第十三章 泌尿系统疾病患儿的护理 -（课件）-《儿科护理》（人卫版第4版）同步精品课堂

《儿科护理》（第4版）人民卫生出版社 同步精品课程——中职专业课 第十三章 泌尿系统疾病患儿的护理 知识目标 1.掌握泌尿系统常见疾病的护理评估、护理诊断/问题和护理措施。 2.熟悉泌尿系统的生理特点，泌尿系统常见疾病的病因和健康教育。 3.了解泌尿系统的解剖特点，急性肾小球肾炎、肾病综合征的发病机制。 能力目标 学会运用护理程序对泌尿系统常见疾病患儿实施整体护理。 情感目标 具有儿科护理人员所需要的严谨、细致、慎独的职业素养，较好的护患沟通与团队合作能力，尊重患儿及其家庭成员，关爱患儿、主动为患儿缓解不适、促进患儿恢复健康的职业态度。 学习目标 第十三章 泌尿系统疾病患儿的护理 导入 01 泌尿系统疾病是儿童时期的常见病、多发病，起病常隐匿，部分患儿表现为慢性临床过程，病程反复或迁延，是成人终末期肾病的高危人群，精心的护理对患儿的愈后至关重要。本章重点介绍急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、泌尿道感染及急性肾衰竭。 新知学习 02 第一节 儿童泌尿系统解剖生理特点 新知学习 02 1.肾脏 儿童的肾脏相对较大，年龄越小相对越大。婴儿肾脏位置较低，右肾位置稍低于左肾，下极可至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以下儿童腹部触诊时容易触到肾脏。 2.输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力组织发育不全，易被压扁或扭转而引起梗阻，出现尿潴留而诱发感染。 3.膀胱 婴儿膀胱位置较高，充盈时可进入腹腔，顶部常在耻骨联合以上，腹部触诊时易触到充盈的膀胱。随着年龄增长膀胱逐渐降入盆腔内。 4.尿道 女婴尿道较短，新生女婴尿道长度仅1cm(性成熟期长度为3～5cm),外口暴露且靠近肛门，易受污染而引起上行感染。男婴尿道长为5～6cm,常有包茎和包皮过长，可发生污垢积聚而引起上行感染。 (一)儿童泌尿系统解剖特点 新知学习 02 1.肾功能 婴儿肾小球滤过率低。婴儿肾小管的重吸收及排泄、尿液的浓缩和稀释等功能均不成熟。 2.排尿特点 (1)排尿次数：93%的新生儿在出生后24小时内排尿，99%的新生儿在出生后48小时内排尿。 (2)尿量：儿童每日排尿量个体差异较大。 (3)排尿控制：正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干及大脑皮质控制，儿童到3岁时能够控制排尿。 3.尿液特点 (1)外观：新生儿出生最初几天尿液颜色较深，稍浑浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液呈淡黄色，透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变浑浊。 (2)尿比重：新生儿尿比重较低，为1.006～1.008,以后随年龄增长逐渐增高，1岁后接近成人。 (3)酸碱度：在出生后最初几天因尿酸盐较多而酸性较强，以后接近中性或弱酸性，pH多为5～7。 (4)尿蛋白：正常儿童尿中含微量蛋白，通常≤100mg/(m²·24h),蛋白定性为阴性。 (5)尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣显微镜下检查，红细胞<3个/高倍视野(HP),白细胞<5个/高倍视野(HP),偶见透明管型。12小时尿细胞计数(Addiscount):红细胞<50万、白细胞<100万、管型<5000个为正常。 (二)儿童泌尿系统生理特点 新知学习 02 第二节 急性肾小球肾炎 新知学习 02 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿童时期最常见的一种肾脏疾病，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎，临床以前者多见。该病多见于5～14岁儿童，2岁以下少见，男女比例为2:1。临床多有前驱感染，急性起病，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全等特点。 【病因】 本病多属A组乙型溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎，常继发于上呼吸道感染。 新知学习 02 【发病机制】 新知学习 02 (二)身体状况 1.前驱感染 90%的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 2.典型表现 起病时常有低热、食欲减退、疲乏无力、头晕、头痛、恶心、呕吐等表现。 (1)水肿、少尿：水肿最常见，常表现为眼睑及面部水肿，重者2～3天内水肿波及全身，呈非凹陷性。 (2)血尿：几乎所有病例均可见镜下血尿，约50%～70%患儿有肉眼血尿。 (3)高血压 3.严重表现 (1)严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水、钠潴留，血浆容量明显增加所致。 (2)高血压脑病 (3)急性肾功能不全 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.尿液检查 尿蛋白+~+++,与血尿的程度平行。 2.血液检查 (五)治疗要点 1.一般治疗 急性期需卧床休息2～3周，水肿时给予低盐饮食，严重水肿或高血压时需无盐饮食，有氮质血症时限制蛋白摄入，严重循环充血时限制水的摄入。 2.对症治疗 ①利尿：经控制水、钠摄入仍有水肿、少尿者，可选用利尿药治疗；②降压：经休息，限制钠、水摄入及利尿后血压仍高者，给予硝苯地平或卡托普利口服，出现高血压脑病时首选硝普钠治疗。 3.抗感染治疗 有感染灶时选用青霉素治疗10～14天。 【护理评估】 新知学习 02 1.体液过多 与肾小球滤过率降低致水、钠潴留有关。 2.潜在并发症：急性肾功能不全、高血压脑病、严重循环充血。 3.焦虑 与医疗性限制、病程长及知识缺乏有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.协助减轻及消除水肿 (1)休息：急性期应严格卧床休息2～3周，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；血沉正常后可上学，但应避免剧烈活动或体育运动；尿液检查完全正常后方可恢复体力活动(尿细胞计数正常后)。 (2)饮食管理：给予低盐饮食，严重水肿或高血压时给予无盐饮食。一般不限水，但有严重循环充血时要限制水的摄入。氮质血症者应限制蛋白质的摄入，可供给优质动物蛋白0.5g/(kg·d),以糖类等提供热量。 (3)遵医嘱用利尿药、降压药 (4)准确记录24小时出入量；每周留尿标本送尿常规检查2次。 (5)评估并记录患儿水肿变化情况 【护理措施】 新知学习 02 2.密切观察病情变化，防治并发症 (1)注意观察尿量、尿色及水肿情况，遵医嘱准确留取尿标本送检。 (2)监测血压变化 (3)观察患儿呼吸、心率、肝脏大小和精神状态 3.帮助患儿及家长缓解焦虑 【护理措施】 新知学习 02 1.选择适当的方式和语言为患儿及家长介绍急性肾炎的护理要点和预后。 2.对家长和患儿强调限制患儿活动和饮食的重要性，尤以前2周最关键。 3.做好出院指导，强调出院后要按要求限制患儿活动，每周到医院查尿常规1次，病程2个月后改为每月1次，随访时间为6个月。 4.强调预防本病的关键是防治链球菌感染，一旦发生上呼吸道感染、皮肤脓疱病等，要及早应用抗生素彻底治疗。 【健康教育】 新知学习 02 第三节 原发性肾病综合征 新知学习 02 肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)临床具有以下四大特点： ①大量蛋白尿； ②低蛋白血症； ③高脂血症； ④明显水肿。 新知学习 02 (二)身体状况 1.单纯性肾病 发病年龄多为2～7岁，男：女比例约为(2～4):1。起病隐匿，常无明显诱因。水肿是最常见表现。开始于眼睑、面部，逐渐遍及全身，男童常有显著的阴囊水肿。严重时可出现胸水、腹水。水肿呈凹陷性。水肿严重程度通常与预后无关。 2.肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期。除肾病的四大特征外，凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎性肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/HP,并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压；③持续低补体血症；④肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。 【护理评估】 新知学习 02 3.并发症 (1)感染：是本病最常见的并发症，也是病情反复和加重的诱因，并可影响糖皮质激素的疗效。以上呼吸道感染最多见。 (2)电解质紊乱和低血容量：常见的电解质紊乱有低钠血症、低钾血症、低钙血症。 (3)血栓形成：以肾静脉血栓最常见。 (4)急性肾功能衰竭 (5)生长延迟 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.尿液检查 蛋白定性为+++~++++,24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)； 2.