第七章 新生儿及患病新生儿的护理1 -（教案）-《儿科护理》（人卫版第4版）同步精品课堂

《儿科护理》教案 课题 第七章新生儿及患病新生儿的护理1 课型 理论课 课时 2 授课班级 授课时间 授课教师 教材分析 本节选自人民卫生出版社出版的第4版《儿科护理》第七章前六节内容。本课题学习重点为足月儿、早产儿的特点及护理；常见新生儿疾病的护理评估、护理诊断、护理措施。足月儿、早产儿在护理过程中要维持正常体温、预防室息、合理喂养、预防感染等。缺氧缺血性脑病患儿常出现惊厥、颅内压增高和脑损伤后遗症，要控制惊厥、降颅压和早期康复干预。颅内出血主要表现为神志改变、呼吸及双瞳孔异常改变，应绝对静卧、降颅压和止血。病理性黄疸表现为黄疸出现早、程度重、消退延迟和退而复现，胆红素脑病是严重的并发症，应采用光照疗法等降低血液胆红素，进行合理喂养、保暖等。本课题的学习难点为生理性黄疸与病理性黄疸的区别，在学习过程中要注意正确理解和判断。在操作过程中要培养学生的慎独修养、团队合作意识和人文关怀意识，以及保证儿童安全的职业态度和精神。培养学生树立服务人民、奉献社会的人生观，养成爱岗敬业的职业道德和求真求实的科学精神，为后续课程的学习奠定基础。 学情分析 学生由于年龄偏小，文化基础薄弱，理解能力差，对重理论讲授的传统教学缺乏兴趣。理论知识枯燥乏，深奥难懂，学生学习难度大。本课题学习重点为足月儿、早产儿的特点及护理；常见新生儿疾病的护理评估、护理诊断、护理措施。足月儿、早产儿在护理过程中要维持正常体温、预防室息、合理喂养、预防感染等。缺氧缺血性脑病患儿常出现惊厥、颅内压增高和脑损伤后遗症，要控制惊厥、降颅压和早期康复干预。颅内出血主要表现为神志改变、呼吸及双瞳孔异常改变，应绝对静卧、降颅压和止血。病理性黄疸表现为黄疸出现早、程度重、消退延迟和退而复现，胆红素脑病是严重的并发症，应采用光照疗法等降低血液胆红素，进行合理喂养、保暖等。本课题的学习难点为生理性黄疸与病理性黄疸的区别，在学习过程中要注意正确理解和判断。在操作过程中要培养学生的慎独修养、团队合作意识和人文关怀意识，以及保证儿童安全的职业态度和精神。可采用图示法及实践训练提高学生对学习内容的兴趣。探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 教学目标 1.具有儿科护理人员所需要的严谨、细致、慎独的职业素养，较好的护患沟通与团队合作能力，尊重患儿及其家庭成员，关爱患儿、主动为患儿缓解不适、促进患儿恢复健康的职业态度。 2.掌握正常足月儿、早产儿的特点及护理；常见新生儿疾病的护理评估、常见护理诊断/问题和护理措施。 3.熟悉新生儿的分类；常见新生儿疾病的病因和健康教育。 4.了解常见新生儿疾病的发病机制。 5.学会运用护理程序对新生儿和患病新生儿实施整体护理。 学习重难点 重点： 足月儿、早产儿的特点及护理；常见新生儿疾病的护理评估、护理诊断、护理措施。 难点： 生理性黄疸与病理性黄疸的区别。 教学方法 小组讨论法、讲授法、练习法、案例法 课前准备 教师准备：教学课件 学生准备：课前预习 教学媒体 多媒体教室 教学过程 教学环节 教师活动设计 学生活动设计 设计意图 活动一： 创设情境 生成问题 1.导入： 新生儿是指从脐带结扎到出生后满28天的婴儿。新生儿脱离母体后开始独立生活，需完成多方面的生理调整来适应体内外环境的巨大变化，但此时新生儿各器官的生理功能尚未完善，是发病率和死亡率最高的时期，医护人员应充分认识新生儿疾病的特点，给予及时正确的治疗和护理。本章介绍足月儿、早产儿及新生儿常见疾病的护理。新生儿常见疾病包括新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿黄疸、新生儿寒冷损伤综合征、新生儿感染性疾病、新生儿低血糖、新生儿低钙血症等。 2.展示学习目标 1.思考教师提问，结合生活中的实际，认真听讲。 2.查看并记住本节任务的学习目标。 1.通过导入引出本课主题。同时激发学习兴趣。 2.下发和展示任务，让学生明确课堂任务。 活动二： 调动思维 探究新知 第一节新生儿概述 从脐带结扎至出生后28天内的婴儿称新生儿(newborn)。此期婴儿由宫内转为宫外生活，需完成多方面的生理调整，以适应复杂的外界环境。围生期(perinatalperiod)是指围绕分娩前后的一段特定时期。目前我国将围生期定义为从妊娠28周(此时胎儿体重约1000g)至出生后1周。国际上常以新生儿死亡率和围生期死亡率作为衡量一个国家卫生保健水平的标准之一。 【新生儿分类】 (一)根据出生时胎龄分类 1.足月儿指37周≤胎龄<42周的新生儿。 2.早产儿指胎龄<37周的新生儿。 3.过期产儿指胎龄≥42周的新生儿。 (二)根据出生体重分类 1.正常出生体重儿指出生体重为2500～4000g的新生儿。 2.低出生体重儿指出生体重不足2500g的新生儿。其中出生体重不足1500g者又称极低出生体重儿；出生体重不足1000g者又称超低出生体重儿。低出生体重儿一般为早产儿和小于胎龄儿。 3.巨大儿指出生体重超过4000g的新生儿。 (三)根据出生体重和胎龄关系分类 1.适于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重第10～90百分位之间的新生儿。 2.小于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下的新生儿。我国习惯将胎龄已足月但体重在2500g以下的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种，多由于宫内发育迟缓引起。 3.大于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的新生儿。 (四)根据出生后的周龄分类 1.