《健康评估》3.身体评估（3）（讲义）四川省护理类 考点讲练测

编写说明：四川省《护理类专业考点讲练测》专辑，是依据四川省普通高校招生职业技能考试大纲——护理类的考试范围与要求编写的。紧密围绕护理类专业考纲所涉及的四门课程，精心编撰了68套讲练测。每套讲练测的内容均涵盖考点解读、思维导图、知识梳理、师生互动、概念强化、高考模拟、课堂练习、课堂小结以及课后自测九个环节。 本讲属于四川省《护理类专业考点讲练测》的第43套，包含讲义、课件以及课后自测这三个教学文件，且与之配套使用的还有四川省《护理类专业考纲百套卷》。欢迎各位老师下载使用，并敬请给予宝贵建议。 四川省《护理类专业考点讲练测》 【健康评估】 3.身体评估（3） 讲义 [考纲要求] (1)腹部评估 ①掌握腹部的体表标志和分区。 ②掌握腹部触诊和叩诊的内容、评估方法及临床意义；熟悉腹部视诊和听诊的内容、评估方法及临床意义。 (2)肛门与直肠评估:熟悉肛门与直肠的评估体位；了解肛门与直肠视诊和触诊的内容、评估方法及临床意义。 (3)脊柱四肢评估:了解脊柱四肢的评估。 (4)神经系统评估 ①熟悉浅感觉、深感觉、复合感觉的评估方法及临床意义。 ②掌握肌力的分级，肌张力的评估内容及临床意义；熟悉肌力减退的类型及临床意义；了解不随意运动、共济运动的评估内容及临床意义。 ③掌握生理反射、病理反射、脑膜刺激征的评估内容及临床意义。 [思维导图] [知识梳理] 第六节 腹部评估 一、腹部的体表标志与分区 体表标志包括：胸骨剑突、肋弓下缘、腹上角、脐、耻骨联合、骼前上棘、腹中线、腹直肌外缘。 腹部分区包括四区法和九区法。 1.四区法：通过脐画一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。 2.九区法：两侧肋弓下缘连线和左、右髂前上棘连线为两条水平线，左、右骼前上棘至腹中线的水平连线中点做两条垂直线，四线相交将腹部划分为9个区，即右上腹部(右季肋部)、右侧腹部(右腰部)、右下腹部(右髂部)、上腹部、中腹部(脐部)、下腹部、左上腹部(左季肋部)、左侧腹部(左腰部)、左下腹部(左髂部)。 二、腹部视诊的内容、评估方法及临床意义 评估方法：腹部视诊时，室内光线要充足而柔和，被评估者取低枕仰卧位，充分暴露腹部。评估者站在 被评估者右侧，自上而下进行观察。 正常腹部外形：①腹部平坦：正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹；②腹部饱满：肥胖者及小儿腹部外形较饱满，前腹壁可高于肋缘与耻骨联合的平面；③腹部低平：消瘦者及老年人皮下脂肪少，腹部下凹，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面。 表3-3-37异常腹部外形的类型及临床意义 类型 原因/表现 临床意义 腹部膨隆 全腹膨降 ①腹腔大量积液时，平卧位腹部两侧明显膨出，扁而宽，称为蛙腹，立位时下腹部膨出 见于肝硬化腹腔积液、右心衰竭、缩窄性心包炎等 ②腹内积气，大量胃肠积气引起全腹膨隆，腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，体位变动时其外形改变不明显 见于肠梗阻或肠麻痹；腹腔内积气，称为气腹，见于胃肠穿孔或人工气腹 ③腹腔内巨大包块 见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等 局部膨隆 见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等 腹部凹陷 全腹凹陷 严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、骼嵴、耻骨联合显露，形如舟状，称舟状腹 ①全腹凹陷见于消瘦和脱水者；②舟状腹见于结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病 局部凹陷 较少见，常由手术后腹壁瘢痕收缩所致，病人立位或加大腹压时，凹陷更明显 三、腹部触诊的内容、评估方法及临床意义 评估方法：被评估者取低枕仰卧位，两上肢自然置于身体两侧，两下肢屈曲并稍分开，做张口缓慢腹式呼吸，使腹肌松弛。触诊肝、脾时，可分别取左、右侧卧位；触诊肾时，可取坐位或立位。评估者站在被评估者的右侧，面对被评估者，手要温暖，指甲剪短，先将整个手掌放在被评估者腹壁上部，使其适应片刻，然后以轻柔动作自左下腹开始逆时针方向依次触诊全腹各部。 腹壁紧张度：正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。某些病理情况下，腹壁紧张度可增高或减低。 