血液检查 血浆总蛋白降低，白蛋白明显减少，常低于25g/L,白蛋白/球蛋白比例倒置； (五)治疗要点 1.一般治疗 休息、调整饮食、防止感染、补充维生素D和钙剂。 2.糖皮质激素治疗 首选泼尼松口服治疗。目前国内多采用中程疗法和长程疗法。中程疗法为6个月，长程疗法为9个月，可用于各种类型的肾病综合征。 3.免疫抑制剂治疗 4.抗凝及纤溶药物治疗 5.其他治疗 【护理评估】 新知学习 02 1.体液过多 与血浆蛋白减少导致的水、钠潴留有关。 2.营养失调：低于机体需要量与蛋白质丢失、消化功能降低致食欲下降有关。 3.潜在并发症：感染、电解质紊乱、血栓形成、急性肾功能衰竭、药物不良反应等。 4.焦虑 与病程长、学习中断、形象改变及知识缺乏等有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.协助减轻水肿 (1)适当休息 (2)调整钠、水入量：一般不必严格限制水，但水肿时适当限制钠的入量，一般为1~2g/d,严重水肿时则应<1g/d,待水肿明显好转后逐渐增加钠的摄入量。注意补充富含钾的食物。 (3)遵医嘱用药：糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等。 (4)评估水肿变化情况：记录24小时液体出、入量，每天测体重1次，密切观察水肿变化，有腹水者每日测腹围1次。 2.调整饮食 【护理措施】 新知学习 02 3.密切观察病情，防治并发症 (1)预防感染 1)保护性隔离 2)加强皮肤护理 3)监测体温及血常规 (2)观察糖皮质激素的不良反应： ①库欣综合征 ②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠，甚至诱发精神失常、癫痫发作等； ③白内障、无菌性股骨头坏死、抑制生长发育、高凝状态等； ④发生感染或诱发结核灶活动等； ⑤急性肾上腺皮质功能不全、反跳现象等。 【护理措施】 新知学习 02 (3)使用免疫抑制剂环磷酰胺时应注意有无白细胞数下降、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水，定期检查血常规。 (4)使用利尿剂时要注意观察尿量，定期查血钾、血钠。尿量过多时应及时与医生联系，因大量利尿可加重血容量不足，可出现低血容量性休克或静脉血栓形成。 4.心理支持及减轻焦虑 【护理措施】 新知学习 02 1.向患儿及家长说明本病的病程长，应用糖皮质激素治疗可能出现的副作用都是暂时的，使家长及患儿树立信心，配合治疗和护理。 2.讲解对患儿活动及饮食的要求，说明不能剧烈活动，否则病情可加重或复发；饮食虽不过分限制，但要遵医嘱调整。讲解如何自我观察并发症的早期表现，如咽部不适(上呼吸道感染)、厌食及乏力(低钠)、肌肉无力及腹胀(低钾)等，以便能早期发现、及时处理。 3.出院时指导家长做好家庭护理，强调要遵医嘱继续按时按量服用糖皮质激素，不可擅自减量或停药，每半个月随访1次，在药物减量时进行指导，以免造成复发。向患儿及家长说明感染和劳累是造成复发的主要诱因，讲解预防的注意事项，如避免患儿到人多的公共场所，病情缓解后患儿虽可上学，但不能参加剧烈活动等。另外应注意患儿预防接种要待停药1年后方可进行，否则可能引起肾病复发。 【健康教育】 新知学习 02 第四节 泌尿道感染 新知学习 02 泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤，临床上可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。 新知学习 02 引起泌尿道感染的病原体以细菌为主，绝大多数为革兰氏阴性菌，最常见的为大肠埃希菌，其次为副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等。感染途径以上行感染最为多见。 【病因】 新知学习 02 (二)身体状况 1.急性泌尿道感染因年龄不同表现各异。 (1)新生儿：临床表现极不典型，以全身症状为主，可有发热或体温不升、皮肤苍白、拒乳、呕吐、腹泻、黄疸，生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，常伴有败血症。 (2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热、拒食、呕吐、腹泻等全身症状为主，部分患儿出现排尿哭闹、尿布有臭味和顽固性尿布皮疹。 (3)年长儿：表现与成人相似，上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛及肋脊角压痛等。