第十二章 造血系统疾病患儿的护理 -（教案）-《儿科护理》（人卫版第4版）同步精品课堂

《儿科护理》教案 课题 第十二章 血液系统疾病患儿的护理 课型 理论课 课时 2 授课班级 授课时间 授课教师 教材分析 本节选自人民卫生出版社出版的第4版《儿科护理》第十二章 血液系统疾病患儿的护理内容。本课题学习重点为贫血的分度，营养性贫血的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施。营养性缺铁性贫血是儿童最常见的贫血，以6个月至2岁最多见，由于铁缺乏致血红蛋白合成减少；最主要的病因为铁摄入不足，临床特点为小细胞低色素性贫血、血清铁减少；主要治疗原则为去除病因和补充铁剂，应选择二价铁剂，并同服维生素C等促进吸收，加强饮食护理，注意疗效观察等。营养性巨幼细胞贫血是由于维生素B₁₂和/或叶酸缺乏所引起的一种大细胞性贫血；临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B₁₂和/或叶酸治疗有效。学习难点为儿童血液特点、营养性贫血的发病机制。在学习过程中，要学会判断儿童贫血的分度，比较缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的发病机制、患儿身体状况、护理措施等方面的不同点。培养学生树立服务人民、奉献社会的人生观，养成爱岗敬业的职业道德和求真求实的科学精神，为后续课程的学习奠定基础。 学情分析 学生由于年龄偏小，文化基础薄弱，理解能力差，对重理论讲授的传统教学缺乏兴趣。理论知识枯燥乏，深奥难懂，学生学习难度大。本课题学习重点为贫血的分度，营养性贫血的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施。营养性缺铁性贫血是儿童最常见的贫血，以6个月至2岁最多见，由于铁缺乏致血红蛋白合成减少；最主要的病因为铁摄入不足，临床特点为小细胞低色素性贫血、血清铁减少；主要治疗原则为去除病因和补充铁剂，应选择二价铁剂，并同服维生素C等促进吸收，加强饮食护理，注意疗效观察等。营养性巨幼细胞贫血是由于维生素B₁₂和/或叶酸缺乏所引起的一种大细胞性贫血；临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B₁₂和/或叶酸治疗有效。学习难点为儿童血液特点、营养性贫血的发病机制。在学习过程中，要学会判断儿童贫血的分度，比较缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的发病机制、患儿身体状况、护理措施等方面的不同点。可采用图示法及实践训练提高学生对学习内容的兴趣。探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 教学目标 1.具有儿科护理人员所需要的严谨、细致、慎独的职业素养，较好的护患沟通与团队合作能力，尊重患儿及其家庭成员，关爱患儿、主动为患儿缓解不适，促进患儿恢复健康的职业态度。 2.掌握贫血的分度，营养性贫血的护理评估、常见护理诊断/问题和护理措施。 3.熟悉贫血的诊断标准、营养学贫血的病因和健康教育。 4.了解儿童造血及血液特点、营养性贫血的发病机制。 5.学会运用护理程序对贫血患儿实施整体护理。 学习重难点 重点： 贫血的分度，营养性贫血的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施。 难点： 儿童血液特点、营养性贫血的发病机制。 教学方法 小组讨论法、讲授法、练习法、案例法 课前准备 教师准备：教学课件 学生准备：课前预习 教学媒体 多媒体教室 教学过程 教学环节 教师活动设计 学生活动设计 设计意图 活动一： 创设情境 生成问题 1.导入 儿童造血系统疾病主要包括各种原因造成的贫血、出血性疾病及各种类型白血病，其中常见的有营养性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、急性淋巴细胞性白血病等疾病，这些疾病均严重威胁着儿童的身心健康。本章重点介绍儿童造血及血液特点，儿童贫血概述，营养性缺铁性贫血及营养性巨幼细胞贫血患儿的护理。 2.展示学习目标 1.思考教师提问，结合生活中的实际，认真听讲。 2.查看并记住本节任务的学习目标。 1.通过导入引出本课主题。同时激发学习兴趣。 2.下发和展示任务，让学生明确课堂任务。 活动二： 调动思维 探究新知 第一节儿童造血及血液特点 一、儿童造血 儿童造血分为胚胎期造血和生后造血两个阶段。 (一)胚胎期造血 1.中胚叶造血期 2.肝脾造血期 3.骨髓造血期 (二)生后造血 1.骨髓造血 出生后主要是骨髓造血。 2.骨髓外造血 二、儿童血液特点 (一)红细胞数和血红蛋白量 出生时红细胞数为(5.0~7.0)×10'²/L,血红蛋白量为150～220g/L。出生后红细胞数和血红蛋白量至2~3个月时红细胞数降至3.0×101²/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性，3个月以后随着红细胞生成素的增加，红细胞数和血红蛋白量又逐渐上升，约12岁时达成人水平。 (二)白细胞数与分类 儿童出生时白细胞总数为(15~20)×10/L,生后6~12小时达(21～28)×109/L,然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L,婴儿期维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。 