第十五章 其他系统疾病患儿的护理 -（课件）-《儿科护理》（人卫版第4版）同步精品课堂

《儿科护理》（第4版）人民卫生出版社 同步精品课程——中职专业课 第十五章 其他系统疾病患儿的护理 知识目标 1.掌握先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热的护理评估、护理诊断/问题和护理措施。 2.熟悉先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热的病因和健康教育。 3.了解先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热的发病机制。 能力目标 学会运用护理程序对先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热患儿实施整体护理。 情感目标 具有儿科护理人员所需要的严谨、细致、慎独的职业素养，较好的护患沟通与团队合作能力，尊重患儿及其家庭成员，关爱患儿、主动为患儿缓解不适、促进患儿恢复健康的职业态度。 学习目标 第十五章 其他系统疾病患儿的护理 导入 01 内分泌系统、免疫系统和神经系统维持着机体各系统功能的协调和稳定。激素是内分泌系统调节生理代谢活动的化学信使。 新知学习 02 第一节 先天性甲状腺功能减退症 新知学习 02 先天性甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一种疾病，又称为呆小病或克汀病，是儿童最常见的内分泌疾病。 ①散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，发生率约为1/2050； ②地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。 新知学习 02 1.散发性先天性甲状腺功能减退症 (1)甲状腺不发育、发育不全或异位：是引起先天性甲状腺功能减退的最主要原因，约占90%。女童多见，女：男为2:1,可能与相关遗传和免疫介导机制有关。 (2)甲状腺激素合成障碍 (3)促甲状腺激素(TSH)、促甲状腺激素释放激素(TRH)缺乏 (4)甲状腺或靶器官反应低下 (5)母亲因素 2.地方性 先天性甲状腺功能减退症多因孕妇饮食缺碘，导致胎儿在胚胎期因碘缺乏而导致甲状腺功能减退。 【病因】 新知学习 02 甲状腺素的主要生理作用：加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢，提高基础代谢率；促进蛋白质合成，增加酶活性；促进糖的吸收和利用；促进脂肪的分解和利用；促进细胞组织的生长发育与成熟；促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨生长；促进肌肉、循环系统、消化系统的功能；促进中枢神经系统的生长发育，特别是胎儿期和婴儿期甲状腺素缺乏将严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。因此，当甲状腺功能不足时，可引起代谢障碍、生理功能低下、生长发育迟缓、智力障碍等。 【发病机制】 新知学习 02 (二)身体状况 1.新生儿期 症状患儿常为过期产，主要表现为喂养困难、腹胀、便秘；生理性黄疸时间延长达2周以上；对外界反应低下，肌张力低，吸吮差，哭声低，体温低，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。 2.典型症状 多数常在出生半年后出现典型症状。 (1)特殊面容和体态 (2)生理功能低下 (3)神经系统症状 3.地方性甲状腺功能减退症 (1)“神经性”综合征 (2)“黏液水肿性”综合征 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.新生儿筛查 目前多采用出生后2～3天的新生儿足跟血干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于15～20mU/L时，再检测血清T₄和TSH以确诊。 2.血清T₃、T₄、TSH测定 任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清T₄、TSH浓度，如果血清T₄降低，TSH明显增高即可确诊；T₃可降低或正常。 3.X线检查 患儿骨龄常明显落后于实际年龄。 4.其他检查 甲状腺扫描、TRH刺激试验、基础代谢率测定等。 【护理评估】 (五)治疗要点 本病应早期诊断，尽早治疗，以避免对脑发育造成损害。一旦确诊，应终身服用甲状腺制剂，不能中断。目前常用的药物有L-甲状腺素钠，开始剂量应根据病情轻重及年龄大小而不同，并根据甲状腺功能及临床表现随时调整剂量。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。 新知学习 02 1.体温过低 与新陈代谢降低、活动量减少有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与食欲差、喂养困难有关。 3.便秘 与活动量减少、肠蠕动减慢有关。 4.生长发育迟缓 与甲状腺素合成不足有关。 5.知识缺乏：患儿及其父母缺乏有关疾病的知识。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.