第十四章 神经系统疾病患儿的护理 -（教案）-《儿科护理》（人卫版第4版）同步精品课堂

《儿科护理》教案 课题 第十四章 神经系统疾病患儿的护理 课型 理论课 课时 4 授课班级 授课时间 授课教师 教材分析 本节选自人民卫生出版社出版的第4版《儿科护理》第十四章 神经系统疾病患儿的护理内容。本课题学习的重点是常见神经系统疾病的护理评估、护理诊断/问题及护理措施。急性细菌性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变为特征，应选择适合的抗生素及降低颅内压等治疗，加强安全保护，注意病情观察，警惕脑疝的发生等。病毒性脑膜炎、脑炎临床表现多样，轻重不一，常伴有颅内高压、惊厥、意识障碍等神经系统表现，主要是降低颅内压、维持正常体温、积极促进机体功能恢复等。脑脊液的改变是鉴别化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的重要依据。惊厥是儿科常见急症，表现为全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。热性惊厥是婴幼儿最常见的惊厥，应立即进行镇静止惊处理和对症治疗。急性颅内压增高的患儿要去除病因、降低颅内压及对症治疗和护理。本章学习难点为儿童神经反射、常见神经系统疾病的发病机制。在学习过程中，要学会儿童神经反射正常与异常的判断，比较急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎、脑炎的身体状况、辅助检查等方面的不同点。在学习过程中注意分析发病机制与身体状况之间的逻辑关系以及护理评估、护理诊断/问题和护理措施三者之间的逻辑关系。培养学生树立服务人民、奉献社会的人生观，养成爱岗敬业的职业道德和求真求实的科学精神，为后续课程的学习奠定基础。 学情分析 学生由于年龄偏小，文化基础薄弱，理解能力差，对重理论讲授的传统教学缺乏兴趣。理论知识枯燥乏，深奥难懂，学生学习难度大。本课题学习的重点是常见神经系统疾病的护理评估、护理诊断/问题及护理措施。急性细菌性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变为特征，应选择适合的抗生素及降低颅内压等治疗，加强安全保护，注意病情观察，警惕脑疝的发生等。病毒性脑膜炎、脑炎临床表现多样，轻重不一，常伴有颅内高压、惊厥、意识障碍等神经系统表现，主要是降低颅内压、维持正常体温、积极促进机体功能恢复等。脑脊液的改变是鉴别化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的重要依据。惊厥是儿科常见急症，表现为全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。热性惊厥是婴幼儿最常见的惊厥，应立即进行镇静止惊处理和对症治疗。急性颅内压增高的患儿要去除病因、降低颅内压及对症治疗和护理。本章学习难点为儿童神经反射、常见神经系统疾病的发病机制。在学习过程中，要学会儿童神经反射正常与异常的判断，比较急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎、脑炎的身体状况、辅助检查等方面的不同点。在学习过程中注意分析发病机制与身体状况之间的逻辑关系以及护理评估、护理诊断/问题和护理措施三者之间的逻辑关系。可采用图示法及实践训练提高学生对学习内容的兴趣。探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 教学目标 1.具有儿科护理人员所需要的严谨、细致、慎独的职业素养，较好的护患沟通与团队合作能力，尊重患儿及其家庭成员，关爱患儿，主动为患儿缓解不适，促进患儿恢复健康的职业态度。 2.掌握常见神经系统疾病的护理评估、护理诊断/问题和护理措施。 3.熟悉儿童神经反射的特点，常见神经系统疾病的病因和健康教育。 4.了解儿童神经系统的解剖生理特点、常见神经系统疾病的发病机制。 5.学会运用护理程序对神经系统疾病患儿实施整体护理。 学习重难点 重点： 常见神经系统疾病的护理评估、护理诊断/问题及护理措施。 难点： 儿童神经反射、常见神经系统疾病的发病机制。 