白细胞分类主要是中性粒细胞(N)与淋巴细胞(L)比例的变化。7岁以后白细胞分类与成人相似。 (三)血小板 儿童血小板数与成人相似，为(100～300)×109/L。 (四)血容量 儿童血容量相对较成人多，新生儿血容量占体重的比例约为10%,平均为300ml;儿童血容量占体重的8%～10%;成人血容量占体重的6%~8%。 1.学习儿童造血及血液特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解儿童造血及血液特点 1.通过图片视频展示儿童造血及血液特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述儿童造血及血液特点 活动三： 调动思维 探究新知 第二节儿童贫血概述 贫血(anemia)是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。 一、贫血的诊断标准 我国儿童血液病学会建议：血红蛋白在新生儿期<145g/L,1～4个月时<90g/L,4～6个月时<100g/L为贫血。 二、贫血的分度 三、贫血的分类 (一)病因分类 1.红细胞和血红蛋白生成不足性贫血 2.溶血性贫血 3.失血性贫血 (二)形态分类 1.学习儿童贫血特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解儿童贫血特点 1.展示儿童贫血特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述儿童贫血特点 活动四： 调动思维 探究新知 第三节营养性缺铁性贫血 【病因】 1.先天储存铁不足 2.铁摄入不足 是缺铁性贫血的主要原因。 3.生长发育因素 4.铁吸收障碍 5.铁丢失过多 【发病机制】 1.缺铁对血液系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。 2.缺铁对其他系统的影响 【护理评估】 (一)健康史 (二)身体状况 任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。 1.一般贫血 2.骨髓外造血表现 3.非造血系统表现 (1)消化系统：食欲减退，少数患儿有异食癖(如嗜食泥土、墙皮、煤渣等);可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征等。 (2)神经系统：表现为烦躁不安、易激惹或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，学习成绩下降，多动，智力多数低于同龄儿。 (3)心血管系统：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。 (4)其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常出现指(趾)甲薄脆、不光滑甚至反甲(匙状指)。 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 1.血常规 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。MCV、MCH、MCHC均降低。 2.骨髓象 骨髓增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞系和巨核细胞系一般无明显改变。 3.铁代谢的检查血清铁蛋白(SF)<12μg/L,提示缺铁；红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L,提示红细胞内缺铁；血清铁(SI)<10.7μmol/L,总铁结合力(TIBC)>62.7μmol/L,转铁蛋白饱和度(TS)<15%,有诊断意义。 (五)治疗要点 主要治疗原则为去除病因和补充铁剂。 1.一般治疗 2.去除病因 3.铁剂治疗 (1)口服铁剂：首选二价铁盐制剂。铁剂用至血红蛋白达正常水平后再继续用6～8周，以补充铁的储存量。 (2)注射铁剂 适应证：①诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病、胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有山梨醇柠檬酸铁复合物、右旋糖酐铁复合物等。 4.输红细胞 适应证：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。应注意输注的量和速度。贫血越严重，每次输注量应越少，速度宜慢，以免发生心功能不全。 【常见护理诊断/问题】 1.活动无耐力与贫血致组织、器官缺氧有关。 2.营养失调：低于机体需要量与铁的摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关。 3.有感染的危险与缺铁导致细胞免疫功能降低有关。 4.潜在并发症：心力衰竭。 【护理目标】 【护理措施】 1.注意休息，适量活动 2.合理安排饮食，补充铁剂 (1)提倡母乳喂养，按时引入含铁丰富的转乳期食物；人工喂养儿补充铁强化食品如铁强化配方奶粉。鲜牛乳必须经加热处理后再喂养婴儿。 (2)指导患儿家长合理搭配患儿的饮食 (3)增加食欲 (4)正确应用铁剂，观察疗效与副作用 1)口服铁剂：口服铁剂可致胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻或便秘、厌食、胃部不适及疼痛等，故服用铁剂应注意：①宜从小剂量开始，如无不良反应，可在1～2日内加至足量；②在两餐之间服用，以减少对胃肠道的刺激，并有利于铁的吸收；③可与维生素C、果汁等同服，以利于吸收；④忌与抑制铁吸收的食物如牛奶、茶、咖啡、钙片、草酸等同服；⑤液体铁剂可使牙齿染黑，应用吸管或滴管服用，直接将药液送到舌根部；⑥服用铁剂后，大便可变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向家长及年长儿说明原因，消除紧张心理。 2)注射铁剂：注射铁剂可致局部疼痛、静脉痉挛、静脉炎、面红、荨麻疹、发热、头痛、关节痛或局部淋巴结肿大，个别甚至可发生过敏性休克，故应慎用。用药时注意：①应深部肌内注射，每次更换注射部位(可采用Z形注射),以利于吸收、减轻疼痛、避免硬结形成；②注射前更换新针头(即抽药与注药不用同一针头)或注射器内留微量(约0.1ml)气体，以防药液漏入皮下组织致局部坏死；③首次注射应严密观察1小时，警惕过敏现象发生。 3)疗效观察 3.预防感染缺铁可以造成患儿细胞免疫功能缺陷，增加易感性，同时感染也可影响铁的吸收而加重贫血。应注意：①施行保护性隔离，与感染患儿分室居住，以免交叉感染；避免到人群集中的公共场所；②做好口腔护理，一般每日2次；鼓励患儿多饮水，可起到清洁口腔的作用；③保持皮肤清洁，应勤洗澡、勤换内衣；对重症贫血卧床的患儿，要注意勤翻身，更换体位，按摩受压部位，防止压疮发生。 4.防止发生心力衰竭重度贫血患儿应卧床休息，取半卧位，必要时吸氧。如患儿出现心悸、气促、发绀、肝脏增大等表现时应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。 【护理评价】 1.患儿倦怠乏力症状有无减轻，活动时有无明显心悸、气促、无力等不适感觉。 2.患儿家长能否正确选择含铁丰富的食物，合理安排患儿的饮食，遵医嘱正确指导患儿服用铁剂。 3.患儿治疗期间有无发生感染。 4.患儿的并发症是否得到有效防治。 【健康教育】 1.指导家长合理安排患儿的日常生活 2.指导患儿家长正确用药 3.强调预防缺铁性贫血的重要性 4.重视患儿心理疏导 5.定期体检，发现缺铁性贫血及时治疗。 1.学习营养性缺铁性贫血特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解营养性缺铁性贫血 导入情景： 今天上午刘女士抱着8个月大的男童来到儿科门诊。她说男童近1个月来面色逐渐苍白，食欲减退，精神较差。医生询问刘女士后得知男婴既往无特殊病史；按时预防接种；生后母乳喂养，2个月开始补充维生素D,6个月开始添加米糊，未引入其他转乳期食物。医生诊断为营养性缺铁性贫血，主要给予口服铁剂等治疗。 工作任务： 1.请帮助刘女士分析患儿贫血可能的原因。 2.请详细告知刘女士给患儿口服铁剂的注意事项。 1.展示营养性缺铁性贫血特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述营养性缺铁性贫血 活动五： 调动思维 探究新知 第四节营养性巨幼细胞贫血 【病因】 1.摄入量不足 2.需要量增加 3.吸收或代谢障碍 4.药物因素长期、大量应用 【发病机制】 叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素B₁₂的催化作用下变成四氢叶酸。当维生素B₁₂和/或叶酸缺乏时，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少，使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于胞质而血红蛋白的合成不受影响，红细胞数量减少、胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度变慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血液循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。 【护理评估】 (二)身体状况 发病年龄以6个月～2岁多见，起病缓慢。 1.一般表现 2.贫血表现 3.神经精神症状 维生素B₁₂缺乏者还可出现表情呆滞、目光发直、对外界反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑，智力及动作发育落后甚至倒退。重症病例可出现肢体、躯干、头部和全身不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和巴宾斯基征阳性等。叶酸缺乏者不出现神经系统症状，但可出现神经精神异常。 4.消化系统表现 (四)辅助检查 1.血常规 红细胞数、血红蛋白量均低于正常，红细胞数减少比血红蛋白量减少更明显，呈大细胞性贫血，MCV、MCH升高，MCHC正常。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，中央淡染区不明显，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈核分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。 