护理文书（同步练习）《护理心理学》（科学出版社）

19.1  护理文书 **一、单项选择题（每题2分，共10分）** 1. 护理文书不包括以下哪种（ ） - A. 体温单 - B. 医嘱单 - C. 医生的病程记录 - D. 护理记录单 答案：C。医生的病程记录不属于护理文书，而体温单、医嘱单、护理记录单都是护理文书的重要组成部分。 2. 护理文书中体温单主要用于记录（ ） - A. 患者的心理状态 - B. 患者的生命体征 - C. 患者的家庭情况 - D. 患者的用药情况 答案：B。体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。 3. 护理记录单的记录频率取决于（ ） - A. 护士的工作时间 - B. 患者的病情严重程度 - C. 医院的等级 - D. 医生的要求 答案：B。护理记录单的记录频率取决于患者的病情严重程度，病情重的患者记录频率高，病情稳定的患者记录频率相对较低。 4. 以下关于医嘱单的说法正确的是（ ） - A. 只有医生可以查看 - B. 是医生下达医嘱的书面凭证 - C. 不需要签名 - D. 可以随意涂改 答案：B。医嘱单是医生下达医嘱的书面凭证，医护人员都可查看，医嘱单需要签名，且不能随意涂改。 5. 在护理文书中，对于新入院患者应重点记录（ ） - A. 患者的兴趣爱好 - B. 患者的过敏史 - C. 患者的旅游经历 - D. 患者的着装风格 答案：B。对于新入院患者应重点记录患者的过敏史等重要信息，这有助于后续的治疗和护理。 **二、判断题（每题2分，共20分）** 1. 护理文书只用于记录患者的身体状况，不需要记录心理状况。（×） - 解释：护理文书不仅要记录患者的身体状况，也需要记录患者的心理状况，这有助于全面了解患者情况。 2. 护士可以随意更改护理文书中的错误内容。（×） - 解释：护理文书中的错误内容不能随意更改，应按照规定的方法（如双线划去错误内容并签名等）进行修改。 3. 护理文书是护理工作质量的重要体现。（√） - 解释：护理文书的准确性、完整性等反映了护理工作的质量。 4. 不同医院的护理文书格式可以完全不同。（×） - 解释：虽然各医院可能有一定差异，但都要遵循基本的规范和标准，不能完全不同。 5. 护理文书中的体温单可以用铅笔填写。（×） - 解释：护理文书中的体温单应使用蓝黑或碳素墨水笔填写，不能用铅笔。 6. 护理记录单可以在患者出院后再补充完整。（×） - 解释：护理记录单应及时记录，不能在患者出院后再补充完整。 7. 医嘱单上的长期医嘱和临时医嘱都有明确的标识。（√） - 解释：医嘱单上会明确区分长期医嘱和临时医嘱，便于医护人员执行。 8. 护理文书不需要保存，患者出院即可销毁。（×） - 解释：护理文书需要保存一定时间，以备查询、医疗研究等用途。 9. 护理文书中患者的姓名可以用化名代替。（×） - 解释：护理文书中患者应使用真实姓名，以确保医疗信息的准确性和可追溯性。 10. 对于病情稳定的患者，护理文书可以不记录。（×） - 解释：即使病情稳定的患者，护理文书也需要记录基本情况等信息。 **三、填空题（每题3分，共30分）** 1. 护理文书具有（客观性）、准确性、完整性、及时性等特点。 2. 体温单上的脉搏记录通常用（红）色笔。 3. 护理记录单的内容包括患者的基本信息、（病情观察）情况、护理措施及效果等。 4. 医嘱单分为（长期医嘱）单和临时医嘱单。 5. 在护理文书中，患者的出入量应（准确）记录。 6. 护理文书的书写应使用（医学术语），避免使用口语化表述。 7. 新入院患者的护理文书中应记录患者的（入院时间）。 8. 护理文书中的护理评估部分有助于制定（护理计划）。 9. 对于手术患者，护理文书应重点记录（术前准备）、术中情况和术后护理等内容。 10. 护理文书的保存期限根据（医院规定）和法律法规要求确定。 **四、名词解释题（每题10分，共20分）** 1. **护理文书** - 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。它包括体温单，用于记录患者的生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等信息；医嘱单，是医生下达医嘱的书面记录，医护人员据此执行医疗护理操作；护理记录单，详细记录患者的基本信息、病情观察结果、护理措施实施情况以及护理效果等内容。