实训17 大量不保留灌肠法-护理学基础实训指导及习题集

实训十七　 大量不保留灌肠法 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情景任务】 患者，１２ 床，住院号 ２０１７１２１９，男，张××，５０ 岁，因右侧肢体偏瘫，不习惯床上排便，现主述 排便困难，腹部胀痛。 触诊：患者腹肌紧张，可触及包块。 医嘱给予大量不保留灌肠。 【操作准备】 图 １７⁃１　 物品准备 １．护士准备 仪表端庄，着装整洁，语言亲切，态度和蔼。 ２．物品准备 （１）输液架。 （２）治疗车上层：治疗盘、血管钳、纱布数块、肛管、治疗碗、 手套、弯盘、灌肠筒（灌肠溶液）、一次性使用中单、石蜡油、棉 签、水温计、卫生纸、病历、笔、洗手液。 （３）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶、便盆及便盆巾。 【操作流程】 操作步骤 情景沟通 口述：“１２ 床，张××，排便困难，腹部胀痛，遵医嘱给予大量不保留灌肠” １．核对床尾卡或床头卡（携治疗卡 或医嘱单） 口述：“１２ 床，张××” （对患者）：“您好！ 我是您的责任护士××，请告诉我 您的床号和姓名” ２．核对腕带 口述：“１２ 床，张××，２０１７１２１９” ３．解释、评估 （对患者）：“叔叔，因为您排便困难、腹部触及包块，遵 医嘱现在为您灌肠，请问您以前灌过肠吗” “没有，是吧，灌肠就是通过肛门插入一根细管灌入溶 液清洗肠道，利于粪便排出，请配合我好吗” “好的，请您先休息一下，我去准备用物” ８８ 续表 操作步骤 情景沟通 ４．评估环境和物品，洗手、戴口罩 口述：“病室门窗已关闭、温湿度及光线适中、床帘已 遮挡患者；所有用物已备齐，均在有效期内” ５．携用物至床旁再次核对 （对患者）：“您好，请您再次告诉我您的床号和姓名” “请让我再次核对一下您的腕带” 口述：“１２ 床，张××，２０１７１２１９” （对患者）：“叔叔，马上为您灌肠了，准备好了吗” ６．协助取左侧卧位，双腿屈曲 （对患者）：“为了方便操作，请左侧卧位” ７．脱裤至膝部，将臀部移至床沿 （对患者）：“我为您把裤子脱下一点，臀部尽量靠近床 沿” “等一会儿灌肠过程中如果您有便意，请您张口深呼 吸，如果有腹痛或其他不适，请您及时告诉我” ８．戴手套，一次性中单垫于臀下，弯 盘置于臀旁 （对患者）：“请您抬下臀部，我为您垫上中单” ９．水温计测量灌肠液温度 口述：“水温 ４０ ℃，适合灌肠” １０．挂灌肠筒于输液架上 口述：“液面距肛门 ４０～６０ ｃｍ” １１．润滑并连接肛管 图 １７⁃２　 润滑肛管 口述：“润滑肛管前端 ７～１０ ｃｍ” １２．血管钳夹管排气 图 １７⁃３　 肛管排气 口述：“排出肛管气体” ９８ 续表 操作步骤 情景沟通 １３．左手分开臀部，右手持管插入 图 １７⁃４　 插入肛门 （对患者）：“叔叔，为您插管了，请放松，我会尽量轻柔 的，很快就好了” 口述：“插入直肠 ７～１０ ｃｍ” １４．左手固定肛管，打开血管钳，灌 注溶液 （对患者）：“您感觉有温水进去了吧？ 别紧张，张口深 呼吸，您做得很好，马上就好了” 口述：“观察筒内液面下降的情况，待溶液即将灌完时 夹管” １５．灌肠毕，拔出肛管置弯盘 （对患者）：“给您拔管了，请放松” １６．擦净肛门，脱手套，协助患者平 卧，卫生纸放易取处 （对患者）：“叔叔，请您尽量忍耐 ５～１０ ｍｉｎ 后排便，这 样效果会更好；请先休息一下，我几分钟后再来看您” １７．协助如厕或提供便盆 （对患者）：“叔叔，现在可以排便了，请抬一下臀部，我 给您放便盆” １８．协助擦净肛门，取出便盆，盖便 盆巾，撤去一次性中单，协助穿裤， 再次核对 口述：“１２ 床，张××，大量不保留灌肠” （对患者）：“是 １２ 床张××吧” １９．整理床单位和用物，安置患者于 舒适体位 （对患者）：“叔叔，现在感觉好多了吧？ 这个体位还可 以吗？ 还有什么需要我帮助的吗” “好的，那您好好休息，呼叫器给您放枕边了，如有不 适，请呼叫我们，我也会经常来看您的，谢谢您的配 合！ 祝您早日康复” ２０．操作后评估 口述：“患者灌肠后已排便，无不适” ２１．开窗通风，洗手，取下口罩，记录 口述：“操作完毕，在规定地点分类处理医疗废物” 【注意事项】 １．保护患者的隐私和自尊，尽量减少暴露患者的肢体，注意保暖，防止受凉。 ２．肝昏迷患者禁用肥皂液灌肠；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠；伤寒 患者灌肠时灌肠筒内液面不得高于肛门 ３０ ｃｍ，液体量不得超过 ５００ ｍＬ；心脏病患者及老年 人、颅脑疾病、小儿，灌肠压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外。 ０９ ３．插管时动作轻柔，以免损伤肠黏膜。 ４．在灌肠过程中，注意观察患者的脸色及生命体征，若患者面色苍白，大汗淋漓，应立即停 止灌肠，并通知医生。 【考核标准】 大量不保留灌肠操作评分标准 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 衣帽、鞋、头发符合要求； 仪表端庄 ５ 用物准备 用物齐全； 放置有序 ５ 操 作 流 程 评估、解释 核对患者信息； 评估患者排便情况； 向患者解释并取得合作； 关闭门窗、屏风遮挡 ５ 洗手、核对 七步洗手法、戴口罩； 有效核对患者信息 ５ 安置体位 左侧卧位，双腿屈曲； 脱裤、臀部移至床沿 ５ 垫中单 戴手套、垫一次性中单于臀下； 放弯盘于臀旁 ５ 挂灌肠筒 测灌肠液温度； 挂筒高度合适 １０ 连接肛管 排气 润滑并连接肛管； 排气 １０ 插管灌液 左手分开臀部，右手轻柔插管； 灌注溶液速度合适； 灌肠液面下降情况及患者情况 １５ 拔管 夹管、拔出肛管、擦净肛门； 嘱患者平卧忍耐，卫生纸放于易取处； 使用便盆方法正确； 观察询问患者感觉 １５ １９ 续表 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 流 程 安置、整理 协助患者取舒适卧位； 整理床单位； 用物处理恰当 ５ 记录 洗手，记录正确 ５ 评　 价 动作轻巧、熟练、稳重； 沟通自然，态度和蔼 １０ 总　 分 １００ （周　 红） ２９