实训12 病历编写-诊断学实训指导

实训十二　病历编写 【学习情境】 患者，张某，男性，２８岁。１天前淋雨后出现寒战、高热，咳嗽、咳铁锈色痰，体温３９．８℃，同 时伴有胸痛，尤以咳嗽时加剧。今来医院就诊。 【工作任务】 １．请详细收集相关资料。 ２．编写一份完整病历。 【实训目标】 １．熟悉病历编写的基本要求，掌握住院病历的格式和内容。 ２．能按病历编写要求编写一份完整的病历。 ３．具有良好的人际沟通能力、团队合作精神和服务意识，具有良好的职业素养、行为习 惯和职业道德修养。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备：安静、整洁，光线、温度、湿度适宜，酌情关闭门窗、屏风遮挡。 ２．检查者准备：衣帽整洁，举止端庄，剪短指甲，洗手，戴口罩。 ３．被检查者准备：向被检查者说明检查目的，取得被检查者的理解和配合。 ４．用物准备：记录纸、笔、体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊棰、棉签、尺 子等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组相互练习，教师巡回指导。 ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 ６５１ 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、编写前准备 　１．检查者穿戴整齐，备齐用物，做好环境准备 　２．确认并问候被检查对象 　３．做好情况说明和解释工作，取得被检查者的理解、支持和配合。 二、编写过程 （一）病史采集 　１．问诊内容 　（１）一般资料 　（２）主诉 　（３）现病史 　（４）既往史 　（５）个人史 　（６）婚姻史 　（７）月经史、生育史 　（８）家族史 　２．问诊方法 　（１）互相练习：每组学生互相练习，并做好记录。教师巡视，及时进行指导和纠正 　（２）进入交谈：包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐渐进入交谈 　（３）实质性交谈：按病历编写顺序逐步进行交谈 　（４）结束交谈：复述部分交谈内容，以确认资料的真实性。解释病人提出的问题，有礼 貌地结束交谈 （二）体格检查 　１．检查内容 　（１）一般状态 　（２）皮肤黏膜及浅表淋巴结 　（３）头颈部 　（４）胸部 　（５）腹部 　（６）脊柱与四肢 　（７）神经系统 　２．检查方法 　（１）学生互相进行体格检查，边检查边说出检查结果，并做好记录。教师巡视，及时进 行指导和纠正 　（２）按体格检查的内容和顺序逐一进行检查 　（３）检查中始终关心、爱护和尊重被检查者，尽量避免其不适感，注意保护被检查者的 隐私 　（４）检查结束后，解释病人提出的问题，为病人整理好床铺并盖好衣被，对病人表示 谢意 （三）实验室及 其他辅助检查 　１．详细查阅被检查者的实验室及其他辅助检查（如 Ｘ线、心电图及超声波检查等）的 报告单 　２．分析检查内容与结果 ７５１ 续表 检查内容 操作方法 （四）病史摘要 （五）分析资料， 提出初步诊断 及诊断依据 　１．详细分析、整理以上所收集的资料 　２．提出初步诊断、诊断依据 （六）撰写入院 病历 　课后每人撰写一份入院病历 三、编写后处置 　１．协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位 　２．整理床单，收拾、整理实训用物 　３．向被检查者表示感谢 　４．酌情告知患者初诊结果及治疗方案 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　病历编写　　　　　实训地点：　诊断学实训室　 　　被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 住院病历 　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　籍贯：　　　　　 性别：　　　　　　　　　　　　　　　　　职业：　　　　　　 年龄：　　　　　　　　　　　　　　　　　入院日期： 婚姻：　　　　　　　　　　　　　　　　　采集日期： 民族：　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述者： 可靠程度：　　　　　　　　　　　　　　　电话： 地址： 主诉： 