早期新生儿出生后1周以内的新生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理。 2.晚期新生儿出生后第2周至第4周末的新生儿。 (五)高危儿 高危儿指已发生或可能发生危重情况而需要监护的新生儿，包括以下几种情况： 1.母亲有异常妊娠史的新生儿母亲有糖尿病、阴道出血、妊娠期高血压、感染、吸烟、吸毒及母亲为Rh阴性血型等；母亲过去有死胎、死产及胎儿先天畸形史等。 2.异常分娩娩出的新生儿各种难产如高位产钳娩出、臀位娩出、手术产的新生儿等。 3.出生时有异常的新生儿出生时Apgar评分≤7分的新生儿、有脐带绕颈的新生儿、早产儿、过期产儿、小于或大于胎龄儿、巨大儿及有各种疾病的新生儿等。 1.学习新生儿概述 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解新生儿特点。 1.通过图片视频展示新生儿特点，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述新生儿特点。 活动三： 调动思维 探究新知 第二节正常足月新生儿的特点及护理 一、正常足月儿的特点 正常足月儿(normalterminfant)是指出生时胎龄≥37周并<42周，出生体重≥2500g并≤4000g,无畸形和疾病的活产婴儿。 (一)外观特点 (二)生理特点 1.呼吸系统呼吸中枢发育不完善，呼吸节律常不规则，呼吸较浅，频率较快，40~45次/min左右。呼吸运动主要靠膈肌的升降，以腹式呼吸为主。 2.循环系统新生儿心率波动范围较大，平均为120～140次/min。血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。因新生儿时期血流多分布于躯干和内脏，四肢少，故四肢易出现冷凉及发绀。 3.消化系统新生儿胃呈水平位，贲门松弛，幽门相对较紧张，易发生溢乳。消化道面积相对较大，管壁薄，通透性高，有利于营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也易进入血液循环，引起中毒或过敏。除淀粉酶外，消化道内已能分泌充足的消化酶，不宜过早喂淀粉类食物。出生后10～12小时开始排出胎粪，胎粪呈墨绿色糊状，黏稠，无臭味，是由胎儿肠道脱落的上皮细胞、浓缩的消化液及吞入的羊水等组成，2～3天即可排净过渡到正常粪便。若超过24小时仍无胎粪排出，应检查是否有消化道畸形，如肛门闭锁等。 4.血液系统出生时血液中红细胞数和血红蛋白量较高，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白约占70%,后渐被成人血红蛋白取代。白细胞总数较高，出生后第3天开始下降。胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子活性低，出生后常规注射维生素K₁。 5.泌尿系统一般在出生后24小时内排尿，若出生后超过48小时仍无尿，需要寻找原因，排除先天畸形。肾小球滤过率低，浓缩功能较差，排出同等量的溶质需比成人多2～3倍的水分；肾脏的稀释功能尚可，排磷功能较差，易出现低钙血症。 6.神经系统新生儿大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长。脊髓相对较长。出生时已具有原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射和交叉伸腿反射等。正常情况下，出生后数月这些反射自然消失，若新生儿期这些反射消失或出生后数月仍存在，常提示有神经系统疾病或其他异常。新生儿巴宾斯基征、凯尔尼格征可呈弱阳性。 7.免疫系统新生儿免疫功能不成熟，非特异性免疫能力差，如皮肤、黏占膜薄嫩，屏障功能差；胃酸少，杀菌能力弱。特异性免疫能力不足，但可从母体获得IgG,可使新生儿对麻疹、白喉等传染病具有免疫力，母乳中有SIgA可使母乳喂养儿呼吸道和消化道有一定的抵抗力。 8.体温调节新生儿体温调节中枢发育不完善，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，容易散热；寒冷时主要依靠棕色脂肪氧化来产热，产热量相对不足，易出现体温下降；室温过低可发生低体温或寒冷损伤综合征；室温过高时，足月儿能通过皮肤蒸发和出汗散热，但如果体内水分不足，室温过高时无法通过皮肤出汗蒸发完成散热可致体温升高，称“脱水热”。 二、新生儿的特殊生理状态 1.生理性体重下降指新生儿出生数天内，由于摄入少、水分丢失较多及尿、粪排出而引起的体重下降，在出生后3～4天达最低点，下降范围为3%～9%,最多不超过10%,出生后7～10天恢复到出生时的体重。 2.生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点，足月新生儿出生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周。早产儿黄疸多于出生后3～5天出现，5~7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。一般情况良好。 3.乳腺肿大和假月经新生儿出生后4～7天出现乳腺肿大(图7-2),如蚕豆或鸽卵大小，2~3周消退，切勿挤压，以免感染。部分女婴出生后5～7天阴道流出少量血性分泌物或大量非脓性分泌物，可持续1周，称假月经。上述两种现象均与来自母体的雌激素水平变化有关。 4.“马牙”和“螳螂嘴”在口腔上腭中线两侧和齿龈切缘上有散在黄白色、米粒大小的颗粒，是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致，俗称“马牙”(图7-3),数周后可自然消退。口腔内两侧颊部各有一突起的脂肪垫(图7-4),俗称“螳螂嘴”,对吸吮有利，不可挑割，以防发生感染。 5.