压痛：正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时有一种压迫感。由浅入深触压腹部时出现疼痛者，称腹部压痛。①右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛提示胆囊的病变；②脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏(McBurney)点压痛提示阑尾的病变。 反跳痛：评估者触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手迅速抬起，若此时被评估者感觉腹痛骤然加重，伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是炎症累及腹膜壁层的征象压痛、反跳痛及腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是腹膜炎症病变的可靠体征。 四、腹部叩诊的内容、评估方法及临床意义 腹部叩诊音：①正常情况下，除肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音外，其他区域叩诊均为鼓音。②胃肠高度胀气，人工气腹和胃肠穿孔等，鼓音范围增大。③肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹腔积液时，病变部位可出现浊音或实音，导致鼓音范围缩小。 移动性浊音：①概念：指因变换体位而出现浊音区变动的现象，提示腹腔内游离腹腔积液>1000mL。②方法：评估时，被评估者取仰卧位，评估者自其脐部向左侧腰部叩诊，当叩诊音转为浊音时，板指固定不动，嘱被评估者取右侧卧位，如该处叩诊音变为鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩出浊音后嘱被评估者取左侧卧位，核实浊音是否移动。③常见情况：右心功能不全、缩窄型心包炎、肾炎、肝硬化、腹膜炎、腹膜转移癌等。 五、腹部听诊的内容、评估方法及临床意义 肠鸣音：指肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声。 血管杂音：表3-3-44血管杂音的类型、特点及临床意义 类型 特点 临床意义 动脉性杂音 腹中部的收缩期血管杂音 见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 左、右上腹部的收缩期血管杂音 见于肾动脉狭窄 下腹两侧的收缩期血管杂音 髂动脉狭窄 静脉性杂音 性质柔和，在脐周围或上腹部听到一种连续的“潺潺”声 见于门静脉高压腹壁静脉严重曲张 第七节 肛门与直肠评估 一、肛门与直肠的评估体位 体位 方法 适用范围 肘膝位 被评估者两肘关节屈曲置于检查台上，胸部尽量接近台面，两膝关节屈曲成直角跪在检查台上，臀部抬高，头部偏于一侧 前列腺、精囊、直肠前部及乙状结肠镜检查 左侧卧位 被评估者左侧卧在检查台上，右下肢向腹部屈曲，左下肢伸直臀部靠近检查台右边，评估者站在被评估者背部进行评估 病重、年老体弱或女性病人 仰卧位/戴石位 被评估者仰卧在检查台上，臀部垫高，两下肢屈曲、抬高并外展 重症体弱、膀胱直肠窝的评估及直肠双合诊 蹲位 病人下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力 直肠脱出、内痔及直肠息肉等 二、肛门与直肠视诊和触诊的内容、评估方法及临床意义 视诊：评估者用手分开病人臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶。①正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状。②同时应观察有无肛门闭锁与狭窄，以及肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。③肛裂为肛管下段深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。肛门可见裂口，并有明显触压痛。患者自觉疼痛，排便时更为明显，粪便周围常附有少量鲜血。④痔为直肠下端黏膜下或肛管皮肤下的静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。 触诊：对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指诊。