下尿路感染以膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛为主，全身症状轻微。 2.慢性泌尿道感染 指病程迁延或反复发作，常伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全等。 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.尿常规 清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/HP,即可怀疑为尿路感染。 2.尿细菌培养 尿细菌培养及菌落计数是诊断泌尿道感染的主要依据。取清洁中段尿进行细菌培养，菌落计数>10⁵/ml可确诊，菌落计数在10⁴~10⁵/ml为可疑，菌落计数<10⁴/ml为污染。 3.尿液直接涂片法 4.影像学检查 【护理评估】 (五)治疗要点 治疗的目的是控制症状、根除病原体、去除诱发因素、预防复发。 1.一般治疗 2.抗菌治疗 3.积极矫治尿路畸形。 4.泌尿道感染的局部治疗 新知学习 02 1.体温过高 与感染有关。 2.排尿异常与膀胱、尿道炎症刺激有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.维持体温正常 (1)休息：急性期注意休息，鼓励患儿多饮水，通过增加尿量以冲洗尿路，减少细菌在尿路的停留时间，并促进细菌毒素和炎症分泌物的排出。 (2)饮食：给予患儿易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。 (3)降温：监测体温变化，高热者给予物理降温或药物降温。 【护理措施】 新知学习 02 2.减轻排尿异常 (1)保持会阴部清洁，便后冲洗会阴，小婴儿要勤换尿布，尿布用开水烫洗后晒干，或煮沸、高压消毒。观察患儿排尿频率、尿量、尿布的气味、排尿时的表情及尿液性状并记录。 (2)提供合适的排尿环境，因患儿有尿急、尿频的表现，故要将患儿安排在离厕所较近的床位或将便器放在易取的位置。 (3)遵医嘱应用抗感染药物，并注意观察药物的疗效和不良反应。 (4)遵医嘱留取尿培养标本时要做到无菌操作。无论男童女童，均先用肥皂将外阴清洗干净，然后用0.1%的苯扎溴铵冲洗2次方可取尿。若30分钟未留到尿液，需再次消毒。由于细菌在尿液中繁殖很快，标本要在30分钟内送检，否则应放在4℃冰箱内保存。 【护理措施】 新知学习 02 1.向患儿和家长解释本病的预防知识和护理要点。婴儿尿布要勤换并烫洗晾干，幼儿不穿开裆裤；便后清洗臀部，女童清洗和擦拭均由前向后；单独使用洁具；及时发现并处理诱发因素。 2.出院时指导患儿及家长按时服药，定期复查，防止复发和再感染。一般急性感染疗程结束后每月随访1次，做中段尿培养，连续3个月，如无复发可认为治愈，反复发作者每3～6个月复查1次，复查总时间为2年或更长时间。 【健康教育】 新知学习 02 第五节 急性肾衰竭 新知学习 02 急性肾衰竭(ARF)是指由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征。临床主要表现为氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等。 【病因及分类】 1.肾前性 任何原因引起的血容量减少均可导致肾血流量不足，使肾小球滤过率显著下降所致。此类型肾实质并无器质性病变。 2.肾性 肾性急性肾衰竭又称肾实质性肾衰竭，是儿科急性肾衰竭最常见的病因。由肾实质损害引起或因肾前性肾衰竭未能及时去除病因，病情进一步发展所致。 3.肾后性 各种原因引起的泌尿道梗阻所致。肾后性因素多为可逆的，及时去除病因，肾功能常可恢复。 新知学习 02 (二)身体状况 临床上以少尿型急性肾衰竭常见，其过程分为三个期。 1.少尿期 此期主要表现有： ①水、钠潴留，表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭等，是此期死亡的重要原因。 ②电解质紊乱，常表现为“三高三低”,即高钾血症、高磷血症、高镁血症、低钠血症、低钙血症、低氯血症，其中高钾血症多见。 ③代谢性酸中毒，表现为嗜睡、乏力、呼吸深长、口唇呈樱桃红等。 ④氮质血症，其程度和病情轻重程度多一致，出现全身各系统中毒症状。 ⑤感染是急性肾衰竭最常见的并发症，以呼吸道和泌尿道感染多见，死亡患儿中因感染所致者约为1/3。 【护理评估】 新知学习 02 2.多尿期 若能度过少尿期则尿量突然或逐渐增多，一般持续1～2周(长者可达1～2个月)。此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠血症、低钾血症及免疫力降低，患儿易并发感染。感染是多尿期患儿死亡的主要原因。 3.