新生儿红斑及粟粒疹出生后1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”,1～2天后自然消失。也可因皮脂腺潴留，在鼻尖、鼻翼两侧形成小米粒大小、黄白色皮疹，称“新生儿粟粒疹”,可自行消退，不必处理。 三、正常足月儿的护理 【护理评估】 评估新生儿父母的健康状况、家族有无特殊病史；产妇的既往妊娠史、分娩史；本次妊娠及分娩过程中的母婴情况；新生儿出生后的一般状况及有无寒冷、饥饿、不适等表现，对照顾者给予的各种形式的刺激所做出的反应等。 【常见护理诊断/问题】 1.有窒息的危险与羊水吸入、溢乳、呕吐等有关。 2.有体温失调的危险与体温调节中枢发育不完善等有关。 3.有感染的危险与新生儿免疫功能不成熟、皮肤黏膜屏障功能差等有关。 【护理措施】 1.保持呼吸道通畅 (1)新生儿娩出后，一切操作均应在保暖条件下进行。在新生儿开始呼吸前应迅速清除口鼻腔的黏液及羊水，防止引起吸入性肺炎或窒息。 (2)保持新生儿处于舒适体位，仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头偏向一侧。经常检查鼻孔，清除鼻孔内分泌物，避免物品阻挡新生儿口、鼻或压迫其胸部，保持呼吸通畅。 (3)喂乳后应竖抱婴儿轻拍背部，帮助排出空气，然后使婴儿保持于右侧卧位，防止溢乳和呕吐引起窒息。 2.维持体温稳定 (1)环境调整：新生儿居室需备有空调和空气净化装置，室温调至适中温度，即穿衣、盖被的情况下，室温保持在22～24℃,相对湿度保持在55%～65%。 (2)加强保暖：新生儿娩出后应立即擦干皮肤，用温暖、柔软的包被包裹，因地制宜地采取保暖措施，如戴帽、母亲怀抱或使用热水袋、婴儿温箱和远红外辐射床等。对新生儿进行检查和护理时，避免不必要的暴露，接触新生儿的手、仪器、物品等均应保持温暖，定时监测新生儿的体温，每4～6小时测1次。 3.预防感染 (1)消毒隔离：保持环境清洁，以湿式扫除为宜，每天用紫外线进行空气消毒1次，每次30分钟。新生儿应与感染患儿分室居住。护理人员入室前更换清洁衣、帽及鞋，接触每个新生儿前、后必须严格洗手，避免交叉感染，并严格遵守无菌操作。各类医疗器械定期消毒，工作人员定期做咽拭子培养。护理人员若患病或为带菌者应暂停护理新生儿。 (2)保持脐部清洁干燥：新生儿娩出后无菌结扎脐带，脐带残端应保持清洁干燥，每天检查有无渗血或感染，若有渗血或感染需及时处置。脐带残端一般在出生后1周内脱落，脱落后脐窝如有分泌物用0.2%～~0.5%的碘伏消毒，注意保持干燥；若有肉芽组织，可用硝酸银局部烧灼。 (3)做好皮肤、黏膜护理：新生儿出生后可用消毒植物油拭去皮肤皱褶处过多的胎脂，体温稳定后每天沐浴1次，沐浴时室温维持在26～28℃,水温保持在37～39℃。勤换尿布，每次大便后用温开水清洗会阴及臀部并拭干，以防发生尿布皮炎。口腔清洁时可喂温开水清洗，不宜擦拭，所有喂哺用具用后煮沸消毒。衣服宜选棉质品，应柔软、透气、不褪色，款式应宽松、无纽扣及易穿脱，衣服应勤换，洗涤后用开水煮沸消毒。尿布应柔软、吸湿性强，清洗后也应煮沸消毒。 (4)预防接种：新生儿出生后2～3天接种卡介苗，出生后1天注射乙肝疫苗(以后1个月、6个月时各注射一次)。 【健康教育】 1.宣传育儿知识提倡母婴同室和母乳喂养，鼓励和指导父母与新生儿眼神交流、说话、皮肤接触，尽早建立良好的情感联结，以利于新生儿身心发育。采用录像和示范等多种方式，教会父母新生儿的日常护理方法，如保暖、沐浴、穿衣、更换尿布、脐部护理、测量体重等，并能及时发现和处理异常情况。 2.指导合理喂养出生后尽早让母亲怀抱婴儿吸吮母乳，提倡按需哺乳。不能母乳喂养者先试喂5%～10%葡萄糖水，无异常者可给配方乳，每3~4小时一次，乳具专用并严格消毒。每天测体重1次，体重应每天增加15～30g(生理性体重下降期除外)。 3.新生儿筛查让家长了解新生儿需要进行筛查的疾病(如先天性甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症和半乳糖血症等)和尽早筛查的重要性，使患病新生儿在症状尚未表现之前或表现轻微时进行筛查，以早期诊断、早期治疗，防止机体组织器官发生不可逆的损伤，避免患儿发生智力低下、严重的疾病或死亡。 1.学习正常足月新生儿的特点及护理 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解正常足月新生儿的特点及护理。 张女士，产后2周，今天给女儿喂奶时，突然发现女儿牙龈上有黄白色、米粒大小的 颗粒，她不知道怎么回事，担心女儿会不会有什么问题，抱着女儿来到医院儿科门诊。 工作任务： 1.请给张女士讲解“马牙”的原因和处理。 2.请给张女士讲解新生儿的皮肤、黏膜护理。 1.通过图片视频展示正常足月新生儿的特点及护理，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述正常足月新生儿的特点及护理。 活动四： 调动思维 探究新知 第三节早产儿的特点及护理 一、早产儿的特点 早产儿(preterminfant)是指出生时胎龄未满37周、出生体重多不足2500g的活产婴儿。 (一)外观特点 (二)生理特点 1.呼吸系统早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅快而不规则，易出现周期性呼吸(5～10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫)及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止时间≥20秒，伴心率<100次/min或发绀、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降。胎龄愈小，发生率愈高。