实训15 心肺复苏-护理学基础实训指导及习题集

实训十五　 心肺复苏 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情景任务】 患者，５ 床，住院号 ２０１７１１，女，张××，４３ 岁，因心前区疼痛入院治疗，今 １１：００ 护士在巡视 病房时发现呼之不应，大动脉搏动摸不清，意识丧失、瞳孔散大。 立即抢救。 【操作准备】 图 １５⁃１　 物品准备 １．护士准备 仪表端庄，着装整洁。 ２．物品准备 （１）硬板床、模拟人、脚踏垫。 （２）治疗车上层：治疗盘 、治疗碗（纱布 ２ 块）、弯盘、笔、抢 救记录单、手电筒、血压计、听诊器；洗手液、洗手液瓶架。 （３）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶。 【操作流程】 操作步骤 情景沟通 口述：“巡视病房” １．巡视 （对患者）：“张阿姨，您今天感觉怎么样？ 张阿姨， 您睡着了吗” ２．判断意识：轻拍肩部，呼喊，报告判断 结果 （对患者）：“喂！ 喂！ 张× ×！ 张× ×！ 您怎么了？ 您醒醒，快醒醒” 口述：“患者无意识” ３．判断呼吸、大动脉搏动，５ ～ １０ 秒钟完 成并报告结果 图 １５⁃２　 判断颈动脉搏动 口述：“１００１，１００２，１００３，…，１００６；无颈动脉搏动， 无自主呼吸” ７７ 续表 操作步骤 情景沟通 ４．呼叫器呼救 口述：“小王吗？ 快通知医生护士携带抢救用物到 ５ 床进行抢救” ５．查看开始抢救时间 口述：“１１ 点整” ６．评估环境：环视周围 口述：“环境安全” ７．安置体位 口述：“硬板床” ８．解开衣服、松裤带 口述：“去枕仰卧，头、颈、躯干在同一轴线上，双手 放于身体两侧，身体无扭曲” ９．确定心脏按压部位（沿肋弓），两手掌 根部重叠，掌根紧贴胸壁按压 ３０ 次 图 １５⁃３　 胸外心脏按压 口述：“按压部位胸骨中下 １ ／ ３ 交界处；频率 １００ ～ １２０ 次 ／ ｍｉｎ，胸骨下陷 ５～６ ｃｍ，０１，０２，０３，…，３０” １０．判断颈部有无损伤后检查口腔，清 除口腔异物 口述：“颈部无损伤，头偏向一侧，检查口腔，清除 口腔分泌物及异物，取出活动义齿” １１．开放气道 图 １５⁃４　 仰面抬颏 口述：“颈部无损伤，采用仰面抬颏法打开气道” １２．纱布放于口唇上，左手捏紧患者的 鼻翼；双唇包住患者的口部，吹气 ２ 次， 连续 ５ 个循环 图 １５⁃５　 口对口人工呼吸 口述：“第二循环” “第三循环” “第四循环” “第五循环” ８７ 续表 操作步骤 情景沟通 １３．判断脉搏、观察呼吸 口述：“１００１，１００２，１００３，…，１００６；颈动脉搏动恢 复，自主呼吸恢复” １４．持手电筒检查瞳孔 图 １５⁃６　 判断瞳孔 口述：“瞳孔缩小，对光反射存在” １５．测量血压 口述：“袖带下缘距肘窝 ２ ～ ３ ｃｍ，松紧以放入一指 为宜” 口述：“血压 ９０ ／ ６０ ｍｍＨｇ” １６．检查面色、口唇、甲床、皮肤情况 图 １５⁃７　 检查皮肤 口述：“患者面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红；患者 复苏成功，需进行下一步生命支持，继续观察生命 体征及尿量” １７．查看抢救结束时间 口述：“××时××分” １８．