恢复期 多尿期后肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常，但肾浓缩功能需要数月才能恢复正常。 【护理评估】 新知学习 02 (四)辅助检查 1.尿液检查 有助于鉴别肾前性肾衰竭和肾实质性肾衰竭。 2.血生化检查 3.肾影像学检查 4.肾活检 对原因不明的急性肾衰竭肾活检是可靠的诊断手段。 【护理评估】 (五)治疗要点 去除病因，积极治疗原发疾病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。 1.少尿期 主要是去除病因，治疗原发疾病；严格控制水和钠的入量，坚持“量出为入”的原则；调整饮食，控制蛋白质入量；纠正酸中毒及电解质紊乱(特别是高钾血症);必要时进行透析治疗。 2.多尿期 主要是监测尿量、电解质和血压的变化，及时纠正水、电解质紊乱，酌情补充水分和蛋白质。 3.恢复期 注意休息、加强营养及防治感染。 新知学习 02 1.体液过多 与肾小球滤过率降低有关。 2.有感染的危险 与免疫力低下有关。 3.营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足及丢失过多有关。 【常见护理诊断/问题】 新知学习 02 1.维持体液平衡 (1)保证患儿休息 (2)准确记录24小时出入量，根据病情控制液体入量，坚持“量出为入”的原则，每日入液量=尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水-内生水。每日定时测体重。遵医嘱正确应用利尿剂及实施透析治疗，并做好相应的护理工作。 (3)密切观察病情：急性肾衰竭常以感染、心力衰竭、心律失常、水电解质紊乱为主要死亡原因，应及早发现肾衰竭早期表现，并及时报告医生。 2.预防感染 3.保证营养供给 【护理措施】 师生双边互动 03 练习题 1.急性肾小球肾炎的致病菌是 A.A组乙型溶血性链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.肺炎双球菌 D.腺病毒 A 师生双边互动 03 练习题 2.急性肾小球肾炎最常见表现是 A.水肿 B.高血压 C.蛋白尿 D.血尿 A B 师生双边互动 03 练习题 3.高血压脑病首选 A.硫酸镁 B.硝普纳 C.普萘洛尔 D.硝酸甘油 B 师生双边互动 03 练习题 4.急性肾小球肾炎急性期应严格卧床休息 A.6～8周 B.4～5周 C.3～4周 D.2～3周 D 师生双边互动 03 练习题 5.肾病综合征最常见的并发症是 A.感染 B.高血压 C.急性肾功能衰竭 D.电解质紊乱 A 师生双边互动 03 练习题 6.泌尿道感染最常见感染途径 A.血行感染 B.直接感染 C.淋巴道感染 D.上行感染 D 师生双边互动 03 练习题 7.男童，10岁，2周前因发热咽痛就医，诊断为上呼吸道感染，予抗炎治疗，期间正常上学。今晨发现双腿水肿，尿量减少，查体：咽部充血，扁桃体肿大Ⅱ度，无脓性分泌物，诊断为急性肾炎。待患儿水肿消退，血压正常，肉眼血尿消失后可 A.在床上轻微活动 B.下床轻微活动 C.床上限制活动 D.下床限制活动 B 师生双边互动 03 练习题 8.男童，5岁，因发现眼睑、阴囊水肿明显就诊，尿液检查蛋白定性+++，红细胞++，拟诊断“肾病综合征”，明确诊断至少还需要有下列哪一项依据 A.低蛋白血症 B.高血脂血症 C.高蛋白血症 D.低血脂血症 A 课堂小结 04 本课题学习重点是急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、泌尿道感染及急性肾衰竭的身体状况、治疗要点和主要护理措施。急性肾小球肾炎是泌尿系统发病率最高的疾病，主要是由A组乙型溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性炎症反应，临床上有三个典型表现和三个严重表现，本病无特异性治疗，主要是休息和对症治疗。原发性肾病综合征是病因不清的肾小球滤过膜免疫损伤，从而出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和高度水肿，首选治疗药物为糖皮质激素。感染是患儿复发和死亡的主要原因，避免感染和劳累可减少复发。 课堂小结 04 泌尿道感染主要为大肠埃希菌经上行感染所致，婴幼儿以全身表现为主，年长儿以局部表现为主，尿培养是可靠的诊断依据，抗感染为主要治疗手段，护理时注意保持外阴清洁，多饮水，勤排尿。急性肾衰竭是儿科危重症之一，病情危急，若不及早治疗，预后较差，故要掌握身体状况，以便早诊断、早治疗，降低死亡率。本章的学习难点为急性肾小球肾炎和原发性肾病综合征的发病机制以及原发性肾病综合征的药物治疗。 作业布置 05 1.简述肾病综合征的临床表现。 2.简述急性肾衰竭的治疗要点。 感谢观看 $$