实训19 鼻饲法-护理学基础实训指导及习题集

实训十九　 鼻饲法 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情景任务】 患者，１２ 床，住院号 ２０１７１４，女，刘××，６３ 岁，因口腔囊肿行手术，术后自述进食困难，体温 ３８ ℃，脉搏 ８８ 次 ／ ｍｉｎ， 呼吸 ２２ 次 ／ ｍｉｎ，伤口无渗血。 医嘱给予鼻饲流质饮食。 【操作准备】 图 １９⁃１　 物品准备 １．护士准备 仪表端庄，着装整洁，语言亲切，态度和蔼。 ２．物品准备 （１）治疗车上层：治疗盘、治疗碗（牛奶）、治疗碗（石蜡油纱 布块）、治疗碗（温开水）、治疗碗（纱布块）、一次性胃管（末端有 塞子）、镊子、纱布数块、治疗巾、弯盘、５０ ｍＬ 注射器、 压舌板、石 蜡油、棉签、胶布、病历、笔、手电筒弯盘、手套、纱布、洗手液。 （２）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶、锐器盒。 【操作流程】 操作步骤 情景沟通 口述：“１２ 床，刘××，进食困难，遵医嘱给予鼻饲流质饮食” １．核对床尾卡或床头卡（携治疗 卡或医嘱单） 口述：“１２ 床，刘××” （对患者）：“您好！ 我是您的责任护士××，请告诉我您 的床号和姓名” ２．核对腕带 口述：“１２ 床，刘××，２０１７１４” ３．解释、评估 （对患者）：“刘奶奶，因为您不能进食，现在我遵医嘱为 您鼻饲； 鼻饲就是通过鼻腔插一根管到胃内，把食物或 药物注入，这样既能保证您的营养，又利于您恢复健康； 请问您以前插过管吗” “哦，没插过是吧？ 那现在请您吞咽一下口水好吗” “嗯，很好，请让我检查一下您的鼻腔” ８９ 续表 操作步骤 情景沟通 ４．检查鼻黏膜 口述：“鼻腔通畅，黏膜是好的，没有鼻息肉，鼻中隔无偏曲” ５．轻按左右鼻孔检查 （对患者）：“来，看一下鼻腔通气情况” “请呼一下气，来，这边，再呼一下；鼻腔是通畅的，等一 会儿我从右侧鼻孔为您插管，现在我为您抬高一下床 头，这样有利于插管” ６．至床尾揺高床头 口述：“摇高床头 ３０° ～４０°” （对患者）：“没有什么不舒服吧？ 那您先休息一下，我去 准备用物” ７．评估环境和物品，洗手、戴口罩 口述：“环境整洁、温湿度、光线适中；物品准备齐全，两 人核对无误” ８．携用物至床旁，再次核对床头 卡或床尾卡 口述：“１２ 床，刘××” （对患者）：“您好，请您再次告诉我您的床号和姓名，好 吗？ 来，请让我再次核对一下您的腕带” 口述：“１２ 床，刘××，２０１７１４” （对患者）：“刘奶奶，马上为您插管了，等会儿胃管经过 咽喉部时可能有些不适，请不要担心，按照我的指导配 合做吞咽动作就可以了；插管中如果有什么不适，请举 手示意我” ９．治疗巾垫颌下，弯盘置于口角 （对患者）：“来，我给您垫上治疗巾” １０．确定剑突位置做标记 图 １９⁃２　 剑突标记 （对患者）：“我把手伸进您的被子里，摸一下您的剑突位 置，以确定一下插管长度” １１．检查棉签，清洁鼻腔 图 １９⁃３　 清洁鼻腔 口述：“一次性棉签包装完好，挤压无漏气，有效期内” （对患者）：“奶奶，给您清洗一下鼻腔” １２．打开无菌盘 口述：“无菌盘有效期内” ９９ 续表 操作步骤 情景沟通 １３．检查注射器 口述：“一次性 ２０ ｍＬ 注射器，有效期内” １４．检查胃管 口述：“一次性胃管，包装完好，挤压无漏气，有效期内” １５．戴无菌手套 口述：“手套包装完好，挤压无漏气，有效期内” １６．注射器推注胃管，闭合胃管末端 口述：“胃管通畅，关闭末端” １７．测量前额发际至剑突距离 图 １９⁃４　 测量长度 （对患者）：“奶奶，我给您量一下插管长度” 口述：“５０ ｃｍ” １８．润滑胃管前端 １０～２０ ｃｍ （对患者）：“奶奶，马上给您插管了，到时请配合我做吞 咽动作” １９．核对 （对患者）：“请告诉我您的床号和姓名” 口述：“１２ 床，刘××，医嘱鼻饲” ２０．沿一侧鼻孔缓缓插入 １０～１５ ｃｍ 图 １９⁃５　 插入胃管 （对患者）：“插至咽喉部了，请吞咽，吞咽，好的，请继续 吞，非常好，马上成功了” 口述：“插管过程中如出现呛咳、呼吸困难、发绀等及时 拔除，休息片刻后重新插入” ２１．插至预定长度 口述：“５０ ｃｍ” ２２．检查口腔内有无胃管盘曲 （对患者）：“请张口，让我检查一下胃管是否在口腔里” “好，没有盘在口腔里，请放心；没有什么不舒服吧” ２３．胶布初步固定鼻翼两侧 图 １９⁃６　 固定胃管 （对患者）：“那我就给您固定了” ００１ 续表 操作步骤 情景沟通 ２４．注射器抽胃液证实胃管是否 在胃内 图 １９⁃７　 抽取胃液 （对患者）：“抽出胃液了，请放心” 口述：“证实胃管在胃内的其他两种方法：一用注射器抽 取 １０ ｍＬ 空气快速注入胃内，用听诊器在胃部上方听气 过水声；二将胃管末端放入水中，无气泡溢出” ２５．