现病史： ８５１ 　　既往史：平素健康状况： 　　　 曾患疾病及传染病史： 　　　 预防接种史： 　　　 过敏史：　　　　　　　　 过敏原：　　　　　　　　 临床表现： 　　　 外伤史： 　 　　　 手术史： 　 　　　 其他： 　 系统回顾 呼吸系统：□咳嗽　□咳痰　□呼吸困难　□时间　□咯血　□发热　□体温　□盗汗 循环系统：□心悸　□气促　□发绀　□心前区疼痛　□晕厥　□水肿　□高血压　□动脉硬化 □心脏疾病　□风湿热病史 消化系统：□腹胀　□腹痛　□嗳气　□反酸　□呕血　□便血　□黄疸　□腹泻　□食欲改变 泌尿系统：□尿频　□尿急　□尿痛　□排尿不畅　□尿色洗肉水样　□酱油色　□水肿 □肾毒性药物史　□化学毒物中毒或接触史　□下疳　□淋病　□梅毒 血液系统：□头晕　□乏力　□皮肤黏膜淤血　□紫癜　□血肿　□鼻出血　□牙龈出血　□骨骼痛 □放射物接触史 内分泌系统：□畏寒　□怕热　□多汗　□食欲异常　□烦渴　□多饮　□多尿　□头痛 □视力障碍　□肌肉震颤　□第二性征改变史 神经系统：□头痛　□失眠　□意识障碍　□晕厥　□痉挛　□瘫痪　□视力障碍　□感觉运动障碍 □性格改变　□记忆力智力改变 运动系统：□关节肿痛　□运动障碍　□肢体麻木　□痉挛　□萎缩　□瘫痪史 个人史：出生地：　　　　　　　　　从事何种工作：　　　　　　　　地方病地区：　　　　　　　 烟瘾史：　　　　烟：　　　　约　　　　年，平均　　　　支／ｄ　戒烟：　　　　 嗜酒：无　偶有　经常　　约　　年，平均　　　　两／ｄ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 婚育史：结婚年龄：　　　　　配偶情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 月经史和生育史： 　　初潮：　　　　岁　每次持续：　　　　天　末次月经日期：　　　　　　　 　　绝经年龄：　　　　岁　周期：　　　　　　 　　经量：　　　　　痛经：　　　　　经期：　　　　 　　妊娠：　　　　次　顺产：　　　　胎　流产：　　　　胎　早产：　　　　胎　死产：　　　　胎 　　难产及病情：　　　　　子：　　　　个　女：　　　　个 　　其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家族史：父：健在：　　　患病：　　　　　已故：　　　　　死因：　　　　　　　　　　 母：健在：　　　患病：　　　　　已故：　　　　　死因：　　　　　　　　　　 兄弟姐妹：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 子女及其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 其他：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 体格检查 生命体征：体温：　　℃ 脉搏：　　次／ｍｉｎ　呼吸：　　次／ｍｉｎ　血压：　　 ｍｍＨｇ 一般发育：发育：□正常　□不良　□超常 营养：□良好　□中等　□不良　□恶病质 ９５１ 面容：□无病容　□急性　□慢性病容　□其他：　　　　　　　　　　　 表情：□自如　□痛苦　□忧虑　□恐惧　□淡漠　□兴奋 体位：□自主　□被动　□强迫 步态：□正常　□不正常□：　　　　　　　　　　　 神志：□清楚　□嗜睡　□意识模糊　□谵妄　□昏睡　□昏迷 皮肤黏膜：色泽：□正常　□潮红　□苍白　□发绀　□黄染　□色素沉着 皮疹：□无　□有（类型及分布）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 皮下出血：□无　□有（类型及分布）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 毛发分布：□正常　□多毛　□稀疏　□脱落（部位）：　　　　　　　　　　　　　 温度与湿度：□正常　□冷　□干　□湿 弹性：□正常　□减退 水肿：□无　□有　（部位及程度）：　　　　　　　　　　　　　　　　 肝掌：□无　□有　蜘蛛痣：□无□有（部位）：　　　　　　　　　　 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 淋巴结：全身浅表淋巴结：□无肿大　□肿大（部位及特征）：　　　　　　　　　 头部：头颅大小：□正常　□大　□小　□畸形：无　□尖颅　□方颅　□变形颅 其他异常：□压痛　