因早产儿的肺发育不成熟，肺泡表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)。 2.循环系统早产儿心率较快，血压较低，部分早产儿早期可有动脉导管开放。 3.消化系统早产儿吸吮及吞咽能力差，容易呛乳而引起乳汁吸入性肺炎。胃贲门括约肌松弛、胃容量小，易发生胃食管反流和溢乳。消化酶不足，胆酸分泌量少，对脂肪的消化吸收较差。在缺血、缺氧、喂养不当情况下易发生坏死性小肠炎。 由于胎粪形成较少及肠蠕动弱，胎粪排出常延迟，肝功能不成熟，生理性黄疸程度重，持续时间长，易引起胆红素脑病(核黄疸)。肝糖原储存少，肝合成蛋白质的功能差，易发生低血糖和低蛋白血症。由于肝功能不完善，肝内与维生素K密切相关的凝血因子合成少，易发生出血症。 4.血液系统早产儿红细胞生成素水平低下，先天性铁储存少，易发生贫血，胎龄越小，贫血程度越重。维生素K、铁及维生素D储存较足月儿低，更易发生出血、贫血和佝偻病。 5.泌尿系统早产儿肾浓缩功能更差，易出现低钠血症。肾小管对糖的回吸收能力低，尿糖可呈阳性。肾小管排酸能力差，易出现代谢性酸中毒。 6.神经系统神经系统成熟度与胎龄关系密切，胎龄越小，各种反射越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，易导致颅内出血。 7.免疫系统早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能均很不完善，IgG和补体水平较足月儿低，极易发生各种感染。 8.体温调节体温调节能力更差，棕色脂肪少，基础代谢率低，产热量少，而体表面积相对大，易散热，寒冷时更易发生低体温导致的寒冷损伤综合征。汗腺发育差，环境温度过高或过度保暖，体温易升高。 二、早产儿的护理 【护理评估】 评估早产儿出生时胎龄及体重情况、生存环境和护理质量等，其他同足月儿的护理评估。由于提早娩出，新生儿状况欠佳，父母会产生自责和沮丧。 【常见护理诊断/问题】 1.体温过低与体温调节中枢发育不完善等有关。 2.营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化、吸收功能差有关。 3.自主呼吸受损与呼吸中枢、呼吸器官发育不完善有关。 4.有感染的危险与免疫功能不成熟、皮肤黏膜屏障功能差、脐部为开放性伤口有关。 【护理措施】 1.保暖保持室内温度在24～26℃,相对湿度在55%～65%,室内应空气新鲜，备有空调、空气净化装置、婴儿温箱、远红外辐射床(图7-5)等。体重低于2000g者应置于温箱内，根据出生体重和日龄来调节箱温(表7-2),待体重增至2000g以上，体温稳定，吸吮良好，呼吸正常，即可出温箱。体重超过2000g者在箱外保暖，可通过戴绒布帽、母亲怀抱、热水袋等维持体温恒定。各种护理操作应集中进行，尽量缩短操作时间，若需抢救应在远红外辐射床保暖下进行。 2.合理喂养尽早开奶，以防止低血糖。早产儿生长发育快，所需营养多，根据吸吮、吞咽、消化、吸收功能，选择直接喂哺母乳、奶瓶喂养、滴管喂养、管饲或静脉滴注等不同的补充营养的方式，保证营养供给。一般在出生后2～4小时试喂5%～10%葡萄糖水，无异常后给予母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量及间隔时间根据出生体重和耐受力而定(表7-3),以不发生胃潴留及呕吐为标准。详细记录24小时出入量，准确测量体重，以便适时调整喂养方案。早产儿因先天储存不足，出生后应按医嘱补充维生素A、B族维生素、维生素C、维生素D、维生素K及铁剂等，以防出现维生素缺乏、贫血等疾病。 3.维持有效呼吸 (1)保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。 (2)出现发绀、呼吸急促、呼吸暂停时应查明原因，上述表现同时是给氧的指征，吸氧浓度以维持动脉血氧分压50～70mmHg(6.7～9.3kPa)或经皮血氧饱和度90%～95%为宜，症状改善后立即停用，切忌常规吸氧，避免引发视网膜病变导致失明或导致支气管、肺发育不良。 (3)出现呼吸暂停时，可给予拍打足底、托背、刺激皮肤等方法，帮助患儿恢复有效的自主呼吸，条件允许放置水囊床垫，利用水的振动减少呼吸暂停的发生。反复发作者可遵医嘱给予枸橼酸咖啡因静脉输注，必要时给予机械正压通气。 4.预防感染严格执行消毒隔离制度。严格控制入室人数，室内物品定期消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。早产儿如医学评估稳定并且处于持续恢复状态，按照出生后实际月龄接种疫苗。 【健康教育】 1.早产儿异常情况多，病情变化快，除监测生命体征外，还应密切观察进食情况、精神反应、反射、大小便、面色等情况，如有异常及时报告医生，做好抢救准备。 2.帮助父母克服自责和沮丧的心理，尽早建立积极的心态面对早产儿。可在提供消毒隔离的措施下，鼓励父母探视和参与照顾早产儿，如拥抱、喂奶、与早产儿说话等；示范并教会父母保暖、喂养、抱持、穿衣、沐浴等日常护理方法。 1.学习早产儿的特点及护理 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解早产儿的特点及护理。 1.通过图片视频展示早产儿的特点及护理，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述早产儿的特点及护理。 活动五： 调动思维 探究新知 第四节新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。本病是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。新生儿缺氧缺血性脑病是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。 