保暖 2.保证营养供给 3.保持大便通畅 指导家长防治便秘的措施：①提供充足的液体入量；②多吃含粗膳食纤维的蔬菜、水果；③适当增加活动量，每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动；④养成定时排便的习惯；⑤必要时使用大便软化剂、缓泻剂或进行灌肠。 4.加强行为训练 5.指导用药 【护理措施】 新知学习 02 第二节 儿童糖尿病 新知学习 02 糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。 原发性糖尿病可分为： ①胰岛素依赖型糖尿病(IDDM),即1型糖尿病，98%的儿童糖尿病属于此型； ②非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM),即2型糖尿病，儿童少见； ③青年成熟期发病型糖尿病(MODY),非常罕见； ④新生儿糖尿病(NDM)出生后6个月内发生的糖尿病。 继发性糖尿病多由一些遗传综合征和内分泌疾病所引起。 新知学习 02 1型糖尿病确切病因尚未完全阐明，目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用而引起自身免疫反应，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，当90%以上的β细胞被破坏后，残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状。遗传、免疫、环境等因素在1型糖尿病的发病过程中起着重要的作用。 【病因】 新知学习 02 【发病机制】 1.糖代谢紊乱 2.脂肪代谢紊乱 3.蛋白质代谢紊乱 4.水、电解质紊乱 新知学习 02 (二)身体状况 起病急，多因感染、饮食不当、情绪激动等诱发。 1.典型症状 多饮、多食、多尿和体重下降，即三多一少。但婴儿多饮、多尿不易被觉察，很快可发生脱水和酮症酸中毒。 2.糖尿病酮症酸中毒 约40%糖尿病患儿以酮症酸中毒为首发表现，常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。呼气中有酮味。 3.其他表现 学龄期儿童可有遗尿和夜尿增多；年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重逐渐减轻等。 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.尿液 尿糖呈阳性，伴有酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。尿蛋白阳性提示可能有肾脏的继发损害。 2.血糖符合下列任意一项标准即可诊断为糖尿病。 (1)有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平≥11.1mmol/L。 (2)空腹血糖≥7.0mmol/L。 (3)2小时口服葡萄糖耐量试验血糖水平≥11.1mmol/L。 3.糖化血红蛋白 糖化血红蛋白(HbA₁c)的量与血糖浓度呈正相关。故HbA₁c可作为检测患儿以往2～3个月期间血糖控制是否满意的指标。 4.其他 【护理评估】 新知学习 02 (五)治疗要点 包括合理应用胰岛素、饮食管理、运动锻炼、自我血糖监测及糖尿病知识教育和心理支持。 1.胰岛素治疗 注射胰岛素是治疗IDDM最主要的方法。 2.糖尿病酮症酸中毒的治疗 (1)液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量大约为100ml/kg,等渗性脱水多见。见尿补钾。 (2)胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉滴注。 (3)控制感染：酮症酸中毒常合并感染，应在急救的同时采用有效的抗生素治疗。 3.饮食管理 4.运动疗法 【护理评估】 新知学习 02 1.营养失调：低于机体需要量 与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。 2.潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖。 3.有感染的危险 与蛋白质代谢紊乱引起免疫功能低下有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.饮食管理 (1)能量的需要 (2)指导胰岛素的使用 1)胰岛素的注射：可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。 2)监测:指导家长或患儿独立进行末梢血糖或尿糖的监测，根据血糖或尿糖结果，每2～3天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过++。 【护理措施】 新知学习 02 3)注意事项： ①防止胰岛素过量或不足，胰岛素过量会发生索莫吉反应,是由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨出现高血糖，即出现低血糖-高血糖反应，只需减少胰岛素用量即可消除。