《健康评估》2.症状评估（3）（讲义）四川省护理类 考点讲练测

编写说明：四川省《护理类专业考点讲练测》专辑，是依据四川省普通高校招生职业技能考试大纲——护理类的考试范围与要求编写的。紧密围绕护理类专业考纲所涉及的四门课程，精心编撰了68套讲练测。每套讲练测的内容均涵盖考点解读、思维导图、知识梳理、师生互动、概念强化、高考模拟、课堂练习、课堂小结以及课后自测九个环节。 本讲属于四川省《护理类专业考点讲练测》的第40套，包含讲义、课件以及课后自测这三个教学文件，且与之配套使用的还有四川省《护理类专业考纲百套卷》。欢迎各位老师下载使用，并敬请给予宝贵建议。 四川省《护理类专业考点讲练测》 【健康评估】 2.症状评估（3） 讲义 [考纲要求] (1)呕血：掌握呕血的颜色、呕血量、呕血与咯血的鉴别；熟悉呕血的病因；了解呕血的伴随症状。 (2)腹泻与便秘：掌握腹泻与便秘的评估要点；熟悉腹泻与便秘的病因。 (3)意识障碍：掌握意识障碍的程度；熟悉意识障碍的病因、诱因。 (4)抽搐与惊厥：掌握抽搐与惊厥的年龄特点、发作范围；熟悉抽搐与惊厥的病因；了解抽搐与惊厥的伴随症状。 [思维导图] [知识梳理] 第七节 呕血 定义：屈氏韧带以上的消化器官(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰)出血，经口呕出。 病因：包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰的炎症、肿瘤、溃疡等。以消化性溃疡最常见，其次为肝硬化。也可见于全身性疾病如血液病、尿毒症及某些急性传染病等。 表3-2-18呕血的评估要点 项目 特点 临床意义 颜色 呕血呈鲜红或混有血凝块，或为暗红色 出血量多且在胃内停留时间短 呕吐物呈咖啡样棕褐色 出血量较少且在胃内停留时间长 呕血量 大便潜血阳性 出血量至少20mL左右 大便呈柏油样便 出血量在50~70mL或以上 呕血 胃内积血量>250mL 出现全身症状 出血速度快且量>400mL 收缩压可降至90mmHg以下或基础收缩压下降25% 短时间内出血量>800mL或全血量的20% 由平卧位改为半卧位后即感头昏和眩晕，脉搏增加20次/min,收缩压下降>10mmHg 提示出血量大 表3-2-19呕血与咯血的鉴别 项目 呕血 咯血 病史 消化性溃疡、肝硬化等 肺结核、肺癌等心肺疾病 前驱症状 恶心、呕吐、上腹不适等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血方式 呕出 咯出 血色 褐黑、暗红、量大时可呈鲜红 鲜红 血内混有物 食物残渣、胃液 泡沫、痰 酸碱反应 酸性 碱性 黑便 常有黑便 无(如咽下时可有) 出血后痰的性状 无痰 痰中常带血 表3-2-20呕血的伴随症状 伴随症状 常见疾病 慢性、节律性中上腹疼痛 消化性溃疡 脾大、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水 食管或胃底静脉曲张破裂出血 其他器官出血 白血病、流行性出血热等全身性疾病 第八节 腹泻与便秘 一、腹泻 定义：排便次数增多，粪质稀薄，或含未消化的食物、脓血、黏液等异常成分。 病因：①急性腹泻(急性肠道感染、食物中毒、变态反应性疾病、药物不良反应如利血平、胍乙啶及新斯的明);②慢性腹泻(消化系统慢性炎症、肿瘤及原因不明的肠炎等);③甲状腺功能亢进、结肠过敏、消化不良和吸收不良综合征等。 表3-2-21腹泻的评估要点 分类 临床表现 急性腹泻(起病急骤 ①多为肠道感染或食物中毒。排便可>10次/d,便量多而稀薄 ②如为细菌感染：初为水样，后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾一呈暗红色或果酱样 ③常伴腹痛，尤以感染性腹泻明显；分泌性腹泻往往无明显腹痛 ④小肠疾病的腹泻一腹痛常在脐周，便后多不缓解；结肠疾病的腹泻一疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻 ⑤急性严重腹泻：可出现脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至低血容量性休克 慢性腹泻(起病缓慢，反复发作，病程>2个月) ①每天排便数次，可为稀薄便/带黏液、脓液或血液 ②见于慢性细菌性或阿米巴痢疾、炎症性肠病、结肠及直肠癌 ③粪便中带大量黏液而无病理成分一常见于肠易激综合征 ④长期慢性腹泻可致贫血、营养不良或全身衰竭 二、便秘 定义：指每周排便次数不足2~3次，便质干燥，甚至呈球形，排便困难。 