①方法：触诊时评估者右手示指戴指套或手套，并涂以适量凡士林、肥皂液、液体石蜡等润滑剂，先将示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，待病人肛门括约肌松弛后，再徐徐插入肛门及直肠内。②内容：直肠指诊评估肛门及括约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁，注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无结节、肿块及波动感，指套是否沾有血迹。 第八节 脊柱四肢评估 一、脊柱评估 1.生理性弯曲：正常人直立时，从侧面观察脊柱有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段明显向前凸，骶段明显向后凸。评估时，被评估者取立位或坐位，双臂自然下垂，评估者从后面观察脊柱有无侧弯，或借助触诊确定，即用示指、中指或拇指沿脊椎棘突以适当的压力自上而下划压，观察划压后皮肤出现的一条红色充血痕是否有偏斜，正常人脊柱无侧弯。 2.病理性变形： 表3-3-47脊柱病理性变形的类型、表现及临床意义 类型 表现 临床意义 脊柱侧凸 指脊柱离开后正中线向一侧偏曲 姿势性侧已 因儿童发育期坐、立姿势不端正，坐骨神经痛及脊髓灰质炎后遗症等所致，侧凸早期，脊柱弯曲度尚未固定，改变体位可使侧凸得以纠正 器质性侧凸 多因先天性脊柱发育不全、佝偻病、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或 胸廓的畸形所致，改变体位不能使侧凸得到纠正 脊柱后凸 脊柱过度后弯，俗称驼背，多发生于胸椎段 见于佝偻病、结核病、强直性脊柱炎及脊椎退行性变等 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，多发生于腰椎段 见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核等 二、四肢评估 表3-3-48四肢形态异常的类型、特点及临床意义 类型 特点 临床意义 匙状里 指甲中部凹陷，边缘翘起，呈匙状，指甲变薄，表面粗糙有条纹 见于缺铁性贫血/高原病等 杵状指 手指(足趾)末端明显增宽、增厚，呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈拱形隆起 见于慢性肺脓肿/支气管扩张/支气管肺癌/先天性心脏病/亚急性感染性心内膜炎等 指间关节变形 ①梭形关节：指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，多为双侧对称性 见于类风湿关节炎 ②爪形手：手掌的骨间肌和小鱼际肌萎缩，手指呈鸟爪样变形 见于尺神经损伤/进行性肌萎缩/脊髓空洞症/麻风 肢端肥大症 肢端粗大，手指短粗 见于成年人腺垂体功能亢进 膝关节变形 ①膝关节肿胀、运动障碍 见于风湿性关节炎/外伤性关节炎/痛风等 ②关节腔内积液时可出现浮髌现象 浮髌试验阳性：被评估者平卧，评估者以一手的拇指和其余手指分别固定在膝关节上方的两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在关节下方两侧，使关节腔内液体不能来回流动而影响浮力，然后用一手示指将髌骨连续按压数次，按下时有髌面碰松开时有髌骨浮起感 膝内/外翻 正常人两脚并拢直立时，双膝、双踝均可以靠拢 见于佝偻病和大骨节病 膝内翻：两膝靠拢时，双膝关节分离向内成一定角度呈“O”状 膝外翻：两膝靠拢时，双踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状 足内/外翻 正常人当膝关节固定时，足掌可向内、外翻各35° 见于先天性畸形或脊髓灰质炎后遗症 足内翻：足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形 足外翻：足掌部呈固定性外翻、外展畸形 肌肉萎缩 一侧或双侧肢体的一部分或全部肌肉体积缩小，软弱无力 见于脊髓灰质炎后遗症/周围神经损伤/多发性神经炎等 第九节 神经系统评估 一、感觉功能评估 表3-3-49浅感觉的评估方法及临床意义 项目 方法 出现障碍的临床意义 痛觉 用大头针针尖均匀地轻刺被评估者皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度 提示脊髓丘脑侧束损害 触觉 用棉絮或软纸片轻触被评估者皮肤或黏膜，询问有无感觉及感受的程度 提示脊髓丘脑前束和后索损害 温度觉 把盛有热水与冷水的玻璃试管，交替触及被评估者皮肤，嘱其辨别热、冷感 提示脊髓丘脑侧束损害 表3-3-50深感觉的评估方法及临床意义 