教学方法 小组讨论法、讲授法、练习法、案例法 课前准备 教师准备：教学课件 学生准备：课前预习 教学媒体 多媒体教室 教学过程 教学环节 教师活动设计 学生活动设计 设计意图 活动一： 创设情境 生成问题 1.导入 儿童神经系统疾病主要的疾病谱包括肢体障碍或全面发育迟缓、儿童癫痫、中枢性感染性疾病、遗传相关的代谢罕见病和神经免疫性疾病，均严重威胁着儿童的身心健康。本章重点介绍儿童神经系统解剖生理特点，以及急性细菌性脑膜炎，病毒性脑膜炎、脑炎，惊厥，急性颅内压增高患儿的护理。 2.展示学习目标 1.思考教师提问，结合生活中的实际，认真听讲。 2.查看并记住本节任务的学习目标。 1.通过导入引出本课主题。同时激发学习兴趣。 2.下发和展示任务，让学生明确课堂任务。 活动二： 调动思维 探究新知 第一节儿童神经系统解剖生理特点 (一)脑、脊髓 儿童出生时脑皮质细胞数已与成人接近，以后随着年龄的增长，主要是细胞体积增大和树突增多，功能逐渐成熟和复杂化。3岁时脑细胞的分化基本完成，8岁时已与成人无明显区别。神经纤维髓鞘生后3个月逐渐形成，但神经活动不稳定，皮质下中枢兴奋性较高，对外界刺激反应较慢且易泛化，表现出肌肉张力较高，常出现无意识的手足徐动。婴幼儿在接受外来刺激时易于泛化，遇强刺激时易发生昏睡或惊厥。胎儿期脊髓的末端位于第2腰椎下缘，4岁时上移到第1腰椎间隙，故给婴幼儿做腰椎穿刺时位置要低，以第4～5腰椎间隙为宜(图14-1),4岁以后腰椎穿刺部位同成人。 (二)脑脊液 新生儿脑脊液量少(约50ml),压力低，抽取脑脊液较困难，以后随着年龄增长脑脊液量逐渐增多，压力渐升高。正常儿童脑脊液外观透明，压力为0.69～1.96kPa(新生儿为0.29～0.78kPa),细胞数不超过10×10%/L(婴儿<20×10°/L),糖含量为2.8～4.5mmol/L(婴儿为3.9～5.0mmol/L),氯化物为117～127mmol/L,蛋白为0.2～0.4g/L(新生儿为0.2～1.2g/L)。 (三)神经反射 1.出生时已存在的永久反射角膜反射、结膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等。这些反射减弱或消失提示神经系统有病变。 2.出生时存在以后逐渐消失的反射觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射、迈步反射等，这些反射于生后数月自然消失。若这些反射生后缺乏或到消失时间仍存在则为异常。 3.出生时不存在以后逐渐出现的永久反射腹壁反射、提睾反射及各种腱反射等，1岁后可引出并较稳定。若这些反射该出现时引不出或减弱则为异常。 4.病理反射有些病理反射如巴宾斯基征2岁以内可为双侧阳性，若单侧出现或2岁后仍出现则为病理现象。 5.脑膜刺激征包括颈强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征。因小婴儿屈肌张力较高，生后3～4个月这些反射表现为阳性多无病理意义。因婴儿颅骨骨缝和前囟未完全闭合，可在一定程度上缓解增高的颅内压而使脑膜刺激征表现不明显或出现较晚。 1.学习儿童神经系统解剖生理特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解儿童神经系统解剖生理特点 1.通过图片视频展示儿童神经系统解剖生理特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述儿童神经系统解剖生理特点 活动三： 调动思维 探究新知 第二节急性细菌性脑膜炎 急性细菌性脑膜炎(acutebacterialmeningitis),也称化脓性脑膜炎(purulentmeningitis),是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是儿童尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征，如不及时治疗，可遗留各种神经系统后遗症。 【病因】 多种化脓性细菌都能引起本病。致病菌类型与患儿年龄有密切关系。