当胰岛素用量不足时可发生黎明现象，在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高，这是因为晚间胰岛素用量不足所致，可加大晚间注射剂量或将注射时间稍往后移即可； ②注意观察有无胰岛素耐药，患儿在无酮症酸中毒的情况下，胰岛素用量>2U/(kg·d)仍不能使高血糖得到控制时，在排除索莫吉反应后称为胰岛素耐药，可换用更纯的基因重组胰岛素。 【护理措施】 新知学习 02 2.防治并发症 (1)酮症酸中毒的护理 1)密切观察病情变化，监测血气、电解质、血糖、尿糖及酮体的变化。 2)立即建立两条静脉通路，一条快速输液，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；另一条输入小剂量胰岛素降低血糖，最好采用微量输液泵缓慢输入。 3)积极寻找病因，常规做血、尿培养，及时发现感染源，遵医嘱使用有效抗生素控制感染。 (2)低血糖的护理：胰岛素用量过大，或注射胰岛素后未及时、定量进餐，或增加活动量等，可发生低血糖。一旦发生低血糖，应让患儿立即平卧，进食糖水或糖块，必要时静脉注射10%葡萄糖液。 3.预防感染 【护理措施】 新知学习 02 第三节 风湿热 新知学习 02 风湿热(RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性风湿性疾病。临床表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、皮下小结及环形红斑，慢性反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病。好发年龄为5～15岁，以冬春季节发病多见。 新知学习 02 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症，0.3%～3%因该菌引起的咽峡炎患儿于1～4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。 影响本病发生的因素有： ①链球菌在咽峡部存在时间越长，发病的概率越大； ②特殊的致风湿热A组溶血性链球菌株，如M血清型和黏液样菌株； ③患儿的遗传学背景，某些人群具有明显的易感性。 【病因】 新知学习 02 ①分子模拟 ②自身免疫反应 ③遗传背景 ④A组链球菌毒素和酶类可能对人体心肌和关节产生毒性作用，但尚未被确认。 【发病机制】 新知学习 02 (二)身体状况 1.一般表现 急性起病者发热在38～40℃,热型不规则，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。另有精神不振、疲倦、食欲下降、面色苍白、腹痛、关节痛及多汗等症状。 2.心脏炎 是本病最严重的临床表现 (1)心肌炎：轻者可无症状，重者可伴有不同程度的心力衰竭。 (2)心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣，造成关闭不全。二尖瓣关闭不全在心尖部可闻及吹风样全收缩期杂音，向腋下传导；主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期叹气样杂音。急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可逐渐消失。多次复发可使心瓣膜形成永久性瘢痕，导致风湿性心瓣膜病。 (3)心包炎：心包摩擦音、颈静脉怒张、肝大等心脏压塞表现。 【护理评估】 新知学习 02 3.关节炎 以游走性和多发性为特点，主要累及膝、踝、肩、肘、腕等大关节。 4.舞蹈病 常表现为全身和部分肌肉不自主地快速运动。 5.皮肤症状 (1)皮下小结：常伴有严重心脏炎，出现于肘、腕、膝、踝等关节伸侧面，或枕部、前额头皮以及胸椎、腰椎脊突的突起部位，结节质硬、无痛、与皮肤不粘连，2～4周自然消失。 (2)环行红斑：出现部位为躯干及四肢近端，为环行或半环行边界清楚的淡色红斑，大小不等，中心皮肤苍白；呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.风湿热活动指标 2.链球菌感染证据 咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，抗链球菌溶血素“O”(ASO)升高。 【护理评估】 (五)治疗要点 风湿热的治疗目标是清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因；控制症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。 1.休息 2.清除链球菌感染 青霉素 3.抗风湿热治疗 4.对症治疗 有充血性心力衰竭者给予静脉注射大剂量糖皮质激素。给予低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利尿剂和血管扩张剂等。舞蹈病可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂。关节肿痛时应给予制动。 新知学习 02 1.心排血量减少 与心脏受损有关。 2.疼痛 与关节受累有关。 3.体温过高 与感染有关。 4.焦虑 与疾病的威胁有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.