□包块　□凹陷（部位）：　　　　　　　　　　　　 眼：眉毛稀疏 □无□有　脱落 □无□有　倒睫 □无□有 眼睑：□正常　□水肿　□下垂　□痉挛 结膜：□正常　□充血　□水肿　□出血 角膜：□正常　□异常（□左□右） 巩膜：□无黄染　□有黄染 眼球：□正常　□凸出　□凹陷　□震颤　□运动障碍（□左□右） 瞳孔：□等圆　□等大　□不等　左　　ｍｍ，右　　ｍｍ 对光反射：□正常　□迟钝（□左□右）□消失（□左□右） 视力：□近视　□远视 其他：□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 耳：耳郭：□正常　□畸形　□耳前瘘管　其他：　　　　（□左□右） 外耳道分泌物：□无　□有（□左　□右　性质）：　　　　　　　　　　　　 乳突压痛：□无　□有（□左　□右） 听力测试障碍：□无　□有（□左　□右） 鼻：外形：□正常　□鼻翼扇动　□分泌物 鼻窦压痛：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 口腔：口唇：□红润　□发绀　□苍白　□疱疹　□皲　□裂 黏膜：□正常　□苍白　□出血点 腮腺导管开口：□正常　□异常 舌：□正常　□震颤　□左偏斜　□右偏斜 牙：□正常　□缺齿　□龋齿　□义齿 牙龈：□正常　□肿胀　□溃疡　□溢脓　□出血 扁桃体：肿大：□无　□有（左　　度　右　　度） 脓性分泌物：□无　□有 咽：充血 □无　□有　□淋巴滤泡增生 声音：□正常　□嘶哑 ０６１ 颈部：抵抗感：□无　□有 气管：□正中　□偏移（□左　□右） 颈静脉：□正常　□充盈　□怒张　肝颈静脉回流征：□阴性　□阳性 颈动脉搏动：□正常　□增强　□减弱（□左　□右） 甲状腺：大小：□正常　□肿大（左　　度　右　　度 ） 质地：□质软　□质硬　□压痛　□震颤　□血管杂音 胸部：胸廓：□正常　□桶状胸　□扁平胸　□鸡胸　□漏斗胸　膨胀或凹陷（□左　□右） 乳房：□正常对称　□异常：□左□右（□男乳女化　□包块　□压痛　□乳头） 肺：视诊：呼吸运动：□正常　□增强　□减弱 肋间隙 ：□正常　□增宽　□变窄（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 触诊：语颤：□正常　□增强　□减弱（□左　□右） 胸膜摩擦感：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 皮下捻发音：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 叩诊：□清音　□浊音　□实音　□过清音　□鼓音（部位）：　　　　　　　　　　 肺下界：肩胛线：右　　肋间，左　　肋间 锁骨中线：右　　肋间，左　　肋间 腋中线：右　　肋间，左　　肋间 移动度：右　　 ｃｍ，左　　 ｃｍ 听诊：呼吸：□规整　□不规整 呼吸音：□正常　□异常（性质、部位描写）：　　　　　　　　　　　　　　 音：□无　□有 干音：□鼾音　□哨笛音 湿音：□粗　□中　□细湿音　□捻发音 语音传导：□正常　□减弱　□增强（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 胸膜摩擦音：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 心：视诊：心前区隆起：□无　□有 心尖搏动位置：□正常　□移位（距左锁骨中线内外：　　ｃｍ） 心尖搏动：□正常　□未见　□增强　□弥散 心前区异常搏动：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 触诊：心尖搏动：□正常　□增强　□抬举感　□触不清 震颤：□无　□有（部位）：　　　　　　（时期）：　　　　　　　　　　　　　　 心包摩擦感：□无　□有 叩诊：相对浊音界：□正常　□缩小　□扩大（实测数据填于表内） 右　侧 肋　间 左　侧 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 　　 左锁骨中线距前正中线　　　　ｃｍ。 １６１ 听诊：心率　　次／ｍｉｎ　心律　□齐　□不齐　□绝对不齐 心音：Ｓ１□正常　□增强　□减弱　□分裂 Ｓ２□正常　□增强　□减弱　□分裂 Ｓ３□无　　□有 Ｓ４□无　　□有 额外心音：□无　□奔马律（□舒张期　□收缩期　□重叠）□开瓣音 杂音：　□无　□有（部位　　 时期　　 强度　　 性质　　 传导　　） 心包摩擦音：□无　□有 周围血管：□无异常血管征　□枪击音　□杜朵双重音　□水冲脉　□毛细血管 □脉搏短绌　□奇脉　□交替脉　□其他 腹部：视诊：外形：□正常　□膨隆　□蛙腹　□舟状腹　□尖腹 胃肠型：□无　□有（□胃型　□肠型） 蠕动波：□有　□无 腹式呼吸：□存在　□消失 脐：□正常　□凸起　□分泌物 腹壁静脉曲张：□无　□有（血流方向）：　　　　　　　　　　　　　　 手术瘢痕：□无　□有 疝：□无　□有 其他异常：□无　□有 触诊：□柔软　□腹肌紧张（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 压痛：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 反跳痛：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 液波震颤：□无　□有 振水音：□无　□有 腹部包块：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 肝：□未触及　□可触及（大小肋下）：　　ｃｍ　（剑突下）：　　ｃｍ 特征：　　　　　　　　　　　　　　　　　 胆囊：□未触及　□压痛　□墨菲征　□阴性　□阳性 脾：□未触及　□可触及（肋下　　ｃｍ　特征描述）：　　　　　　　 肾：□未触及　□可触及（特征描述）：　　　　　　　　　　　　　　 输尿管压痛点：无□有□（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 叩诊：肝浊音界：存在　□缩小　□消失□ 肝上界位于右锁骨中线　　肋间　　　　　　　　　　　　　　 移动性浊音：□阴性　□阳性 肾区叩痛：□无　□有（□左　□右） 听诊：肠鸣音：□正常　□亢进　□减弱　□消失 振水音：□无　□有 血管杂音：□无　□有（部位）：　　　　　　　　　　　　　　 肛门直肠：□正常　□异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生殖器：□正常　□异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 骨骼肌肉：脊柱：□正常　□侧凸　□前凸　□后凸 ２６１ 棘突：□压痛　□叩痛　部位：　　　　　　 活动度：□正常　□受限 四肢：□正常　□异常（□畸形　□关节红肿　□关节强直　□肌肉萎缩） 下肢静脉曲张：□无　□有 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 神经系统：腹壁反射（□正常□↓□○□↑）　肌张力（□正常□↓□○□↑） 肌力（　级）肢体瘫痪□无　□有（□左□右□上□下） 肱二头肌反射　左（□正常□↓□○□↑）右（□正常□↓□○□↑） 膝腱反射　左（□正常□↓□○□↑）右（□正常□↓□○□↑） 跟腱反射　左（□正常□↓□○□↑）右（□正常□↓□○□↑） （符号　↑表示亢进　○表示消失　↓表示减弱） 霍夫曼征（Ｈｏｆｍａｎｎ征）：□无　□有（□左□右） 巴宾斯基征（Ｂａｂｉｎｓｋｉ征）：□无　□有（□左□右） 奥本海姆征（Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ征）：□无　□有（□左□右） 凯尔尼格征（Ｋｅｒｎｉｇ征）：□无　□有（□左□右） 布鲁津斯基征（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征）：□无　□有（□左□右） 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 专科情况： 实训室及其他检查结果 初步诊断 医师：　　　　　　　　 记录时间：　　　　　　 ３６１ 【考核标准】 病历编写考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 检查前准备 （５分） 　１．衣帽整洁，无长指甲，洗手，戴口罩（１分） 　２．向被检查者说明事由，取得理解、支持和配合（１分） 　３．教会被检查者如何配合评估（１分） 　４．安静、整洁，光线、温度、湿度适宜，酌情关闭门窗、屏风遮挡（１分） 　５．用物备齐：记录纸、笔、体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、 叩诊锤、棉签、尺子、心电图机等（１分） 检查过程 （８５分） 病史采集 （２５分） 　１．