0～3个月婴儿以革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌多见；3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见；学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。由脑膜炎双球菌引起的脑膜炎呈流行性，称为流行性脑脊髓膜炎。 【感染途径】 1.血行感染是最常见的途径 2.邻近组织器官感染 3.与颅腔存在直接通道 【护理评估】 (一)健康史 (二)身体状况 1.典型表现 (1)感染中毒及急性脑功能障碍症状 (2)颅内压增高表现 (3)脑膜刺激征：以颈强直最常见，布鲁津斯基征阳性、凯尔尼格征阳性。 2.不典型表现 (1)体温可高、可低或不发热。 (2)颅内压增高表现可不明显，婴儿不会诉说头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。 (3)惊厥可不典型/不明显，如仅见面部、肢体轻微抽搐，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不易发现或不易确定的发作。 (4)脑膜刺激征不明显，查体仅见前囟门隆起或紧张、头后仰。 3.并发症和后遗症有硬脑膜下积液、脑积水、脑性低钠血症、脑室管膜炎及脑实质或脑神经损伤，如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失明、面瘫等。 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 1.脑脊液检查是确诊本病的重要依据。外观浑浊，似米汤样，压力升高；白细胞显著增多，≥1000×10⁶/L以上，但有20%的病例可能在250×10⁶/L以下，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低；蛋白质显著增多；涂片或细菌培养可找到致病菌。 2.血液检查 (1)血常规：白细胞明显增多，以中性粒细胞为主。 (2)血培养：对所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应做血培养，以帮助寻找致病菌。 3.神经影像学头颅MRI较头颅CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。 (五)治疗要点 1.抗生素治疗 2.糖皮质激素 3.并发症治疗 (1)硬脑膜下积液：少量积液无须处理。积液量多且出现颅内压增高表现时，采取硬膜下穿刺放液(放液量每次每侧15ml以内),多数患儿的积液可逐渐减少而治愈。 (2)脑室管膜炎：采取侧脑室穿刺引流的方法缓解症状，同时应用适宜抗生素行脑室内注入。 (3)脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。 4.对症及支持治疗及时处理颅内压增高以及高热、惊厥等情况，保证能量摄入，维持水、电解质及酸碱平衡。 【常见护理诊断/问题】 1.潜在并发症：脑疝。 2.体温过高与细菌感染有关。 3.有受伤的危险与抽搐有关。 4.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 【护理措施】 1.降低颅内压 (1)防止颅内压增高：病室应尽量保持安静，避免光线刺激，采取舒适的体位，侧卧位并将头肩抬高15°~30°。各种治疗、护理操作最好集中进行，避免多次刺激。 (2)按医嘱用药：遵医嘱应用抗生素、脱水药、利尿药、糖皮质激素等。应用甘露醇降低颅内压，静脉推注时不能漏到血管外，以免引起局部刺激和局部水肿。应用抗生素如头孢曲松或头孢噻肟等，由于本病静脉给药疗程较长，必须有计划地选择和保护静脉，保证药物按时、准确输入。 (3)密切观察病情变化 1)观察患儿的生命体征及面色、神志、瞳孔、前囟等变化，及早采取应对措施。如呼吸节律深而慢或不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高等，应警惕脑疝的发生，要做好急救的准备工作。 2)并发症的观察：患儿出现并发症，常预示疾病的预后不良。若患儿经有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅内压增高等症状，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。