护理文书是护理工作的重要组成部分，它客观、准确、完整、及时地反映了患者从入院到出院整个过程中的护理情况，是医疗护理质量的重要体现，同时也为医疗纠纷的处理、医疗研究、教学等提供重要依据。 2. **护理记录单** - 护理记录单是护理文书的一种重要类型。它主要是护理人员对患者在住院期间的护理过程进行的记录。内容涵盖患者的基本情况（如姓名、性别、年龄、住院号等），对患者病情的观察情况（包括患者的症状、体征的变化，如意识状态、伤口情况等），所实施的护理措施（如给药、翻身、吸氧等操作）以及这些护理措施实施后的效果（如患者疼痛是否减轻、生命体征是否稳定等）。护理记录单的记录有助于医护人员之间的沟通交流，为制定后续的护理计划提供依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要证据。 **五、辨析题（每题10分，共20分）** 1. 辨析“护理文书中的体温单与护理记录单在记录内容、记录频率及作用方面的差异”。 - 护理文书中的体温单与护理记录单在记录内容、记录频率及作用方面存在差异。 - 记录内容： - 体温单： - 主要记录患者的生命体征相关信息。具体包括体温、脉搏、呼吸、血压等数据，还会记录患者的大便次数、出入量、体重等信息，以特定的格式和符号在体温单上呈现。 - 护理记录单： - 记录内容更为广泛。除了包含患者的生命体征（可能是对体温单上生命体征变化情况的进一步描述和分析）外，还记录患者的基本信息、病情观察情况（如患者的精神状态、心理状态、病情变化的详细描述等）、护理措施（如具体的护理操作、用药情况等）以及护理措施实施后的效果（如患者对治疗和护理的反应等）。 - 记录频率： - 体温单： - 通常按照规定的时间间隔进行记录。例如，体温一般每日测量并记录若干次（根据患者病情而定，病情重的可能测量更频繁），脉搏、呼吸、血压等也按照相应的时间要求记录，一般是定时测量并记录。 - 护理记录单： - 记录频率取决于患者的病情严重程度。病情严重的患者可能需要每小时甚至更短时间进行记录，记录患者病情的动态变化、护理措施的实施等；病情稳定的患者记录频率相对较低，可能每天记录一次或根据特殊情况进行记录。 - 作用： - 体温单： - 体温单能够直观地反映患者生命体征的变化趋势。医生和护士通过查看体温单，可以快速了解患者的基本生理状态，如是否有发热、生命体征是否稳定等，为诊断和治疗提供基础数据支持，也是评估患者病情变化的重要依据之一。 - 护理记录单： - 护理记录单的作用更为全面。它详细记录了护理过程，是医护人员之间沟通交流的重要工具，方便接班护士了解患者的整体情况；为制定护理计划提供依据，根据患者的病情观察和护理措施效果调整护理计划；同时也是医疗纠纷处理时的重要证据，能够证明护理工作的合理性和规范性。 2. 辨析“长期医嘱单与临时医嘱单在医嘱内容、执行时间及有效性方面的差异”。 - 长期医嘱单与临时医嘱单在医嘱内容、执行时间及有效性方面存在差异。 - 医嘱内容： - 长期医嘱单： - 长期医嘱单上的医嘱内容通常是一些需要持续执行一段时间的医疗护理指令。例如，患者的常规用药（如慢性病患者每天需要服用的降压药、降糖药等）、护理级别（如一级护理、二级护理等）、饮食医嘱（如低盐饮食、糖尿病饮食等）等，这些医嘱在一定时期内相对稳定。 - 临时医嘱单： - 临时医嘱单的医嘱内容多为临时性的医疗护理要求。比如，为了进一步明确诊断而进行的特殊检查（如急诊做的CT检查）、一次性的用药（如为缓解患者突发的疼痛给予的止痛药）、紧急的护理操作（如为呼吸困难患者立即进行吸氧）等。 - 执行时间： - 长期医嘱单： - 长期医嘱的执行时间通常是按照规定的时间间隔持续进行。例如，每天早上8点和晚上8点给患者服用某种药物，护士需要按照这个时间安排长期执行，直到医生停止该医嘱。 - 临时医嘱单： - 临时医嘱需要立即执行或者在规定的短时间内执行。如上述提到的急诊CT检查应尽快安排，止痛药应在医嘱下达后尽快给予患者。 - 有效性： - 长期医嘱单： - 长期医嘱在医生未停止之前一直有效，医生可根据患者病情变化对长期医嘱进行调整（如更改药物剂量、停止某种药物等）。 - 临时医嘱单： - 临时医嘱一般只执行一次，执行完毕后该医嘱即失效。例如，患者做完CT检查后，这个CT检查的临时医嘱就完成了它的使命。 学科网（北京）股份有限公司 $$