病因：①功能性便秘(饮食因素、习惯性便秘、结肠功能运动障碍、肌肉张力不足、滥用泻药等);②器质性便秘(结肠的良性及恶性肿瘤、肠梗阻、肠粘连、腹腔或盆腔肿瘤压迫、因排便疼痛引起、肠蠕动及张力不足或紊乱等)。 评估要点： 1.排便的改变：排便量及次数明显减少，便质干燥，可呈球形。 2.伴随症状：可出现腹胀、腹痛，排便时出现下坠或排不尽感及肛周疼痛和肛裂，病程长者易患痔疮。 第九节 意识障碍 意识障碍定义：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，甚至昏迷。 谵妄定义：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等，有些病人可发展为昏迷。 病因：①颅脑病变(如脑血循环障碍、颅内占位性病变等);②重症急性感染(如败血症、中毒性菌痢等);③内分泌与代谢障碍(如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷等);④心肺疾病(如中毒性肺炎、肺性脑病、阿-斯综合征等);⑤理化因素(如中毒、中暑等)。 诱因：包括糖尿病、尿毒症、低血糖等。 表3-2-22意识障碍的程度 程度 特点 具体表现 嗜睡 最轻 为病理性嗜睡，处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡 意识模糊 较深于嗜睡 能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯 昏睡 接近于不省人事 处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很 快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问 昏迷 严重，表现为意识持续中断或完全丧失 分度 意识 对刺激的反应 反射 生命体征 轻度昏迷 意识大部丧失，无自主运动 对声光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在 正常 中度昏迷 无意识 对周围事物及各种刺激均无反应；对强烈刺激可出现防御反应 反射较低下，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动 正常 重度昏迷 意识全部丧失 对各种强烈刺激均无反应 肢体常呈弛缓状态，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现 血压开始下隆，呼吸、脉搏不规则 第十节 抽搐与惊厥 抽搐定义：指全身或局部骨骼肌群的不自主、无节律性收缩，导致关节运动或强直，伴或不伴意识丧失。 惊厥定义：抽搐时当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称惊厥。 病因：①特发性抽搐与惊厥常由先天性脑部不稳定状态所致，和遗传因素有密切关系；②症状性抽搐与惊厥由脑部疾病、全身性疾病、神经症等病因引起。 表3-2-23抽搐与惊厥的评估要点 年龄特点 婴幼儿—见于高热、急性感染、低血钙、癫痫等 老年人一见于脑血管病、脑代谢障碍性疾病等 发作范围 全身性抽搐 全身骨骼肌痉挛，典型为癫痫大发作 突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，面色自苍白转为发绀，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不 规则，小便失禁，持续1~2min,可反复发作或呈持续性状态发作时瞳孔散大，对光反应减弱或消失，病理反射阳性，眼球上翻，可咬破舌头发作停止不久，意识恢复，醒后头痛，全身乏力、酸痛等 局限性抽搐 身体部分肌肉收缩为主，如口角、眼睑、手足 低钙血症：腕及手掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指内收，踝关节伸直、脚趾下屈、足呈弓状 [师生互动] 1. 简述屈氏韧带以上的哪些消化器官出血会导致呕血。 【答案】屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等消化器官出血会导致呕血。 2. 急性腹泻的常见病因有哪些？ 【答案】急性腹泻常见病因有急性肠道感染、食物中毒、变态反应性疾病、药物不良反应（如利血平、胍乙啶及新斯的明）等。 3. 功能性便秘的病因有哪些？ 【答案】功能性便秘病因有饮食因素、习惯性便秘、结肠功能运动障碍、肌肉张力不足、滥用泻药等。 4. 