若患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头围进行性增大、颅缝分离、前囟增大饱满、头颅叩诊有破壶音和头皮静脉扩张、额大面小、“落日眼”等，应警惕脑积水。上述情况发生，应立即报告医生，做好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救用品的准备工作，配合急救处理。 2.维持正常体温高热患儿应卧床休息，及时监测体温，必要时给予物理降温或药物降温，如给予冰袋降温或应用退热药等。 3.加强安全保护惊厥发作时，将患儿头偏向一侧，给予口腔保护以免舌咬伤，拉好床挡，避免躁动及惊厥时受伤或坠床。及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅，避免窒息，必要时应给予镇静剂。 4.供给充足的营养保证足够的营养摄入，按照患儿热量需要制订饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，减轻胃胀，以防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿的食欲。呕吐频繁者、有意识障碍者，遵医嘱给予管饲或静脉营养液，维持水电解质平衡。 1.学习急性细菌性脑膜炎 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解急性细菌性脑膜炎 导入情景： 女婴，8个月，发热、流涕3天，伴轻微咳嗽，在门诊就诊服药治疗。今天早上抽搐2次，呕吐3次，家长急抱女婴来院就诊。经医生检查，女婴体温39.7℃,烦躁不安，易激惹，前囟饱满、张力增高，咽部充血，脑膜刺激征阳性。初步诊断为中枢神经系统感染。 工作任务： 1.请根据患儿病情实施有针对性的护理措施。 2.请告诉家长该患儿应完善的辅助检查。 1.展示急性细菌性脑膜炎特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述急性细菌性脑膜炎 活动四： 调动思维 探究新知 第三节病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑膜炎、脑炎为中枢神经系统的急性炎症，是多种病毒感染所致，大多数呈自限性病程，危重者急进性加重，可留下后遗症，甚至死亡。 【病因】 在临床工作中，目前仅能在1/4～1/3的中枢神经系统病毒感染病例中确定其致病病毒。其中80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。 【发病机制】 病毒经肠道或呼吸道进入淋巴系统繁殖，经血液循环感染颅外某些脏器，此时患儿可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。中枢神经系统病变主要是大量病毒对脑组织的入侵和破坏，出现神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎症细胞浸润。 【护理评估】 (一)健康史 (二)身体状况 病毒性脑膜炎、脑炎多急性起病，病情的轻重与病变部位有关。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若为病变在脑实质的病毒性脑炎，临床表现较脑膜炎严重。 1.病毒性脑膜炎急性起病，有时先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、精神差、嗜睡。婴儿常有烦躁不安，易激惹；年长儿诉头痛，颈背疼痛；一般很少有严重意识障碍、惊厥等。可有脑膜刺激征阳性，但无局限性神经系统体征。病程多在1～2周内。 2.病毒性脑炎起病急，临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同，有以下几种类型的表现： (1)弥漫性大脑病变：主要表现为发热、惊厥、意识障碍及颅内压增高。 (2)累及额叶皮质运动区：以反复惊厥发作为主，伴或不伴发热。 (3)累及额叶底部和颞叶边缘系统：患儿表现为精神情绪异常，如狂躁、幻觉、失语以及定向力、计算力和记忆力障碍等，伴或不伴发热。