移回枕头，将呼叫器放于枕边 （对患者）：“张阿姨，您醒了，来，枕头给您垫上，头 偏向这边” “这是呼叫器” １９．查看腕带 口述：“５ 床，张××，２０１７１１” ２０．整理用物 口述：“整理用物” ２１．洗手、记录 口述：“有效期内” （对患者）：“张阿姨，刚刚出了一点小意外，现在已 经没事了，别担心，医生和护士都在您的身边” ２２．举手并报告 口述：“操作完毕，在规定地点分类处理医疗废物” 【注意事项】 １．胸外心脏按压术只能在确定心脏停止跳动下才能施行。 ２．遇有头颅、脊椎外伤者不宜抬颈或搬动，以免损伤脊髓。 ３．检查时间不应超过 １０ ｓ。 注意触摸颈动脉时不可用力过大，避免压迫颈动脉从而影响 ９７ 头部血供。 不能压迫气道，以防造成呼吸道阻塞。 ４．按压位置、手法要正确，按压力度合适，防止胸骨、肋骨骨折。 按压深度成人为 ５～６ ｃｍ， 儿童约 ５ ｃｍ，婴儿约 ４ ｃｍ，保证每次按压后胸廓回弹。 注意心脏按压与人工呼吸的比例，心脏 按压时手指离开胸壁，两手臂一定要绷直，心脏按压放松时手掌根部不可离开胸廓，以免移位。 ５．操作中途换人，抢救中断时间不得超过 １０ ｓ，应在心脏按压、吹气间隙进行。 ６．口对口吹气量不宜过大，胸廓稍起伏即可，每次吹气时间不超过 ２ ｓ。 【考核标准】 心肺复苏操作评分标准 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 着装整洁，动作迅速； 仪表端庄 ３ 用物准备 用物齐全； 放置有序 ３ 操 作 流 程 评估环境 环境是否安全 ２ 判断意识、 脉搏和呼吸 判断意识：拍打、轻摇患者肩部并在耳旁大声呼 唤患者； 判断有无自主呼吸及大动脉搏动，１０ ｓ 内完成， 报告结果 １０ 呼救 紧急呼救：确认意识丧失，立即呼叫； 查看时间 ５ 安置体位 将患者安置于硬板床，去枕取仰卧位，头、颈、躯 干在同一轴线上，双手放于两侧，身体无扭曲（口 述） ５ 心脏按压 救者立于右侧； 解开衣领、腰带，暴露胸腹部； 按压部位：胸骨中下 １ ／ ３ 交界处； 按压方法：两手掌根部重叠，手指翘起不接触胸 壁，上半身前倾，两臂伸直，垂直向下用力； 按压幅度：胸骨下陷 ５～６ ｃｍ； 按压频率：１００～１２０ 次 ／ ｍｉｎ ２０ 清理呼吸道 检查口腔，清除口腔异物； 取出活动义齿（口述） ４ ０８ 续表 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 流 程 开放气道 判断颈部有无损伤，根据不同情况采取合适的方 法开放气道 ５ 人工呼吸 保持气道开放； 捏住患者鼻翼； 深吸一口气，用力吹气，直至胸廓抬起（潮气量 ５００～６５０ ｍＬ）； 吹气毕，观察胸廓情况； 连续 ２ 次 １４ 操作要点 按压与人工呼吸之比：３０ ∶ ２，连续 ５ 个循环 １５ 判断复苏 效果 操作 ５ 个循环后，判断复苏效果并报告； 口述：颈动脉搏动恢复，自主呼吸恢复，散大的瞳 孔缩小，对光反射存在，收缩压大于 ６０ ｍｍＨｇ（体 现测血压动作），面色、口唇、甲床和皮肤色泽转 红，患者复苏成功，需进行下一步生命支持，继续 观察意识状态、生命体征及尿量变化 ５ 复苏后体位 安置患者卧位； 头偏向一侧 ４ 整理、记录 整理用物； 洗手，记录正确 ２ 评　 价 操作规范、熟练，反应敏捷； 呼救内容清楚流畅； 爱伤观念强、富有爱心，沟通自然，态度和蔼 ３ 总　 分 １００ （吴文静） １８