医疗文件的重要性及书写和保管要求（同步练习）《护理技术（第三版）》（高等教育出版社）

15.1 医疗文件的重要性及书写和保管要求 一、单项选择题（每题3分，共30分） 1. 医疗文件书写的基本原则不包括（ ） A. 客观 B. 真实 C. 随意涂改 D. 完整 答案：C。医疗文件不能随意涂改。 2. 医疗文件的重要作用不包括（ ） A. 提供法律依据 B. 科研资料来源 C. 随意编造数据 D. 病情动态记录 答案：C。不能随意编造数据。 3. 医疗文件应在患者出院后（ ） A. 立即销毁 B. 保存1 2年 C. 按规定年限保存 D. 由患者自行保管 答案：C。按规定年限保存。 4. 以下哪种医疗文件是医护人员对患者病情观察的记录（ ） A. 医嘱单 B. 护理记录单 C. 手术同意书 D. 入院评估表 答案：B。护理记录单是病情观察记录。 5. 医疗文件书写时，日期的格式一般为（ ） A. 年/月/日 B. 日/月/年 C. 月/日/年 D. 根据医院规定 答案：D。根据医院规定。 6. 在医疗文件中，医嘱的执行者是（ ） A. 医生 B. 护士 C. 药师 D. 根据医嘱内容而定 答案：D。根据医嘱内容而定。 7. 医疗文件中的体温单主要用于记录（ ） A. 患者体温、脉搏、呼吸等 B. 患者的出入量 C. 患者的用药情况 D. 患者的手术情况 答案：A。体温单记录体温、脉搏、呼吸等。 8. 医疗文件书写时，若有错误应（ ） A. 用涂改液涂改 B. 重新抄写整页 C. 按规定方式修改 D. 直接划掉 答案：C。按规定方式修改。 9. 医疗文件中，患者的过敏史一般记录在（ ） A. 入院评估表 B. 护理记录单 C. 医嘱单 D. 体温单 答案：A。过敏史一般记录在入院评估表。 10. 以下关于医疗文件保管要求，错误的是（ ） A. 要防水 B. 要防火 C. 可以随意借阅 D. 要防潮 答案：C。不能随意借阅。 二、判断题（每题2分，共20分） 1. 医疗文件可以由任何人书写。（ ） 答案：错误。 2. 护理记录单可以不记录患者的心理状态。（ ） 答案：错误。 3. 医嘱单是医生根据患者病情下达的指令性文件。（ ） 答案：正确。 4. 医疗文件的保管不需要专人负责。（ ） 答案：错误。 5. 医疗文件中的体温单不需要填写患者的姓名。（ ） 答案：错误。 6. 只要医生同意，医疗文件可以提前销毁。（ ） 答案：错误。 7. 医疗文件书写时，字迹清晰可认不是必要的。（ ） 答案：错误。 8. 护理记录单应随着患者病情变化及时更新。（ ） 答案：正确。 9. 患者的病历资料属于个人隐私，应保密。（ ） 答案：正确。 10. 医疗文件中的入院评估表只需要填写一次。（ ） 答案：错误。 三、填空题（每题2分，共20分） 1. 医疗文件是医护人员对患者进行诊断、______和护理等过程的记录。 答案：治疗。 2. 医疗文件的书写要求内容______、准确。 答案：完整。 3. 医嘱单分为长期医嘱单和______医嘱单。 答案：临时。 4. 护理记录单记录患者的病情变化、护理措施及______。 答案：护理效果。 5. 医疗文件中，体温单上的脉搏用______表示。 答案：红点。 6. 在医疗文件书写中，若修改处需要______签名。 答案：修改者。 7. 医疗文件保管的环境应保持清洁、______、防虫。 答案：通风。 8. 患者的门诊病历一般由______保管。 答案：患者。 9. 医疗文件中的手术同意书需要患者或家属______后才能进行手术。 答案：签字。 10. 护理记录单的记录频率应根据患者的______而定。 答案：病情。 四、综合题（每题10分，共30分） 1. 简述医疗文件书写的基本要求。 答案：客观真实（2分），内容完整（2分），字迹清晰（2分），日期准确（2分），按规定修改（2分）。 2. 论述医疗文件保管的重要性及要求。 答案：重要性：提供法律依据（2分），是科研教学资料（2分），反映患者病情动态（2分）。要求：按规定年限保存（1分），防水、防火、防潮、防虫（1分），专人负责（1分），严格借阅制度（1分）。 3. 阐述医嘱单在医疗文件中的作用及医嘱的执行要点。 答案：作用：是医生根据患者病情下达的指令性文件，指导护理和治疗工作（3分）。执行要点：仔细核对医嘱内容（2分），准确执行（2分），执行者签名（2分），按医嘱要求的时间执行（1分）。 学科网（北京）股份有限公司 $$