其中以单纯疱疹病毒引起者最为严重，常合并惊厥和昏迷，病死率高。 (4)其他：以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现。患儿可同时兼有上述多种类型的表现。 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 1.脑脊液检查外观清亮，压力正常或增高。白细胞总数正常或轻度增多，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。糖和氯化物在正常范围，蛋白质大多正常或轻度升高。 2.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体检测均为阳性。 3.神经影像学检查MRI对显示病变比CT更有优势，可发现弥漫性脑水肿及脑内的局灶性异常。 (五)治疗要点 以支持治疗、对症治疗为主。 1.一般疗法卧床休息，供给充足的营养。维持体温正常及水、电解质平衡，对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。 2.控制脑水肿和颅内压增高严格限制液体入量，静脉滴注甘露醇等。 3.控制惊厥发作惊厥发作时，给予地西泮、苯巴比妥等止惊剂。 4.抗病毒治疗根据情况给予阿昔洛韦、干扰素、更昔洛韦、利巴韦林等。 5.其他治疗还可使用胞磷胆碱、维生素B、维生素E、吡拉西坦、泛酸等药物促进脑细胞代谢。对于重症婴幼儿或继发细菌感染者，适当给予抗生素。 【常见护理诊断/问题】 1.潜在并发症：颅内压增高。 2.体温过高与病毒血症有关。 3.躯体活动障碍与昏迷、瘫痪有关。 【护理措施】 1.降低颅内压参见本章第二节护理措施中的“降低颅内压”。 2.维持正常体温保持病室的安静及适宜的温、湿度，避免光线过强，采取舒适的体位。监测体温，观察热型及伴随症状，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温。 3.积极促进机体功能恢复 (1)细心的生活护理：为患儿创造良好的环境，给有幻觉、定向力障碍的患儿提供保护性照顾。昏迷患儿保持侧卧位，定时翻身及按摩皮肤，以促进血液循环，防止出现压疮。帮助患儿拍背，促使其排出痰液，减少坠积性肺炎的发生。 (2)恢复肢体功能：保持肢体处于功能位，病情稳定后及早帮助患儿进行肢体的被动或者主动功能锻炼，注意循序渐进。在改变锻炼方式时加强指导，及时给予帮助和鼓励。 (3)按医嘱给予促进脑代谢的药物。 1.学习病毒性脑膜炎、脑炎特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解病毒性脑膜炎、脑炎 1.展示病毒性脑膜炎、脑炎特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述病毒性脑膜炎、脑炎 活动五： 调动思维 探究新知 第四节惊厥 惊厥(convulsion)是指神经元功能紊乱引起脑细胞突然异常放电所致的全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性运动发作为主要表现，常伴意识丧失。惊厥是原发疾病引起的一种症状，也是儿科常见急症，儿童期发病率为4%～6%,较成人高10～15倍，年龄越小，发生率越高。反复发作可以引起窒息、缺氧性脑损伤，需要紧急处理。 【病因】 1.感染性疾病 (1)颅内感染：各种病原体引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 (2)颅外感染：热性惊厥、各种感染引起的中毒性脑病、破伤风等。 2.非感染性疾病 (1)颅内疾病：颅内损伤与出血、先天性发育畸形、颅内占位性病变等。 (2)颅外疾病：缺氧缺血性脑损伤、代谢性疾病、中毒等。 【发病机制】 婴幼儿由于大脑皮质发育尚未完善，神经元的树突发育不全，轴突髓鞘发育不完善，较弱的刺激即能在大脑皮质形成强烈的兴奋灶，使神经细胞突然异常放电并迅速扩散，使神经元功能紊乱，导致惊厥发生。 【护理评估】 (一)健康史 (二)身体状况 1.典型表现突然发生全身肌肉不自主的强直性惊厥发作或阵挛性惊厥发作(图14-4),头向后仰，双眼凝视、斜视或上翻，口吐白沫，牙关紧闭，常伴有意识障碍。