项目 方法 出现障碍的临床意义 位置觉 将被评估者的肢体摆放成某一姿势，嘱其对该姿势进行描述或用对侧肢体模伊 均提示后索病损 运动觉 评估者轻夹被评估者的手指或足趾两侧，向上、下做伸屈动作，让其说出移动方向 震动觉 用震动的音叉柄置于被评估者肢体的骨骼隆起处，询问有无震动感觉 表3-3-51复合感觉的评估方法及临床意义 项目 方法 出现障碍的临床意义 体表图形觉 用钝物在被评估者皮肤上画圆形、方形等或写一、二等简单的字，观察其辨别能力 提示丘脑以上的病变 实体觉 让被评估者用单手触摸熟悉的物体，如硬币、纽扣，并说出物体的名称 提示皮质病变 两点辨别觉 用分开的双脚规轻轻刺激被评估者的皮肤，检测其辨别两点的能力，再将双脚间距缩小，直至两脚接触点被感受为一点为止，测其实际间距，两侧比较 提示额叶病变 皮肤定位觉 用手指或棉签轻触被评估者皮肤某处，让其指出被触及的部位 提示皮质病变 二、运动功能评估 表3-3-52肌力的分级及表现 等级 表现 等级 表现 0级 肌肉无任何收缩现象，即完全瘫痪 3级 肢体能抬离床面，不能抗阻力 1级 可见肌肉收缩，但不能产生动作 4级 能做抗阻力动作，但不完全 2级 肢体能在床面上水平移动，但不能抬离床面 5级 正常肌力 肌力减退的类型及临床意义：肌力减退又称瘫痪，按程度不同可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。按病变部位不同课分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪)。 表3-3-53瘫痪的类型、特点及临床意义 类型 特点 临床意义 类型 特点 临床意义 单瘫 单一肢体瘫痪 见于脊髓灰质炎 偏瘫 一侧肢体瘫痪，伴有同侧脑神经损害 见于颅内病变或脑卒中 截瘫 双侧下肢瘫痪 见于脊髓横贯性损伤 交叉性偏瘫 一侧肢体瘫痪和对侧脑神经损害 见于脑干病变 肌张力的评估内容及临床意义：肌张力指在静止状态下肌肉的紧张度。评估时，根据触摸被评估者肌皮的硬度或做肢体被动运动时评估者所感知的阻力来判断。 不随意运动的评估内容及临床意义：不随意运动指被评估者意识清晰时，随意肌不自主收缩所产生的无目的异常动作，多见于锥体外系病变。 共济运动的评估内容及临床意义：①共济运动：机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动。②共济失调：小脑、深感觉、前庭神经及锥体外系共同参与协调运动，这些部位的病变尤其是小脑病变可使动作协调发生障碍。 共济失调常用的评估方法有指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验、轮替试验、闭且难立征等。 三、神经反射评估 生理反射的评估内容及临床意义：生理反射包括浅反射、深反射。浅反射指刺激皮肤或黏膜引起的反应详见表3-3-57。深反射指刺激骨膜、肌腱引起的反应，详见表3-3-58。 病理反射的评估内容及临床意义：病理反射指锥体束损害时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育不完善，出现此类反射不属于病理性。 脑膜刺激征的评估内容及临床意义：脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。 [师生互动] 1. 简述腹部四区法的分区方式。 【答案】通过脐画一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。 2. 简述胆囊点压痛和麦氏点压痛的临床意义？ 【答案】胆囊点压痛提示胆囊的病变；麦氏点压痛提示阑尾的病变。 3. 简述脊柱生理性弯曲的特点？ 【答案】正常人直立时，从侧面观察脊柱有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段明显向前凸，骶段明显向后凸。 4. 试述正常成人肝的大小标准是什么。 【答案】正常成人的肝，一般在肋缘下不能触到，腹壁松软的瘦长体型者可在肋弓下触及肝下缘，但在 1cm 以内，在剑突下可触及肝下缘，多在 3cm 以内。如超出上述标准，为肝大或肝下移。 [概念强化] 1. (单项选择题)常用于腹部分区、胆囊点及肝与脾测量定位的是（ ）。 A.剑突 B.肋弓下缘 C.腹上角 D.腹直肌外缘 E.肋缘 【答案】B 2. (单项选择题)下列哪种疾病可引起双侧腹壁反射均消失，见于（ ）。 A.脑膜炎 B.急腹症 C.脊髓灰质炎 D.周围神经炎 E.腹壁损伤 【答案】B 3. (判断题)匙状甲见于缺铁性贫血、高原病等。（ ）。 