【病因】 1.缺氧缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的原因，其他原因有反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。 2.缺血心搏骤停或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周围循环衰竭。 【发病机制】 1.脑血流的改变不完全性缺氧缺血时，大脑皮层矢状旁区和其下面的白质最易受损；急性、完全性缺氧缺血时，脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮质不受影响。足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则在脑室周围的白质区。 2.脑血管自主调节功能障碍缺氧及高碳酸血症可导致脑血管自主调节功能障碍，从而形成压力被动性脑血流，脑血流受血压的波动而波动。当血压升高过多时，可造成脑室周围毛细血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少，又可引起缺血性损伤。 3.脑组织代谢改变严重的缺氧缺血导致脑细胞能量代谢障碍，细胞膜离子泵的功能受损，细胞内水、钠、钙增多而引起脑水肿。 【护理评估】 (一)健康史 了解患儿有无宫内窒息史、出生时有无产程延长及羊水污染史；询问患儿出生情况，包括1分钟Apgar评分和5分钟Apgar评分，以及是否有因严重的心肺疾病等引起缺氧的病因。 (二)身体状况 身体状况取决于缺氧持续时间和严重程度，根据意识状态、肌张力、原始反射、有无惊厥和脑干功能改变等，临床表现可分为轻度、中度、重度(表7-4)。 (三)心理-社会状况 由于患儿病情较重，家长对其生命安全担心而产生恐惧；因本病可能产生后遗症，家长担心患儿未来的生命质量会受到影响；家长对康复护理知识和方法的了解程度较低，产生焦虑心理。 (四)辅助检查 1.头颅超声、头颅CT及磁共振成像明确病变部位、范围、性质、预后等。 2.脑电图确定病变严重程度，判断预后，对惊厥进行诊断。 3.血气分析可见PaCO₂升高，pH和PaO₂降低。 4.血生化检查有血清钾、钠、钙、镁及血糖降低。 (五)治疗要点 1.对症支持疗法 (1)维持良好的通气功能：根据血气结果给予不同方式的氧疗，保持PaO₂>60~80mmHg(7.98～10.64kPa),PaCO₂和pH维持在正常范围。 (2)维持全身尤其是脑部良好的血流灌注：保证各脏器的血液灌注，血压低者可选用多巴胺等。 (3)维持血糖在正常高值，以提供神经细胞代谢所需的能量。 2.控制惊厥首选苯巴比妥钠静脉滴注，顽固性抽搐者可加用地西泮或水合氯醛灌肠。 3.防治脑水肿避免输入过量液体是预防和控制脑水肿的关键，每日液体总量不超过60～80ml/kg,出现颅内高压症状可首先用呋塞米0.5～1mg/kg静脉推注，或用甘露醇静脉注射。 4.亚低温疗法应于发病6小时内治疗，持续48～72小时。 5.新生儿期后治疗病情稳定后尽早行智力和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。 【常见护理诊断/问题】 1.低效性呼吸型态与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关。 2.颅内适应能力下降与缺氧引起脑水肿有关。 3.营养失调：低于机体需要量与患儿吸吮能力降低有关。 4.有废用综合征的危险与缺氧引起脑功能受损有关。 【护理措施】 1.改善缺氧状态 (1)保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。 (2)根据患儿缺氧情况选择合适的给氧方式，鼻导管吸氧或头罩吸氧，如严重缺氧，可给予气管插管或机械辅助通气。保持PaO₂>60～80mmHg(7.98～10.64kPa)、PaCO₂<40mmHg(5.32kPa)。 (3)严密监护病情变化：注意有无呼吸暂停，一旦发生呼吸暂停，可给予适当刺激以恢复正常呼吸，如弹足底、托背或轻轻摇动身体等，无效时则用复苏囊面罩加压给氧及遵医嘱用药。 (4)将患儿置于中性温度环境中，使患儿体温保持在36～37℃,以减少氧气的消耗。 2.降低颅内压 (1)保持安静，减少刺激，有计划地完成各种护理操作。患儿抽搐时遵医嘱给予注射苯巴比妥钠和/或地西泮，如需两药合用时应密切观察呼吸，避免出现呼吸抑制。 (2)遵医嘱给予脱水剂，静脉注射呋塞米或快速静脉滴注20%甘露醇。 3.保证营养的供给 (1)患儿无吸吮能力，吞咽能力较差，应给予管饲母乳。每次管饲后取右侧卧位，防止溢奶。必要时给予血浆或白蛋白及静脉高营养。 (2)每日测量体重1次并准确记录。 4.促进脑功能的恢复 (1)亚低温治疗的护理 1)降温：采用选择性头部降温，使头部温度维持在34～35℃。由于头部的降温，体温亦会相应降低，易引起新生儿寒冷损伤综合征等并发症，因此必须注意保暖，给予远红外辐射床或热水袋保暖，注意防止意外发生。保暖的同时要保证亚低温的温度要求，患儿持续进行肛温监测，了解体温波动情况，维持体温在35.5℃。 2)复温：亚低温治疗结束后，必须进行复温。复温宜缓慢，时间>5小时，保证体温上升速度不高于每小时0.5℃,避免快速复温引起的低血压。体温恢复正常后，每4小时测体温1次。 3)监测：进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监护、肛温监测、每小时测血压等，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，记录24小时出入液量。特别注意心率的变化，出现异常及时与医生联系。 (2)早期康复干预：疑有功能障碍者，将肢体固定于功能位，早期给予患儿动作训练和感知刺激，并使用改善脑代谢的药物，减少神经系统的损害，促进脑功能恢复。指导家长掌握康复干预的措施。 【健康教育】 1.及时向患儿家属介绍病情和治疗情况，耐心回答家长的提问，以取得理解和配合。 2.恢复期指导家长掌握家庭康复的方法和技巧，坚持定期随访。 1.学习新生儿缺氧缺血性脑病 （1）听课、思考、结合生活实际，认真回答教师提出的问题。 （2）听课、理解新生儿缺氧缺血性脑病的特点及护理。 1.通过图片视频展示新生儿缺氧缺血性脑病，为进一步学习本课重点奠定基础。 2.教师讲述新生儿缺氧缺血性脑病的特点及护理。 活动六： 调动思维 探究新知 第五节新生儿颅内出血 新生儿颅内出血(intracranialhemorrhageofnewborn)是指主要由缺氧或产伤引起的严重脑损伤，早产儿多见，出血量少者多可痊愈，出血量大者病死率高，幸存者常留有脑性瘫痪、运动和智力障碍、癫痫等神经系统后遗症，是新生儿早期的重要疾病与死亡原因。 【病因与发病机制】 主要病因是缺氧和产伤。 1.缺氧以早产儿多见。缺氧及缺血可直接损伤脑毛细血管内皮细胞，使脑血管通透性增高或破裂；缺氧可使脑血管的自主调节功能受损，血管呈被动扩张状态，导致毛细血管破裂或使脑血流量减少而致缺血性改变；缺氧还可引起脑室管膜下组织坏死、崩解导致出血。 2.产伤头部受挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿多见。常因胎头过大、产道过小、急产、臀位产、高位产钳或吸引器助产等因素使产道阻力过大导致头部受挤压变形引起出血。 3.其他新生儿肝功能不成熟致凝血因子不足，易引起出血性疾病；不适当地输注高渗溶液，使脑血管内压急剧上升，导致血管破裂出血；医疗护理操作不当使儿童头部过分受压引起毛细血管破裂导致出血等。 【护理评估】 (一)健康史 评估产前、产时和产后母亲、胎儿或新生儿的健康状况；患儿出生时是否难产、有无窒息；产后有无给新生儿快速输注高渗液体、有无机械通气不当等。 (二)身体状况 颅内出血的症状和体征主要与出血部位及出血量有关，一般出生后1～2天起病，常见表现如下： (1)神志改变：易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。 (2)呼吸改变：呼吸增快或减慢、不规则或暂停等。 (3)颅内压增高：前囟隆起、脑性尖叫、惊厥、角弓反张等。 (4)眼球表现：凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等。 (5)瞳孔改变：两侧不等大、对光反射差。 (6)肌张力改变：早期增高，以后减弱或消失。 (7)其他：出现黄疸和贫血等。 (三)心理-社会状况 由于发病早，家长没有心理准备，且对本病的严重程度、病程进展及预后感到茫然，会表现出焦虑、恐惧、悲伤、愤怒等。 (四)辅助检查 (1)脑脊液检查：呈均匀血性和有皱缩红细胞有助于诊断，但检查正常者不能排除本病，病情危重者不宜进行此项检查。 (2)影像学检查：头颅CT、MRI和B超检查可提供出血部位和范围的信息，有助于诊断和判断预后。 (五)治疗要点 (1)止血：选用维生素K₁、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)和立止血等。 (2)降低颅内压：选用呋塞米，有中枢性呼吸衰竭时用小剂量甘露醇。 (3)镇静、止惊：选用苯巴比妥或地西泮等。 (4)应用脑代谢激活剂：出血停止后，可给胞磷胆碱、脑活素静脉滴注，每天1次，10～14天为一疗程；恢复期给予吡拉西坦(脑复康)。 (5)给氧：呼吸困难、发绀者给氧。 (6)治疗并发症：脑积水时应用乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，每天2~3次口服，疗程不超过2周；脑积水早期有症状者可行侧脑室穿刺引流，病情进行性加重者行脑室一腹腔分流。 【常见护理诊断/问题】 1.潜在并发症：颅内压增高。 2.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食等有关。 【护理目标】 1.患儿生命体征稳定，惊厥停止，前囟平软。 2.患儿能得到所需的营养和水分。 【护理措施】 1.降低颅内压 (1)减少刺激：室内保持安静，减少噪声。头肩部抬高15°~30°,尽量减少对患儿的移动和刺激。一切必要的护理操作尽量集中进行，做到轻、稳、准。静脉穿刺最好选用留置针，减少反复穿刺。喂乳时不宜抱喂。 (2)缓解颅内高压：保持头高体位，凡需头偏向一侧时，整个躯体也取同向侧位，使头部始终处于正中位，避免颈动脉受压。按医嘱应用降颅内压药物。 (3)合理用氧：根据缺氧程度选择给氧的方式和浓度，维持PaO₂60～80mmHg(7.98~10.64kPa)、血氧饱和度85%～98%,早产儿血氧饱和度维持在88%～93%,防止氧浓度过高或用氧时间过长导致的氧中毒症状。呼吸衰竭或有严重的呼吸暂停时需气管插管、机械通气，并做好相应护理。 (4)密切观察病情：注意生命体征、精神反应、瞳孔、肌张力、前囟等改变，注意有无惊厥、脑性尖叫等，定期测量头围，及时记录阳性体征并报告医生。 2.保证营养和能量的供给不能进食者，应给予管饲饮食，遵医嘱静脉输液，每日液体量为60～80ml/kg,速度宜慢，于24小时内均匀输入，以保证患儿营养和能量的供给。 【护理评价】 1.患儿生命体征是否稳定，颅内压是否降至正常。 2.患儿是否获得足够的营养和能量。 【健康教育】 1.向家长讲解患儿病情、治疗效果及可能的预后，给予相应的心理支持和安慰，让家长接受新生儿患病的事实，减轻紧张情绪。 2.如有后遗症，尽早指导家长带患儿进行功能训练和智力开发，对瘫痪患儿进行皮肤护理及肢体运动功能的训练，鼓励家长坚持带患儿治疗和随访，增强其战胜疾病的信心。 1.