2.骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的细胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，有巨大血小板。 3.血清 维生素B₁₂和叶酸测定血清维生素B₁₂<100ng/L(正常值为200～800ng/L),血清叶酸<3μg/L(正常值为5～6μg/L)。 (五)治疗要点 1.一般治疗 2.去除病因 3.维生素B₁₂和叶酸治疗 同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。 4.补钾、补铁治疗 【常见护理诊断/问题】 1.活动无耐力与贫血致组织、器官缺氧有关。 2.营养失调：低于机体需要量与维生素B₁₂和/或叶酸摄入不足、吸收不良、代谢障碍等有关。 3.有受伤的危险与肢体或全身震颤及抽搐有关。 4.生长发育改变与营养不足、贫血及维生素B₁₂缺乏影响生长发育有关。 【护理措施】 1.注意休息，适当活动 2.加强营养，指导喂养 (1)改善乳母营养，及时为患儿添加富含维生素B1₂、叶酸的食物，注意饮食均衡，合理搭配。 (2)遵医嘱合理用药，观察疗效。 3.预防受伤 4.促进生长发育 【健康教育】 1.向家长介绍本病的发病原因、临床特点、治疗方法及预后，指出缺乏维生素B₁₂和/或叶酸不仅造成贫血，还会造成儿童智力与动作发育落后，及时的药物治疗和正确的指导可以改善神经精神症状。 2.向家长提供有关营养方面的知识，说明本病的预防要点就是要按时引入转乳期食物，饮食要多样化；较大儿童要耐心说服他们克服不良饮食习惯，必要时协助家长制订合适的食谱。 3.向家长强调积极治疗和去除影响维生素B₁₂和叶酸吸收的因素，合理用药。 4.指导家长加强对患儿的护理，防止患儿受伤。 5.指导家长做好患儿生长发育监测和评估。 1.学习营养性巨幼细胞贫血特点 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解营养性巨幼细胞贫血特点 导入情景： 李女士有一个可爱的儿子，11个月了，从出生到现在一直母乳喂养。她发现近1个月来男童面色发黄、食欲减退、反应迟钝、少哭不笑，有时候头和四肢出现震颤，于是带男童来医院看病。经过系列检查，医生初步诊断为营养性巨幼细胞贫血。 工作任务： 1.请告诉李女士患儿出现震颤的原因。 2.向李女士询问患儿健康史时应重点问哪些内容? 1.展示营养性巨幼细胞贫血特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述营养性巨幼细胞贫血 特点 活动六： 巩固练习 素质提升 小组为单位讨论： 患儿，女，10个月。因面色苍黄、表情呆滞入院。血常规检查：红细胞1.5×10¹²/L,血红蛋白70g/L;血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，中央淡染区不明显，中性粒细胞呈核分叶过多现象。 请问： 1.该患儿最可能的诊断是什么? 2.为了确诊，该患儿还需要进一步做哪些实验室检查? 组内合作，回答问题。 分组集体探索和讨论，培养团队合作能力、增强协作意识。 课堂小结 作业布置 课堂小结： 本课题学习重点为贫血的分度，营养性贫血的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施。营养性缺铁性贫血是儿童最常见的贫血，以6个月至2岁最多见，由于铁缺乏致血红蛋白合成减少；最主要的病因为铁摄入不足，临床特点为小细胞低色素性贫血、血清铁减少；主要治疗原则为去除病因和补充铁剂，应选择二价铁剂，并同服维生素C等促进吸收，加强饮食护理，注意疗效观察等。营养性巨幼细胞贫血是由于维生素B₁₂和/或叶酸缺乏所引起的一种大细胞性贫血；临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B₁₂和/或叶酸治疗有效。学习难点为儿童血液特点、营养性贫血的发病机制。在学习过程中，要学会判断儿童贫血的分度，比较缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的发病机制、患儿身体状况、护理措施等方面的不同点。 作业布置： 早产儿，男，10个月，单纯牛乳喂养。因面色苍白、食欲减退、精神差2个月就诊。查体：T36.8℃,P140次/min,R46次/min,口唇苍白，精神萎靡，肝右肋下3cm,脾肋下1cm。血常规：血红蛋白75g/L,红细胞3.1×10¹²/L,白细胞、血小板均正常。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。诊断为营养性缺铁性贫血。 请问： (1)该患儿贫血的分度如何? 板书设计 第十二章 血液系统疾病患儿的护理 第一节 儿童造血及血液特点 第二节 儿童贫血 第三节 营养性缺铁性贫血 第四节 营养性巨幼细胞贫血 教学反思 1．围绕“三个面向”展开教学，面向资格考试、面向就业岗位、面向人的生命健康。 2．“教、学、做”一体化，以“教”为主导，激发兴趣。以“学”为主体，加强互动。以“做”为主线，学以致用。 3．在本堂课的设计中，与学生有互动，更好的把握学生的学习情况，探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 $$