严重者出现颈项强直，呼吸不整，青紫或大小便失禁。持续时间长短不一，一般为数秒至数分钟，发作后因疲劳而入睡。颅内病变者可能反复发作。 2.惊厥的持续状态若1次惊厥发作持续30分钟以上，或反复多次发作>30分钟，且发作间期意识不能恢复至发作前的基线状态，称惊厥持续状态，为惊厥的危重型，多见于癫痫大发作、严重的颅内感染、破伤风、脑瘤等，可因脑组织缺氧导致脑损伤、脑水肿、颅内压增高。 3.非典型表现新生儿和小婴儿惊厥发作时临床表现不典型，可有两眼凝视，口角、眼角抽动，呼吸暂停，发绀，眨眼或单侧肢体抽动。如抽搐部位局限而固定，常有定位意义。 4.热性惊厥发生于3个月～6岁，多发生于6个月～3岁。发热初起或体温快速上升期出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往没有无热惊厥史，即可诊断为热性惊厥。 热性惊厥临床上分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。具体表现和鉴别要点见表14-2。 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 可根据病情需要选择血常规、尿常规、大便常规、脑电图、心电图、头颅CT、血液生化及脑脊液检查等，以明确惊厥的病因。 (五)治疗要点 1.迅速控制惊厥止惊药物首选地西泮静脉注射，也可用3%水合氯醛灌肠，针刺人中、合谷、十宣、百会、涌泉等穴位。新生儿首选苯巴比妥钠控制惊厥。 2.对症治疗颅内压增高时，给予20%甘露醇、呋塞米以降低颅内压；高热者给予物理降温或药物降温；必要时吸氧。 3.其他治疗积极寻找原发疾病，针对病因进行治疗。 4.预防惊厥复发对于少数复杂热性惊厥、热性惊厥过于频繁(>5次/年)或者出现热性惊厥持续状态的患儿，可以考虑采取预防措施。 (1)长期预防：可选用丙戊酸、左乙拉西坦或苯巴比妥口服。 (2)间断临时预防：在发热早期及时口服或直肠应用地西泮，剂量为每次0.3mg/kg,可每间隔8小时应用1次，最多连续应用3次。 【常见护理诊断/问题】 1.有窒息的危险与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱导致的呼吸道堵塞有关。 2.有受伤的危险与突然意识障碍发生跌倒损伤有关。 3.体温过高与感染或惊厥持续状态有关。 4.潜在并发症：颅内压增高。 【护理措施】 1.预防窒息 惊厥发作时应就地抢救，使患儿去枕仰卧，松解衣扣，头偏向一侧，清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。遵医嘱应用抗惊厥药物。 2.预防外伤专人守护，保持安静，勿用力摇晃、牵拉、按压患儿肢体，以免骨折或脱臼；防止舌咬伤，必要时在上下磨牙间放置牙垫；移开周围可能伤害患儿的物品，防止坠地跌伤。 3.维持体温正常监测体温，体温超过38.5℃时，可采取物理降温或药物降温，并保证水分的供给。 4.密切观察病情密切观察患儿生命体征、意识及瞳孔变化；观察前囟门、头围，警惕发生颅内压增高。惊厥反复发作或持续时间较长者，应给予吸氧，患儿出现脑水肿时应及时报告医生，遵医嘱应用脱水剂。 【健康教育】 1.向家长及患儿介绍惊厥的病因、患儿的病情并解释本病的预后，给予患儿及家长心理支持，解除其焦虑和自卑心理，建立战胜疾病的信心。 2.指导家长当患儿出现惊厥时应采取的正确处理方法，就地抢救、保持呼吸道通畅是关键，切忌摇晃呼喊患儿和按压肢体。惊厥缓解后应查明病因。 3.热性惊厥的患儿应指导家长采取降温的方法，预防惊厥发作；惊厥持续时间长或反复发作者，告知家长病愈后要定期随访，并教会家长观察病情，以便及时发现异常并及时就医。 1.学习惊厥特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解惊厥 导入情景： 患儿，男，18个月，受凉后出现流涕、鼻塞，今晨开始发热，测体温39.8℃。1小时前突然全身抽动、双眼上翻、口吐白沫、呼之不应，持续约3分钟。患儿惊厥停止后，父母即带他来医院就诊。父母很着急，问医生患儿的抽搐是什么原因导致的。经过医生检查，诊断为热性惊厥。 工作任务： 1.