病案的管理（同步练习）《护理心理学》（科学出版社）

19.2  病案的管理 **一、单项选择题（每题2分，共10分）** 1. 病案的保管期限一般不少于（ ） - A. 10年 - B. 15年 - C. 20年 - D. 30年 答案：D。病案的保管期限一般不少于30年，以满足医疗、教学、科研及法律等多方面的需求。 2. 以下哪种人员负责病案的收集工作（ ） - A. 医生 - B. 护士 - C. 病案管理人员 - D. 患者家属 答案：B。护士负责病案的收集工作，在患者住院期间收集各类医疗护理相关资料。 3. 病案首页的主要内容不包括（ ） - A. 患者基本信息 - B. 医生的家庭住址 - C. 入院诊断 - D. 出院诊断 答案：B。病案首页包含患者基本信息、入院诊断、出院诊断等重要内容，不包括医生的家庭住址。 4. 病案在医疗纠纷处理中的作用是（ ） - A. 没有作用 - B. 可提供证据 - C. 只能证明医生无过错 - D. 只能证明护士无过错 答案：B。病案在医疗纠纷处理中可提供证据，包括患者的诊疗过程、病情变化等记录。 5. 对于电子病案，以下哪项安全措施是重要的（ ） - A. 无需密码保护 - B. 定期备份 - C. 随意共享 - D. 不进行加密 答案：B。对于电子病案，定期备份是重要的安全措施，以防止数据丢失。 **二、判断题（每题2分，共20分）** 1. 病案管理只涉及纸质病案，不包括电子病案。（×） - 解释：病案管理包括纸质病案和电子病案的管理。 2. 患者无权查看自己的病案。（×） - 解释：患者有权查看自己的病案，但可能需要遵循一定的程序。 3. 病案一旦建立就不能修改。（×） - 解释：病案可以按照规定的程序进行修改，如医生对诊断的修正等。 4. 病案管理人员不需要医学知识。（×） - 解释：病案管理人员需要一定的医学知识来理解病案内容。 5. 只有大医院才需要进行病案管理。（×） - 解释：所有医院都需要进行病案管理，无论大小。 6. 电子病案的出现使纸质病案不再有保存价值。（×） - 解释：纸质病案仍然有其保存价值，如在法律证据等方面。 7. 病案中的护理记录可以随意删除。（×） - 解释：病案中的护理记录不能随意删除，应遵循规定的管理程序。 8. 病案管理的目的仅仅是为了保存医疗记录。（×） - 解释：病案管理的目的包括医疗、教学、科研、法律等多方面的用途。 9. 病案应存放在潮湿的环境中。（×） - 解释：病案应存放在干燥、通风的环境中，防止损坏。 10. 病案的编码工作由护士完成。（×） - 解释：病案的编码工作一般由专门的编码员完成，而非护士。 **三、填空题（每题3分，共30分）** 1. 病案管理包括病案的（收集）、整理、归档、保管和利用等环节。 2. 病案的整理工作主要是对病案资料进行（分类）和排序。 3. 在病案保管中，应注意（防火）、防潮、防虫等。 4. 病案的编码是为了方便（信息检索）和统计分析。 5. 患者出院后，病案应在（规定时间）内归档。 6. 病案利用的主要对象包括医护人员、（科研人员）、患者等。 7. 病案首页的填写应（准确）、完整、规范。 8. 对于有传染性疾病患者的病案，应（单独存放）或做好标识。 9. 病案的借阅需要遵循（借阅制度），办理相关手续。 10. 电子病案的管理需要保障数据的（安全性）和完整性。 **四、名词解释题（每题10分，共20分）** 1. **病案管理** - 病案管理是指对病案的形成、收集、整理、归档、保管、利用等一系列活动进行科学管理的过程。病案是患者在就医过程中形成的包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等多方面医疗信息的记录文件。病案管理的目的在于确保病案的完整性、准确性、安全性，方便医护人员进行医疗决策、科研和教学活动，同时也为医疗纠纷处理、医疗保险理赔等提供依据，并且保障患者的合法权益。 2. **病案编码** - 病案编码是将病案中的各种信息（如疾病名称、手术操作名称等）按照特定的分类编码系统（如国际疾病分类编码ICD - 10等）转化为代码的过程。通过病案编码，可以对病案进行标准化的分类和索引，方便医疗信息的检索、统计分析，有助于医疗资源的管理、医疗质量的评估以及对疾病发病情况的研究等。 **五、辨析题（每题10分，共20分）** 1. 辨析“纸质病案与电子病案在存储方式、安全性及使用便利性方面的差异”。 - 纸质病案与电子病案在存储方式、安全性及使用便利性方面存在差异。 - 存储方式： - 纸质病案： - 以纸张为载体，存储在病案室的档案架上。需要一定的物理空间，并且对存储环境（如温度、湿度、防火、防虫等）有要求。 - 电子病案： - 以电子数据的形式存储在计算机系统的数据库或存储设备中。可通过网络服务器进行存储，占用空间小，且可以进行多副本存储以防止数据丢失。 - 安全性： - 纸质病案： - 安全性方面，容易受到物理损坏（如火灾、水灾、虫蛀等）和人为破坏（如盗窃、误损等）。并且纸质病案的查阅和修改如果管理不善容易出现信息泄露等问题。 - 电子病案： - 面临网络安全威胁（如黑客攻击、病毒感染等）、数据丢失（如存储设备故障、软件故障等）的风险。但可以通过加密技术、访问控制、数据备份等措施提高安全性。 - 使用便利性： - 纸质病案： - 使用时需要到病案室查找，人工翻阅，效率较低。如果同时多人需要查看同一病案，会受到物理限制。而且远距离传输困难，不利于异地医疗协作。 - 电子病案： - 可以通过计算机网络快速检索、查询，方便医护人员在不同地点（如病房、门诊、远程医疗点等）随时获取病案信息。也便于进行数据共享，提高医疗工作效率，方便医疗科研统计分析等工作。 2. 辨析“病案管理中的收集工作与归档工作在工作内容、时间节点及重要性方面的差异”。 - 病案管理中的收集工作与归档工作在工作内容、时间节点及重要性方面存在差异。 - 工作内容： - 收集工作： - 收集工作主要是将与患者诊疗相关的各种资料进行汇集。包括医生的病历记录、护士的护理记录、各种检查报告（如实验室检查、影像学检查报告等）等。这些资料来源广泛，需要从医院的各个部门（如病房、检验科、放射科等）进行收集。 - 归档工作： - 归档工作是将收集整理好的病案按照一定的规则和顺序进行存放。例如，按照患者的住院号、出院时间等进行排列，将病案放入特定的病案柜或存储区域，并且建立相应的索引，以便于查找和管理。 - 时间节点： - 收集工作： - 在患者住院期间就开始进行，随着诊疗过程的推进不断收集新产生的资料，直至患者出院。 - 归档工作： - 在患者出院后进行，一般有规定的时间限制（如出院后若干天内），需要及时将病案整理好并归档。 - 重要性： - 收集工作： - 收集工作是病案管理的基础，如果收集不全面或不准确，会影响病案的完整性和准确性，进而影响后续的医疗、科研、教学等工作以及医疗纠纷处理等。 - 归档工作： - 归档工作是病案管理的重要环节，良好的归档工作能够保证病案的有序存放，方便查找和利用，提高病案管理的效率，确保病案在需要时能够及时准确地提供服务。 学科网（北京）股份有限公司 $$