实训11 生命体征的测量-护理学基础实训指导及习题集

实训十一　 生命体征的测量 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情景任务】 患者，１２ 床，住院号 ２０１７１２，女，张 × ×，５５ 岁，因 “肺部感染” 入院治疗，入院时体温 ３８．８ ℃，呼吸急促，血压正常。 经过积极抗感染治疗后，生命体征降至正常范围，神志清。 医 嘱改为生命体征测量，每日 ２ 次。 【操作准备】 图 １１⁃１　 物品准备 １．护士准备 仪表端庄，着装整洁，语言亲切，态度和蔼。 ２．物品准备 （１）治疗车上层：清洁干容器（体温计）、无菌纱布、无菌持物镊 及筒、治疗碗（含氯消毒液纱布）、盛有消毒液的有盖容器、血压计、 听诊器、记录单、护士表、笔、洗手液。 （２）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶。 【操作流程】 操作步骤 情景沟通 口述：“１２ 床，张××，发热，遵医嘱给以生命体征测量” １．核对床尾卡或床头卡（携治疗卡或医嘱 单） （对患者）：“您好！ 我是您的责任护士××，请告 诉我您的床号和姓名” ２．核对腕带 （对患者）：“看一下您的腕带” 口述：“１２ 床，张××，２０１７１２” ３．解释、评估 （对患者）：“张阿姨，为了给您的治疗提供依 据，现在需要为您测量体温、脉搏、呼吸、血压； 请问半小时内您有剧烈的活动吗” “有没有吃过冷饮或热饮” “上肢有外伤吗？ 活动一下看看” “好的，让我看一下您的对侧腋窝” “再让我看看这边的腕部皮肤和袖口的松紧” “好的，您先休息一下，我去准备用物” ７５ 续表 操作步骤 情景沟通 ４．评估环境和物品，洗手、戴口罩 口述：“洗手液有效期内，病室环境温湿度适宜， 光线适中，物品准备齐全；体温计、血压计、听诊 器性能完好，可以使用” ５．携用物至床旁，再次核对床尾卡或床头 卡 口述：“１２ 床，张××，２０１７１２” （对患者）：“张××，是吧” “请再让我看看您的腕带，好吗” 口述：“１２ 床、张××、２０１７１２” （对患者）：“张阿姨，马上给您测量生命体征 了，准备好了吗” “让我先给您测体温” 口述：“根据病情选择合适的体温测量方法” ６．用纱布擦干对侧腋下的汗液， 放体温计 汞柱端于对侧腋窝深处，夹紧体温计 图 １１⁃２　 腋下测温 （对患者）：“我为您拭干腋下的汗液” “请把体温计夹紧，保持这个姿势 １０ 分钟左 右” ７．食指、中指、无名指按压桡动脉测量脉搏 图 １１⁃３　 测量脉搏 口述：“正常脉搏测量 ３０ ｓ，异常脉搏测量 １ 分 钟，脉搏短绌患者需 ２ 人同时测量，一人测心 率，另一人测脉率” ８．手仍按在患者腕上，观察患者胸部或腹 部起伏，测量呼吸 图 １１⁃４　 测量呼吸 口述：“正常呼吸测量 ３０ ｓ，异常呼吸测量 １ 分 钟” （对患者）：“张阿姨，您的脉搏是 ８０ 次 ／ ｍｉｎ，呼 吸是 １８ 次 ／ ｍｉｎ，都很正常，请放心” ８５ 续表 操作步骤 情景沟通 ９．选择合适体位，缠绕袖带 图 １１⁃５　 测量血压 口述：“患者取坐位或者仰卧位，被测肢体肱动 脉应与心脏处于同一水平，仰卧位时平腋中线， 坐位时平第四肋软骨” （对患者）：“张阿姨，您好，现在给您测血压了， 请您配合，好吗” 口述：“袖带下缘距肘窝 ２～３ ｃｍ，偏瘫或有外伤 的患者应测量健侧肢体的血压” （对患者）：“张阿姨，等一会儿我打气时，可能 您会感觉手臂有点紧，是正常的，请别紧张” １０．摸到肱动脉搏动处并放置听诊器胸件， 稍加固定 图 １１⁃６　 摸肱动脉 １１．测量血压 口述：“如发现血压听不清或异常时应重测” （对患者）：“您的血压为 １１０／ ８０ ｍｍＨｇ，是正常的” １２．整理血压计，取出体温表并正确读数 图 １１⁃７　 读取刻度 （对患者）：“张阿姨，现在测量体温的时间到 了，我来协助您取出体温计” “您的体温是 ３６．６ ℃，是正常的” １３．消毒纱布擦拭体温计，汞柱甩至 ３５ ℃ 以下，放入消毒液中初步消毒 口述：“如发现体温与病情不符，重新测量” １４．整理床单位和用物，协助患者于舒适卧 位 （对患者）：“是 １２ 床张××吧，您的体温、脉搏、呼 吸、血压目前都是正常的，这个体位还可以吧” （对患者）：“如果有不适，请您及时呼叫我们，我 们也会常来看您的，您安心休息，谢谢您的配合” １５．操作后评估 口述：“体温、脉搏、呼吸、血压测量完毕，结果均 正常，患者无不良反应” ９５ 续表 操作步骤 情景沟通 １６．洗手，取下口罩，记录 口述：“操作完毕，在规定地点分类处理医疗废 物” 【注意事项】 １．测量生命体征前患者应安静，如有剧烈活动，应休息 ２０ 分钟后再测。 ２．为偏瘫、肢体活动障碍的患者测量，应选择健侧肢体测量。 ３．测量体温前后，应检查体温计有无破损，甩体温计时使用腕力，防止撞碎。 ４．患传染病的患者，测温时用专用体温计，用后单独消毒。 ５．不可用拇指测脉，避免拇指动脉搏动与患者脉搏相混淆，影响准确性。 ６．测呼吸时，使患者处于自然的呼吸状态。 ７．测量时充气时不能过猛过高，以免水银溢出；如果汞柱里出现气泡，应调解或检修，不可 带气泡测量。 【考核标准】 生命体征测量评分标准 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 衣帽、鞋、头发符合要求； 仪表大方，举止端庄； 语言柔和恰当 ５ 用物准备 用物齐全； 检查体温计，血压计 ５ 操 作 流 程 评估、解释 评估患者病情、影响测量的因素；向患者解释并 取得合作 ５ 测量体温 根据病情选择合适测量方法； 擦干腋下汗液； 正确放置体温计； 屈臂过胸夹紧体温计； 测量 １０ 分钟 ２０ 测量脉搏 食指、中指、无名指按压桡动脉； 力度适中测量 ３０ 秒； 异常脉搏测量 １ 分钟 １５ 测量呼吸 观察患者胸部或腹部起伏； 测量 １ 分钟 １０ ０６ 续表 项　 目 要　 　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 流 程 测量血压 选择合适体位； 打开血压计； 缠袖带位置、方法正确、松紧适宜； 听诊器放置位置正确； 打气速度均匀平稳； 放气速度均匀平稳； 取下袖带，整理血压计 ２８ 取出体温计 正确读数； 消毒纱布擦拭干净； 汞柱甩至 ３５ ℃ ２ 整理、记录 洗手，记录所测体温、呼吸、脉搏、血压数值，方法 正确 ５ 评　 价 动作轻巧、熟练、稳重； 沟通自然，态度和蔼 ５ 总　 分 １００ （蒋宁宁） １６