再次固定胃管于面颊部 （对患者）：“再给您固定一下，插管的过程有点难受，但 您配合得很好” ２６．注射器抽取 １０ ｍＬ 温水注入 胃管 （对患者）：“奶奶，现在为您注入温开水冲洗一下胃管” ２７．抽取鼻饲液注入胃管 （对患者）：“刘奶奶，现在给您注入牛奶了，如果有不舒 适，请举手示意我” 口述：“鼻饲液每次灌入不超过 ２００ ｍＬ，温度 ３８～４０ ℃， 间隔时间不少于 ２ ｈ” ２８．再次注入温开水 （对患者）：“奶奶，已经为您注入完了，没什么不舒服吧” ２９．取下弯盘及治疗巾，贴胃管标 识，闭合胃管末端固定在衣领反 面上 （对患者）：“奶奶，置管期间，您不能吃饭，喝水，注意漱 口，胃管给您固定在衣领上了，您翻身活动的时候一定 要小心一点” ３０．整理用物和床单位 “请您继续保持这个卧位 ２０ ～ ３０ ｍｉｎ，防止不适；床旁铃 给您放在枕边，如果您有什么不适，请按铃，我也会随时 来看您的，您好好休息，谢谢您的配合” ３１．洗手，记录，操作后评估 口述：“患者无呛咳，无呼吸困难” 拔胃管 口述：１２ 床，刘××，遵医嘱拔管 １．用物携至床旁 ２．核对床头或床尾卡 口述：“１２ 床，刘××” （对患者）：“您好！ 请告诉我您的床号和姓名” “刘奶奶，请让我核对一下您的腕带” ３．核对腕带 口述：“１２ 床，刘××，２０１７１４” （对患者）：“刘奶奶，您的病情好转，可以经口腔进食了， 我现在遵医嘱为您拔管，请配合我一下好吗” １０１ 续表 操作步骤 情景沟通 ４．取下别针 （对患者）：“先给您取下别针” ５．治疗巾垫颌下，弯盘置于口角 旁，揭去胶布 （对患者）：“刘奶奶，我给您撕下胶布” ６．戴手套 （对患者）：“奶奶，马上给您拔管了，当管子拔至咽喉部 时，请配合我做屏气动作，防止胃液滴入气管” ７．拔出胃管 图 １９⁃８　 拔出胃管 （对患者）：“好的，拔管了，请放松” “来，先吸一口气，呼气，到咽喉部了，屏气，非常好，没有 什么不舒服吧” ８．检查鼻腔 （对患者）：“再检查一下，鼻腔黏膜是好的” ９．去除胶布痕迹 （对患者）：“我给您去除脸上的胶布痕迹” １０．再次核对 口述：“１２ 床，刘××，停止鼻饲” （对患者）：“是 １２ 床，刘××吧” １１．取下治疗巾，摇平床头，安置 患者于舒适体位 （对患者）：“刘××，胃管已拔出，现在您可以进食了，您 可以先进食一些米汤、牛奶，没有不适再吃稀饭、烂面条 等，逐渐过渡到普通饮食；您这个体位躺着很久了，现在 为您摇平床头” “您安心休息，如果有不适请按铃呼叫我好吗？ 我也会 常来看您的，谢谢您的配合，祝您早日康复” １２．操作后评估 口述：“患者已拔管，无不适” １３．洗手，取下口罩，记录 口述：“操作完毕，在规定地点分类处理医疗废物，如需 反复使用的物品在 １‰含氯消毒水中浸泡 ３０ ｍｉｎ 后，待 干备用” 【注意事项】 １．每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内。 ２．每次鼻饲量不超过 ２００ ｍＬ，间隔时间不少于 ２ ｈ，鼻饲后保持半卧位 ２０～３０ ｍｉｎ。 ３．长期鼻饲者每日口腔护理 ２ 次，每周更换胃管一次，晚间末次喂食后拔出，次日早餐前 再插。 ２０１ ４．昏迷患者插管时先将头后仰，插入 １０ ～ １５ ｃｍ 后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入 胃管。 ５．拔管后注意观察患者进食情况。 【考核标准】 鼻饲护理操作评分标准 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 衣帽、鞋、头发符合要求； 仪表端庄 ５ 用物准备 用物齐全； 放置有序 ５ 操 作 流 程 评估、解释 评估患者鼻腔情况； 向患者解释并取得合作； 洗手 ５ 安置体位 协助患者选择合适的体位； 铺治疗巾，放置弯盘 ５ 清洁鼻腔 选择鼻腔，清洁到位 ５ 量管润管 检查胃管，测量插入长度； 润滑胃管前端； 处理胃管末端 １２ 插管验证 插至咽喉部至预定长度； 口述呛咳、呼吸困难、发绀等问题的处理； 检查口腔内有无胃管盘曲； 初步固定胃管； 检查胃管是否在胃内； 再次固定胃管 ２５ 灌注固定 灌注方法准确 ９ 管端固定 处理胃管末端、妥善固定 ５ 安置、整理 整理床单位； 安置观察患者 ５ 拔出胃管 核对解释； 去胶布； 戴手套拔管 ６ ３０１ 续表 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 流 程 整理、记录 清洁胶布痕迹； 放平床头； 整理床单位； 洗手，记录 ８ 评　 价 动作轻巧、熟练、稳重； 沟通自然，态度和蔼 ５ 总　 分 １００ （张永莉） ４０１