件的保管期限，门诊病历一般保存（ ） A. 15年 B. 30年 C. 永久保存 D. 不少于15年 答案：A。门诊病历一般保存15年。 6. 医嘱单的种类不包括（ ） A. 长期医嘱单 B. 临时医嘱单 C. 备用医嘱单 D. 口头医嘱单 答案：D。医嘱单有长期、临时和备用医嘱单，口头医嘱不是一种医嘱单类型。 7. 以下关于医疗文件书写的签名要求，正确的是（ ） A. 可由他人代签 B. 必须本人签名，字迹清晰可辨 C. 可以用符号代替签名 D. 只签姓即可 答案：B。必须本人签名且字迹清晰。 8. 医疗文件中，用来记录患者手术相关信息的是（ ） A. 麻醉记录单 B. 病程记录 C. 出院记录 D. 死亡记录 答案：A。麻醉记录单记录手术相关的麻醉等信息。 9. 患者出院后，住院病历应在（ ）内整理归档。 A. 1天 B. 2天 C. 3天 D. 7天 答案：C。住院病历应在3天内整理归档。 10. 在医疗文件书写时，如果写错字，应（ ） A. 用涂改液涂改 B. 直接划掉重写 C. 在错字上打双线，在旁边更正并签名 D. 撕毁重新写 答案：C。写错字应在错字上打双线，在旁边更正并签名。 二、判断题（每题2分，共20分） 1. 医疗文件书写可以使用圆珠笔。（ ） 答案：错误。应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。 2. 临时医嘱是医生根据患者病情需要随时开具的医嘱，有效时间在24小时以内。（ ） 答案：正确。 3. 医疗文件是医疗纠纷处理中的重要法律依据。（ ） 答案：正确。 4. 病程记录只需要记录患者的病情变化，不需要记录诊疗措施。（ ） 答案：错误。病程记录要记录病情变化和诊疗措施等。 5. 门诊病历由患者自行保管，住院病历由医院保管。（ ） 答案：正确。 6. 所有的医嘱都必须有医生签名。（ ） 答案：正确。 7. 医疗文件书写时，数字一律用阿拉伯数字书写。（ ） 答案：错误。有些情况也可用汉字数字，如日期等的书写。 8. 死亡记录应在患者死亡后12小时内完成。（ ） 答案：错误。应在患者死亡后24小时内完成。 9. 护理记录单可以由实习护士单独书写。（ ） 答案：错误。实习护士书写后需要带教老师审阅签名。 10. 会诊记录是不同科室医生对患者病情进行会诊讨论的记录。（ ） 答案：正确。 三、填空题（每题2分，共20分） 1. 医疗文件书写应遵循________、准确、完整、规范、及时的原则。 答案：客观。 2. 医嘱单分为长期医嘱单和________医嘱单。 答案：临时。 3. 患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录在________单上。 答案：护理记录。 4. 住院病历首页一般应在患者入院________小时内完成。 答案：24。 5. 医疗文件中的________记录是对患者住院期间诊疗过程的系统记录。 答案：病程。 6. 医生开具医嘱后，护士需要________医嘱。 答案：执行。 7. 患者出院时，医院应提供________记录，总结患者住院期间的诊疗情况。 答案：出院。 8. 医疗文件中的________是记录患者接受麻醉相关信息的文件。 答案：麻醉记录单。 9. 在医疗文件书写中，页码应________编写。 答案：连续。 10. 患者转科时，转出科室应书写________记录。 答案：转科。 四、综合题（每题10分，共30分） 1. 简述医疗文件书写准确的重要性。 答案：医疗文件书写准确非常重要。首先，准确的医疗文件是医护人员准确了解患者病情、制定诊疗计划的依据。例如，准确记录患者的症状、体征、检验结果等信息，有助于医生准确判断病情，选择合适的治疗方法。其次，在医疗纠纷处理中，准确的医疗文件是重要的法律依据。如果医疗文件存在错误或不准确的地方，可能导致医护人员在纠纷中处于不利地位。最后，准确的医疗文件有助于医疗团队内部及不同医疗机构之间的沟通交流，保证患者的诊疗过程顺利进行。 2. 请说明长期医嘱和临时医嘱的区别。 答案：长期医嘱是医生根据患者病情需要长期开具的医嘱，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。例如，患者的慢性病用药医嘱可能是长期医嘱。临时医嘱是医生根据患者病情需要随时开具的医嘱，有效时间在24小时以内。如患者突发疼痛时开具的止痛药物医嘱就是临时医嘱。两者在有效时间、开具目的等方面存在明显区别。 3. 阐述医疗文件保管的意义及不同类型医疗文件的保管要求。 答案：医疗文件保管具有重要意义。一方面，保管医疗文件有助于患者后续的诊疗。例如患者再次就医时，以往的医疗文件可以为医生提供参考。另一方面，在医疗纠纷、医疗研究、医疗保险等方面都有重要作用。对于门诊病历，一般保存15年，由患者自行保管。住院病历由医院保管，应在患者出院后3天内整理归档，保存期限较长，不同医院根据相关规定可能有30年或永久保存等情况，这是因为住院病历包含患者住院期间全面的诊疗信息，对于医疗纠纷、医学研究等更为重要。手术记录、麻醉记录等特殊医疗文件也应按照医院规定妥善保管，以确保医疗过程的可追溯性。 学科网（北京）股份有限公司 $$