【答案】√ 4. (判断题)胆囊触痛征（墨菲征）阳性常见于急性胆囊炎，这是较为特异性的体征。（ ） 【答案】√ 5. (填空题)四区法中，通过__________画一水平线与一垂直线将腹部分区。 【答案】脐 6. (填空题)肝触诊方法有单手触诊法、双手触诊法和__________，冲击触诊法适用于__________。 【答案】冲击触诊法 大量腹水患者 [高考模拟] 1. (单项选择题)下列哪项不是腹部视诊的主要内容（ ）。 A.腹壁紧张度 B.呼吸运动 C.胃肠型及蠕动波 D.腹外形 E.呼吸活动度 【答案】A 2. (单项选择题)下列哪种疾病可见匙状甲（ ）。 A.支气管扩张 B.慢性肺脓肿 C.缺铁性贫血 D.再生障碍性贫血 E.肺结核 【答案】C 3. (单项选择题)下列有关肛门与直肠视诊的检查，不正确的是（ ）。 A.评估者用手分开病人臀部 B.观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶 C.观察肛管及直肠的内壁 D.正常肛门周围皮肤颜色较深 E.正常肛门周围皮肤皱褶呈放射状 【答案】C 4. (单项选择题)复全感觉不包括（ ）。 A.温度觉 B.体表图形觉 C.实体觉 D.两点辨别觉 E.皮肤定位觉 【答案】A 5. (判断题)肠鸣音只要超过正常次数就是肠鸣音亢进。（ ） 【答案】× 6. (判断题)腹部异常肿块多由多种原因形成，有显著压痛者多为炎症性。（ ） 【答案】√ 7. (填空题)肥胖者及小儿腹部外形__________，消瘦者及老年人腹部__________。 【答案】饱满 低平 8. (填空题)浅感觉评估包括痛觉、触觉和__________，深感觉评估包括位置觉、运动觉和__________。 【答案】温度觉 震动觉 9. (简答题)反跳痛的评估方法及临床意义是什么？ 【答案】评估者触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手迅速抬起，若此时被评估者感觉腹痛骤然加重，伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是炎症累及腹膜壁层的征象，压痛、反跳痛及腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是腹膜炎症病变的可靠体征。 [课堂练习] 1. (单项选择题)胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背，最常见于（ ）。 A.脊柱结核 B.强直性脊柱炎 C.脊柱退行性变 D.脊柱压缩性骨折 E.腰椎间盘突出 【答案】C 2. (单项选择题)有关痛觉评估方法的描述，不正确的是（ ）。 A.用大头针轻刺皮肤 B.左右上下对比 C.每次针刺强度应有差异 D.记录痛觉障碍类型 E.记录痛觉障碍范围 【答案】C 3. (判断题)膀胱增大最常见的原因是尿道梗阻、脊髓病变所致的尿潴留。（ ） 【答案】√ 4. (判断题)正常情况下，除肝脾所在部位等，腹部其他区域叩诊均为鼓音，若出现浊音一定是病理状态。（ ） 【答案】× 5. (填空题)胆囊点位于__________与__________交界处。 【答案】右锁骨中线 肋缘 6. (填空题)肌张力增高分为痉挛状态__________和__________，痉挛状态见于锥体束损害。 【答案】折刀现象 铅管样强直 7. (简答题)简述脾肿大的分度及临床意义。 【答案】脾肿大分为三度。轻度：深吸气时脾在肋缘下不超过 2cm，见于肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症等；中度：脾超过肋缘下 2cm，但在脐水平线以上，见于肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等；高度（巨脾）：脾超过脐水平线或向右超过前正中线，见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、恶性组织细胞病等。 [课堂小结] (1)腹部评估:①腹部的体表标志和分区。②腹部触诊和叩诊的内容、评估方法及临床意义；腹部视诊和听诊的内容、评估方法及临床意义。 (2)肛门与直肠评估：肛门与直肠的评估体位；肛门与直肠视诊和触诊的内容、评估方法及临床意义。 (3)脊柱四肢评估：脊柱四肢的评估。 (4)神经系统评估：①浅感觉、深感觉、复合感觉的评估方法及临床意义。②肌力的分级，肌张力的评估内容及临床意义；肌力减退的类型及临床意义；不随意运动、共济运动的评估内容及临床意义。③生理反射、病理反射、脑膜刺激征的评估内容及临床意义。 学科网（北京）股份有限公司 $$