请向家长解释热性惊厥的特点。 2.请向家长示范患儿出现惊厥时正确的处理方法。 1.展示惊厥特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述惊厥 活动六： 调动思维 探究新知 第五节急性颅内压增高 急性颅内压增高(acuteintracranialhypertension)是由于多种原因引起脑实质和/或颅内液体量增加所致的一种临床综合征，简称颅内高压。严重者可引起脑疝而危及生命。 【病因】 1.颅内、颅外感染是颅内压增高的主要原因。颅内感染如各种病原体引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿；颅外感染如重症肺炎、中毒性痢疾引起的中毒性脑病等。 2.脑缺血缺氧如窒息、休克、心搏骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续状态等。 3.颅内占位性病变如脑肿瘤、脑囊虫病、颅内出血等。 4.脑脊液循环异常如脑积水。 5.其他高血压脑病、药物及食物中毒等。 【发病机制】 颅内压是指颅腔内各种结构产生的压力的总和，即脑组织、脑血管系统、组织间液及脑脊液所产生的压力。若其中任何一种内容物体积增大时，其余内容物则相应地减少以缓冲颅内压的增高，当代偿功能超过所能代偿的限度时即称为颅内高压，严重时迫使部分脑组织嵌入孔隙，形成脑疝，导致中枢性呼吸、循环衰竭，危及生命。 【护理评估】 (一)健康史 (二)身体状况 1.头痛剧烈并进行性加重，清晨尤甚，咳嗽、哭闹、大便用力或头部位置改变时加重。婴幼儿常表现为烦躁不安、拍打头部，新生儿可有凝视、脑性尖叫。 2.呕吐常无恶心先兆，呕吐呈喷射性，常在剧烈头痛时出现，与进食无直接关系。 3.意识改变儿童早期表情淡漠、反应迟钝、烦躁或嗜睡，晚期可发生昏迷。 4.其他可出现频繁惊厥、复视、视物模糊等。 5.头部体征婴儿可见前囟隆起、张力增高、颅缝裂开，眼部可出现落日征。 6.生命体征早期血压升高，脉搏变慢，严重时呼吸变慢且不规则，甚至出现呼吸暂停。眼底检查可见视神经盘水肿。 7.并发症严重颅内压增高时可引起脑疝。早期表现为两侧瞳孔大小不等、对光反射消失、意识障碍加重、呼吸节律不整、肌张力增高、惊厥、颈强直等，可发生呼吸、循环衰竭而死亡。 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 1.血液检查血常规，必要时做血液生化、肝功能检查。 2.尿常规及粪便常规检查。 3.脑脊液检查对颅内感染、颅内出血有诊断价值。但颅内压增高时腰椎穿刺易诱发脑疝，应慎重。必须进行腰椎穿刺时，应先用20%甘露醇降低颅内压后再行穿刺。 4.影像学检查头颅CT、B超、磁共振成像等有助于颅内占位性病变的诊断。 (五)治疗要点 急性颅内压增高进展迅速，常危及患儿生命，必须早诊断、早治疗。 1.病因治疗去除病因、控制病变发展是治疗颅内高压的根本措施。针对原发病积极采取相应治疗。 2.降低颅内压首选20%甘露醇0.25～1.0g/kg静脉滴注，根据病情4~6小时用药1次，一般要求20分钟内滴完；重症患儿或脑疝者可合并使用呋塞米，每次0.5～1.0mg/kg静脉注射；也可给予地塞米松每次0.2~0.4mg/kg静脉注射。有脑疝表现者可采用颅骨钻孔减压、硬膜下穿刺、侧脑室引流。 3.对症治疗保持正常体温及血压，控制惊厥，保持水、电解质、酸碱平衡；保持呼吸道通畅；必要时吸氧。 4.低温疗法尽早使用亚低温疗法减轻中枢神经系统功能损害，一般核心体温控制在32～34℃。常用药物降温及物理降温等。 【常见护理诊断/问题】 1.潜在并发症：脑疝。 2.有窒息的危险与惊厥及呕吐物吸入有关。 3.头痛与颅内压增高有关。 【护理措施】 1.降低颅内压，预防脑疝 (1)患儿绝对卧床休息，及时清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。保持环境安静，避免一切刺激，各种护理及治疗操作尽量集中进行，动作应轻柔。 (2)头肩抬高15°~30°,以利于头部血液回流，怀疑有脑疝者以平卧为宜。 (3)遵医嘱应用脱水药、利尿药、糖皮质激素等以减轻脑水肿。 (4)严密观察病情变化，监测生命体征、瞳孔变化、意识状态，发现两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失、意识障碍加重、肌张力增高等脑疝表现时，应立即报告医生，并配合抢救。 2.预防窒息参见本章第四节护理措施“预防窒息”。 3.减轻头痛 (1)保持安静，避免刺激、剧烈运动、哭闹、咳嗽、大便用力等，以免引起头痛加重。 (2)对年长患儿诉说头痛要立即给予应答并表示关心，采取安抚措施如轻轻抚摸或按摩、心理暗示等，帮助患儿分散注意力。 (3)按医嘱正确使用降低颅内压的药物，注意患儿用药后的反应。 1.学习急性颅内压增高特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解急性颅内压增高 1.展示急性颅内压增高特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述急性颅内压增高 活动七： 巩固练习 素质提升 小组为单位讨论： 1.患儿，女，9个月，因发热3天、抽搐1次急诊入院。查体：体温39.6℃,呕吐1次，嗜睡状，前囟饱满，右侧外耳道有脓性分泌物，脑膜刺激征阳性。脑脊液检查：外观浑浊，压力升高，白细胞总数1000×10⁶/L,蛋白质明显增高，糖和氯化物降低。诊断为急性细菌性脑膜炎。 请问： (1)该患儿主要的护理诊断/问题有哪些? (2)针对其存在的主要护理诊断/问题，要采取哪些护理措施? 组内合作，回答问题。 分组集体探索和讨论，培养团队合作能力、增强协作意识。 课堂小结 作业布置 课堂小结： 本课题学习的重点是常见神经系统疾病的护理评估、护理诊断/问题及护理措施。急性细菌性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变为特征，应选择适合的抗生素及降低颅内压等治疗，加强安全保护，注意病情观察，警惕脑疝的发生等。病毒性脑膜炎、脑炎临床表现多样，轻重不一，常伴有颅内高压、惊厥、意识障碍等神经系统表现，主要是降低颅内压、维持正常体温、积极促进机体功能恢复等。脑脊液的改变是鉴别化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的重要依据。惊厥是儿科常见急症，表现为全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。热性惊厥是婴幼儿最常见的惊厥，应立即进行镇静止惊处理和对症治疗。急性颅内压增高的患儿要去除病因、降低颅内压及对症治疗和护理。本章学习难点为儿童神经反射、常见神经系统疾病的发病机制。在学习过程中，要学会儿童神经反射正常与异常的判断，比较急性细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎、脑炎的身体状况、辅助检查等方面的不同点。 作业布置： 1.患儿，女，1岁，因抽搐2次伴意识丧失急诊入院。1周前曾患上呼吸道感染。查体：体温39.5℃,嗜睡状，呕吐2次，脑膜刺激征阳性。脑脊液检查：外观清亮，压力升高，白细胞数200×10⁶/L,蛋白质轻度增高，糖和氯化物正常。 请问： (1)该患儿最可能的诊断是什么? (2)该病最常见的病原体是什么? 2.患儿，男，3岁，因发热1天、抽搐1次入院。既往曾有多次类似病史。入院时查体：体温38.7℃,神志清楚，面色潮红，咽充血，双侧扁桃体充血，呈Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，心、肺无异常。诊断为上呼吸道感染合并热性惊厥。 请问： (1)列出该患儿主要存在的护理诊断/问题? (2)该患儿已多次热性惊厥发作，如何预防热性惊厥的复发? 板书设计 第十四章 神经系统疾病患儿的护理 第一节 儿童神经系统解剖生理特点 第二节 急性细菌性脑膜炎 第三节 病毒性脑膜炎、脑炎 第四节 惊厥 第五节 急性颅内压增高 教学反思 1．围绕“三个面向”展开教学，面向资格考试、面向就业岗位、面向人的生命健康。 2．“教、学、做”一体化，以“教”为主导，激发兴趣。以“学”为主体，加强互动。以“做”为主线，学以致用。 3．在本堂课的设计中，与学生有互动，更好的把握学生的学习情况，探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 $$