试述慢性腹泻的常见病因有哪些。 【答案】慢性腹泻常见病因有消化系统慢性炎症、肿瘤、原因不明的肠炎、甲状腺功能亢进、结肠过敏、消化不良和吸收不良综合征等。 [概念强化] 1. (单项选择题)呕血的颜色（ ）。 A.出血量大时咖啡色 B.出血速度快时咖啡色 C.出血量大出血速度快时鲜红 D.出血量小时鲜红 E.出血量小时黑色 【答案】C 2. (单项选择题)腹泻患者，粪便呈暗红色或果酱样，可能病因是（ ）。 A.食物中毒 B.肠易激综合征 C.阿米巴痢疾 D.细菌性痢疾 E.伤寒 【答案】C 3. (判断题)惊厥就是抽搐，两者没有区别。（ ）。 【答案】× 4. (判断题)分泌性腹泻通常伴有明显腹痛。（ ） 【答案】× 5. (填空题)出血量在__________或以上时，大便呈柏油样便。 【答案】50 - 70mL 6. (填空题)意识障碍是人对__________及__________的识别和觉察能力出现障碍。 【答案】周围环境 自身状态 [高考模拟] 1. (单项选择题)下列有关呕血的叙述，不正确的是（ ）。 A.出血前有上腹部不适、恶心、呕吐 B.出血方式为呕出 C.血中混有食物残渣、胃液 D.酸碱反应为碱性 E.常有黑便 【答案】D 2. (单项选择题)下列哪项不是深昏迷的临床表现（ ）。 A.意识完全丧失 B.对各种刺激均无反应 C.浅反射存在，深反射消失 D.呼吸不规则 E.血压或有下降 【答案】C 3. (单项选择题)粪便中带大量黏液而无病理成分见于（ ）。 A.肠易激综合征 B.食物中毒 C.细菌性痢疾 D.细菌性结肠炎 E.结肠癌 【答案】A 4. (单项选择题)下列有关局限性抽搐的叙述，不正确的是（ ）。 A.可扩散至整个半身 B.单侧肢体某一部分的抽搐 C.一侧眼睑的抽搐 D.一侧口角的抽搐 E.不会扩散至全身 【答案】E 5. (判断题)中度昏迷患者对强烈刺激无任何反应。（ ） 【答案】× 6. (判断题)细菌感染导致的急性腹泻初为水样，后为黏液血便或脓血便。（ ） 【答案】√ 7. (填空题)惊厥是抽搐时当肌群收缩表现为__________和__________时的状态。 【答案】强直性 阵挛性 8. (填空题)小肠疾病导致的腹泻，腹痛常在__________，便后__________。 【答案】脐周 多不缓解 9. (简答题)简述全身性抽搐的典型表现。 【答案】全身性抽搐典型表现为突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，面色自苍白转为发绀，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，小便失禁，持续 1 - 2min，可反复发作或呈持续性状态发作时瞳孔散大，对光反应减弱或消失，病理反射阳性，眼球上翻，可咬破舌头，发作停止不久，意识恢复，醒后头痛，全身乏力、酸痛等。 [课堂练习] 1. (单项选择题)下列哪项是浅昏迷最有价值的体征（ ）。 A.疼痛刺激有反应 B.声音刺激无反应 C.角膜反射消失 D.瞳孔对光反射消失 E.光刺激无反应 【答案】A 2. (单项选择题)婴幼儿惊厥以哪一种状况常见（ ）。 A.高热 B.低血钙 C.低血镁 D.中毒性脑病 E.高钾血症 【答案】A 3. (判断题)意识模糊患者对时间、地点、人物的定向力完全丧失。（ ） 【答案】× 4. (判断题)急性腹泻病因包括急性肠道感染、食物中毒、变态反应性疾病、药物不良反应等。（ ） 【答案】√ 5. (填空题)肠易激综合征患者粪便中常带大量__________而无病理成分。 【答案】黏液 6. (填空题)呕血呈鲜红或混有血凝块，或为暗红色，提示出血量__________且在胃内停留时间__________。 【答案】多 短 7. (简答题)请列举呕血与咯血的鉴别要点。 【答案】（1）病史：呕血常见于消化性溃疡、肝硬化等；咯血常见于肺结核、肺癌等心肺疾病。 （2）前驱症状：呕血前常有恶心、呕吐、上腹不适等；咯血前常有喉部痒感、胸闷、咳嗽等。 （3）出血方式：呕血是呕出；咯血是咯出。 （4）血色：呕血一般为褐黑、暗红，量大时可呈鲜红；咯血为鲜红。 （5）血内混有物：呕血含有食物残渣、胃液；咯血含有泡沫、痰。 （6）酸碱反应：呕血呈酸性；咯血呈碱性。 [课堂小结] (1)呕血：呕血的颜色、呕血量、呕血与咯血的鉴别；呕血的病因；呕血的伴随症状。 (2)腹泻与便秘：腹泻与便秘的评估要点；腹泻与便秘的病因。 (3)意识障碍：意识障碍的程度；意识障碍的病因、诱因。 (4)抽搐与惊厥：抽搐与惊厥的年龄特点、发作范围；抽搐与惊厥的病因；抽搐与惊厥的伴随症状。 学科网（北京）股份有限公司 $$