学习新生儿颅内出血 听课、理解新生儿颅内出血特点及护理。 足月急产新生儿，出生后即不安，前囟饱满，唇微发绀，双肺呼吸音清，心率135次/min,诊断为新生儿颅内出血。 请问： 1.患儿入院后护士应将患儿放置于什么体位? 2.如何减少对患儿的刺激? 1.分组讨论新生儿颅内出血特点及护理，在讨论中开拓思维广度和深度，锻炼交流能力和表达能力。 活动七： 调动思维 探究新知 第六节新生儿黄疸 【新生儿黄疸的原因】 (一)生理性黄疸的原因 1.胆红素形成过多胎儿时期血氧分压低，红细胞代偿性增多；出生后氧分压升高，大量红细胞破坏；新生儿红细胞寿命相对短(早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天),且血红蛋白分解速度是成人的2倍；其他来源的胆红素生成较多。 2.血浆白蛋白联结胆红素的能力不足刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白数量较足月儿低，联结的胆红素量少。 3.肝细胞处理胆红素的能力差新生儿出生时Y、Z蛋白含量极低，不能充分摄取胆红素；肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量极低，形成结合胆红素的功能差；肝细胞排泄结合胆红素的能力较成人差。 4.肠肝循环特点新生儿刚出生时肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素转变为尿胆原和粪胆原，而肠道内β-葡萄糖醛酸酐酶活性较高，能很快使进入肠道内的结合胆红素水解成未结合胆红素而被肠黏占膜重吸收，经门静脉到达肝脏，构成新生儿胆红素肠肝循环。 (二)病理性黄疸的原因 引起病理性黄疸的常见原因可分为感染性和非感染性两大类。 1.感染性新生儿败血症及其他感染、新生儿肝炎等。 2.非感染性新生儿溶血症(是指母婴血型不合而导致的同族免疫性溶血)、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病、药物性黄疸(维生素K₃、磺胺类药物、新生霉素等)等。 【护理评估】 (一)健康史 评估患儿母亲的健康情况，是否有肝炎病史。了解母婴血型，患儿健康史，是否有新生儿溶血病、新生儿败血症、先天性胆管阻塞、缺氧、酸中毒及低血糖等情况。询问有无诱发物接触、黄疸出现时间、大便颜色、病情进展情况等。 (二)身体状况 1.生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点，足月新生儿出生后2~3天出现黄疸，4~5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周。早产儿黄疸多于出生后3～5天出现，5~7天达高峰，7~9天消退，最长可延迟到3~4周。一般情况良好。每日血清胆红素升高<85μmol/L(5mg/dl)或每小时血清胆红素升高<8.5μmol/L(0.5mg/dl)。 生理性黄疸始终是排除性诊断，判断患儿是生理性的黄疸，还是病理性的黄疸尚无统一标准。血清胆红素最高界值受个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响。通常认为，足月儿血清胆红素<221μmol/L(12.9mg/dl),早产儿血清胆红素<256.5μmol/L(15mg/dl)是生理性的黄疸，但临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，也可发生胆红素脑病。因此，采用日龄或小时龄胆红素值进行评估，目前已被多数学者所接受，同时也根据不同胎龄和出生后小时龄以及是否存在高危因素来评估和判断。 2.病理性黄疸①黄疸出现早，出生后24小时内出现黄疸；②黄疸程度重，血清胆红素足月儿>221μmol/L(12.9mg/d1),早产儿>256.5μmol/L(15mg/dl);③黄疸进展快，血清胆红素每天上升超过85μmol/L(5mg/dl);④黄疸持续时间长，足月儿超过2周，早产儿超过4周；⑤黄疸退而复现；⑥血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/dl)。 3.胆红素脑病为病理性黄疸严重的并发症，主要见于血清胆红素>342μmol/L(20mg/dl)和/或每小时上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl),当未结合胆红素水平过高，游离的未结合胆红素可通过血-脑屏障，造成中枢神经系统功能障碍，如不进行干预，可造成永久性损害，如造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死。尸体解剖可见相应部位的神经核黄染，故又称核黄疸。 4.不同原因所致黄疸的特点①新生儿溶血病：以ABO血型不合(多为母亲O型，婴儿A型或B型)最常见，多为轻症；Rh血型不合较少见，一般病情较重。出生后24小时内出现黄疸，以未结合胆红素增高为主，伴不同程度的贫血及水肿、心力衰竭、肝脾大，严重者导致胆红素脑病。②新生儿肝炎：出生后1~3周出现黄疸，并且逐渐加重，伴有厌食、体重不增、大便色淡及肝脾大。③新生儿败血症：表现为黄疸迅速加重或退而复现，伴全身中毒症状及感染病灶。④先天性胆管阻塞：出生后2~4周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色，大便呈灰白色，肝脏进行性增大、边缘光滑、质硬。3个月后可逐渐发展为肝硬化。⑤母乳性黄疸：大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，婴儿一般状态良好，黄疸于4～12周后下降，无引起黄疸的其他病因。停止母乳喂养后3天，如黄疸下降即可确定诊断。 (三)心理-社会状况 因患儿家长缺乏新生儿黄疸的有关知识，会产生恐惧，或在早期忽视病情。 (四)辅助检查 1.血清胆红素浓度测定胆红素增高；结合和未结合胆红素的检查对病因诊断有意义。 2.根据病因选择相关检查 (1)新生儿溶血病：新生儿溶血病时红细胞及血红蛋白降低、网织红细胞增加；血型测定可见母婴ABO或Rh血型不合；溶血三项试验(改良直接抗人球蛋白试验、患儿红细胞抗体释放试验、患儿血清中游离抗体试验)阳性。 (2)新生儿肝炎：肝功能异常。 (3)新生儿败血症：白细胞增高，血培养阳性。 (五)治疗要点 1.生理性黄疸不需要特殊治疗。 2.病理性黄疸去除病因，降低血清胆红素。 (1)去除病因，积极治疗原发病；针对不同病因采取相应的治疗。 (2)降低血清胆红素：采用光照疗法、输入血浆和白蛋白、使用肝酶诱导剂及换血疗法等。 (3)保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害的药物。 (4)对症治疗：纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。 【常见护理诊断/问题】 1.潜在并发症：胆红素脑病。 2.有体液不足的危险与光照疗法导致的不显性失水增多等有关。 【护理目标】 1.患儿不发生胆红素脑病或及时发现、及时处理。 2.患儿未发生脱水。 【护理措施】 1.预防胆红素脑病 (1)加强保暖：置患儿于中性温度下，维持体温稳定。低体温影响胆红素与白蛋白结合，使黄疸加重。 (2)喂养调整：尽早喂养可刺激肠蠕动，有利于胎粪排出，同时能避免低血糖及建立肠道正常菌群，减少肠肝循环。若为母乳性黄疸，可隔次母乳喂养，待黄疸好转后，逐步过渡到正常母乳喂养；若黄疸较重，可暂停母乳24～48小时，待黄疸消退后再继续母乳喂养。 (3)光照疗法：参见第六章第三节相关内容。 (4)按医嘱用药：输入血浆、白蛋白，增加未结合胆红素与白蛋白的联结；给予肝酶诱导剂如苯巴比妥、尼可刹米，可增加葡萄糖醛酸基转移酶的生成和肝摄取未结合胆红素的能力。 (5)配合换血治疗：换血疗法用于严重新生儿溶血病所致的黄疸。目的是降低血清未结合胆红素的浓度。护士应做好换血前的准备，如与患儿家长沟通，用物、药品和环境的准备，术中及换血后的护理等。换血量一般为患儿全身血量的2倍，多选用脐静脉或其他较大静脉进行换血治疗。 (6)密切观察病情：注意观察生命体征的变化、黄疸的消退情况，注意有无胆红素脑病的早期征象，如精神反应差、吸吮无力、肌张力减退以及呼吸暂停和心动过缓等，发现后及时报告医生。 2.供给充足的水分光疗期间在两次喂奶中间加喂5%葡萄糖水10ml/kg,必要时遵医嘱补液。 【护理评价】 1.患儿是否发生胆红素脑病，发生后是否得到及时救治。 2.患儿是否发生脱水。 【健康教育】 1.向患儿家长讲解黄疸常见原因，如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。 2.介绍黄疸的预防知识，如预防新生儿肝炎、败血症等。 3.宣传孕期保健知识，对曾有过死胎、流产史的孕妇，向其说明产前检查的重要性。 4.并发胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予正确的康复治疗和护理指导。 1.学习新生儿黄疸 听课、理解新生儿黄疸特点及护理。 导入情景： 初为人母的王女士，今天早晨给女儿喂奶时，看到出生3天的女儿皮肤发黄，很着急，随即抱着女儿来到医院咨询。 工作任务： 1.请给王女士讲解新生儿生理性黄疸的知识。 2.请指导王女士对黄疸发展情况进行观察。 新生儿黄疸(neonataljaundice)是由于新生儿时期胆红素(大部分为未结合胆红素)在体内积聚过多而引起皮肤、黏膜、巩膜等部位黄染的现象，分为生理性黄疸和病理性黄疸。重者可致中枢神经系统受损，引起胆红素脑病(又称核黄疸),病死率高，存活者多留有后遗症。 1.分组讨论新生儿黄疸特点及护理，在讨论中开拓思维广度和深度，锻炼交流能力和表达能力。 活动八： 巩固练习 素质提升 小组为单位讨论： 1.患儿，男，胎龄32周，日龄3天，出生体重1450g,呼吸不规则，查体：皮肤轻度黄染，心肺(-),四肢活动良好，其余正常。请问： (1)根据体重分类，该患儿属于哪类新生儿? (2)如何护理该类新生儿? 组内合作，回答问题。 分组集体探索和讨论，培养团队合作能力、增强协作意识。 课堂小结 作业布置 课堂小结： 本课题学习重点为足月儿、早产儿的特点及护理；常见新生儿疾病的护理评估、护理诊断、护理措施。足月儿、早产儿在护理过程中要维持正常体温、预防室息、合理喂养、预防感染等。缺氧缺血性脑病患儿常出现惊厥、颅内压增高和脑损伤后遗症，要控制惊厥、降颅压和早期康复干预。颅内出血主要表现为神志改变、呼吸及双瞳孔异常改变，应绝对静卧、降颅压和止血。病理性黄疸表现为黄疸出现早、程度重、消退延迟和退而复现，胆红素脑病是严重的并发症，应采用光照疗法等降低血液胆红素，进行合理喂养、保暖等。本课题的学习难点为生理性黄疸与病理性黄疸的区别，在学习过程中要注意正确理解和判断。 作业布置： 掌握生理性黄疸与病理性黄疸的区别。 板书设计 第四节新生儿缺氧缺血性脑病 第五节新生儿颅内出血 第六节新生儿黄疸 第七章新生儿及患病新生儿的护理 第一节新生儿概述 第二节正常足月新生儿的特点及护理 第三节早产儿的特点及护理 教学反思 1．围绕“三个面向”展开教学，面向资格考试、面向就业岗位、面向人的生命健康。 2．“教、学、做”一体化，以“教”为主导，激发兴趣。以“学”为主体，加强互动。以“做”为主线，学以致用。 3．在本堂课的设计中，与学生有互动，更好的把握学生的学习情况，探究更适合学生的教学方法，进一步明确教学重点、难点，理清思路，提高课堂教学效率。 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 $$