防止发生严重的心功能损害 (1)限制活动：急性期无心脏炎者卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；有心脏炎无心力衰竭者卧床休息4周，随后于4周内渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭者卧床休息至少8周，在以后2～3个月内逐渐增加活动量。 (2)调整饮食：给予易消化、营养丰富的饮食，少量多餐；有心力衰竭者适当限制盐和水的摄入，保持大便通畅。 (3)药物治疗：遵医嘱抗风湿治疗，注意观察药物的毒副作用。 (4)观察病情：观察患儿面色、呼吸、心率、心律及心音的变化，如发现患儿出现烦躁不安、面色苍白、多汗、气急等心力衰竭的表现，应立即报告医生，做好抢救准备。 【护理措施】 新知学习 02 2.减轻关节疼痛 将疼痛的关节置于舒适的功能位上，避免痛肢受压；移动肢体时动作应轻柔；可用热水袋热敷局部关节以减轻疼痛；注意患肢保暖。 3.降低体温 高热时采用物理降温或按医嘱抗风湿治疗。 4.心理护理 关心爱护患儿，耐心解释各项检查、治疗、护理措施的意义；及时了解并解除患儿各种不适感，缓解其焦虑情绪，增强其战胜疾病的信心。 【护理措施】 新知学习 02 1.向患儿及家长讲解疾病的有关知识和护理要点，让家长及患儿了解治疗计划，使用阿司匹林或泼尼松所必需的疗程和可能出现的不良反应，帮助他们树立信心，使他们能够主动配合并坚持治疗。 2.合理安排患儿的日常生活，防止受凉，避免寒冷潮湿，避免去公共场所，不参加剧烈的活动以免过劳，坚持定期门诊复查。 3.坚持预防治疗，首选长效青霉素120万单位肌内注射，每月1次，至少坚持5年，最好坚持到25岁，有风湿性心脏病者，宜终生使用药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6～7天，持续时间同前。 4.风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。 【健康教育】 师生双边互动 03 练习题 1.儿童最常见的内分泌疾病是 A.甲亢 B.先天甲减 C.糖尿病 D.风湿热 A 师生双边互动 03 练习题 2.引起先天性甲状腺功能减退的最主要原因是 A.甲状腺激素合成障碍 B.甲状腺不发育、发育不全或异位 C.促甲状腺激素释放激素(TRH)缺乏 D.甲状腺或靶器官反应低下 B B 师生双边互动 03 练习题 3.可诊断为糖尿病的是 A.空腹血糖≥3.0mmol/L B.空腹血糖≥3.5mmol/L C.空腹血糖≥7.0mmol/L D.空腹血糖≥11.0mmol/L C 师生双边互动 03 练习题 4.可作为检测患儿以往2～3个月期间血糖控制是否满意的指标的是 A.糖化血红蛋白 B.血糖 C.尿糖 D.尿酮 A 师生双边互动 03 练习题 5.治疗IDDM最主要的方法 A.胰岛素治疗 B.口服降糖药 C.饮食疗法 D.运动疗法 A 师生双边互动 03 练习题 6.风湿热最严重的临床表现 A.关节炎 B.舞蹈病 C.高热 D.心脏炎 D 师生双边互动 03 练习题 7.约40%的糖尿病患儿第一次就诊时表现为 A.多尿 B.烦渴 C.消瘦 D.酮症酸中毒昏迷 D 师生双边互动 03 练习题 8.儿童糖尿病患者发生低血糖晕厥时，起效最快的急救措施是？ A.口服葡萄糖水 B.静脉注射葡萄糖 C.食用糖果 D.立即就医 B 课堂小结 04 本课题学习重点为先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热的护理评估、常见护理诊断/问题和护理措施。先天性甲状腺功能减退症是儿童最常见的内分泌疾病，临床特点为智力落后、生长发育迟缓及生理功能低下应终身服用甲状腺制剂，加强用药指导、行为训练、营养供给等护理。98%的儿童糖尿病属于1型糖尿病，出现多饮、多食、多尿和体重下降，即三多一少的典型症状，注射胰岛素是最主要的治疗方法。 课堂小结 04 风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性风湿性疾病。临床表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、皮下小结及环形红斑，心内膜炎慢性反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病，患儿要注意休息，防止发生严重的心功能损害。学习难点为先天性甲状腺功能减退症、儿童糖尿病、风湿热的发病机制。 作业布置 05 1.患儿，男，7岁。因近3个月来出现多尿、多饮、多食、体重下降伴精神不振、疲乏无力而入院。入院时查尿糖阳性，空腹血糖8mmol/L,随机血糖12mmol/L,诊断为儿童糖尿病。 请问： (1)如何做好该患儿的饮食护理? (2)当患儿出现恶心、呕吐、呼吸深长、呼气中有酮味、脉搏细速、血压下降等症状时，最可能发生了什么情况?应如何处理? 作业布置 05 2.患儿，男，3岁，因发热1天、抽搐1次入院。既往曾有多次类似病史。入院时查体：体温38.7℃,神志清楚，面色潮红，咽充血，双侧扁桃体充血，呈Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，心、肺无异常。诊断为上呼吸道感染合并热性惊厥。 请问： (1)列出该患儿主要存在的护理诊断/问题? (2)该患儿已多次热性惊厥发作，如何预防热性惊厥的复发? 感谢观看 $$