交谈技巧：有自我介绍和问候语（１分）；询问目的明确，循序渐 进，注意启发引导（１分）；语言通俗易懂，不用医学术语，不套问或诱 问（１分）；不歧视、厌恶被检查者，尊重其隐私（１分）；向被检查者复 述部分交谈内容，以确认资料的真实性（１分）；解释病人提出的问 题，有礼貌地结束交谈（１分） 　２．交谈内容：内容完整（１３分）；病史详细、客观、真实、系统（４分）； 按时完成病史采集（２分） 体格检查 （３０分） 　１．被检查者体位正确，检查者站在被检查者右侧（２分） 　２．检查内容完整，按顺序进行 　一般状态检查（３分） 　皮肤黏膜及浅表淋巴结检查（３分） 　头颈部检查（３分） 　胸部检查（４分） 　腹部检查（４分） 　脊柱与四肢检查（３分） 　神经系统检查（３分） 　３．操作方法正确、规范，检查结果判定准确（３分） 　４．检查中遵循无伤害原则，被检查者无不适感（２分） 实验室及 其他辅助 检查（６分） 　１．查阅、抄录被检查者实验室及其他检查（如 Ｘ线、心电图及超声 波检查等）的报告单（３分） 　２．分析判断检查结果正确（３分） 摘要（４） 　格式、内容正确（４分） 资料分析、 提出初步 诊断及诊 断依据 （１０分） 　１．收集到资料的真实、准确、完整（３分） 　２．分析、整理、判断资料正确（３分） 　３．综合资料提出合理、正确的初步诊断及诊断依据（４分） 撰写入院 病历（１０分） 　１．书写内容完整、正确，字迹工整无涂改（９分） 　２．按时完成（１分） ４６１ 续表 项　目 评分要点 得　分 检查后处置 （５分） 　１．协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位（２分） 　２．整理床单，收拾、整理实训用物（１分） 　３．向被检查者表示感谢（１分） 　４．酌情告知被检查者初诊结果及治疗方案（１分） 综合评价 （５分） 　１．检查过程有效沟通（１分） 　２．能进入角色，态度和蔼，严肃认真，动作轻柔、协调，体现人文关 怀（２分） 　３．按一定的顺序进行、避免重复和遗漏、重点突出（１分） 　４．同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理（１分） 合　计 １００分 考评教师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、病例分析 案例一：患者，查某，女性，６４岁，工人。因反复咳嗽１０余年，活动后气促２年，加重伴发 ５６１ 绀１周入院。患者１０余年前起出现反复咳嗽，非刺激性，咯少量白色黏痰，多于冬、春季发 生，每次发作持续２～３月。近２年来，出现活动后气促。１周前受凉后症状加重，咯黄痰，量 多，并有发热，体温最高３８．０℃，热型不规则，伴颜面发绀。起病以来无胸痛、咯血、无咯粉 红色泡沫痰等。吸烟４０余年，每天１～２包，无其他特殊病史。 体格检查：体温３７．５℃，脉搏２３次／ｍｉｎ，呼吸９６次／ｍｉｎ，血压１２５／８０ｍｍＨｇ，神智清， 发育正常，嘴唇轻度发绀，颈软，气管居中，桶状胸，双肺呼吸运动减弱、触觉语颤减弱，双肺 叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿音。心界缩小，心率９６次／ｍｉｎ，节律齐，剑 突下心音增强，无杂音。腹软，肝肋下１ｃｍ、质软、无压痛、肝颈征（－），脾未及，移动性浊 音（－），肠鸣音３次／ｍｉｎ。 辅助检查：血常规：白细胞 ７．４×１０９／Ｌ，中性分叶核 ７８％，淋巴 ２２％，红细胞 ５．０８× １０１２／Ｌ，血红蛋白１５２ｇ／Ｌ，血小板２００×１０９／Ｌ，痰培养：阴性。 分析与思考： １．本例异常体征有哪些？ ２．请列出阳性实验室检查结果及其参考值，并解释其意义。 ３．本例的完整诊断是什么？ 案例二：患者，男性，２８岁，干部。反复心悸，气促５年，加重伴双下肢水肿１月。５年前 无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。１个月 前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。 起病后无发热、胸痛，大便正常。 过去史：常有扁桃腺发炎和关节痛史。 查体：体温３６．５℃，脉搏２８次／ｍｉｎ，呼吸８６次／ｍｉｎ，血压９０／６７ｍｍＨｇ。半卧位，心尖 搏动在左侧第５肋间锁骨中线外１．５ｃｍ，范围约３ｃｍ；无抬举性心尖搏动；心浊音界如表 １２．１所示。 表１２．１ 右界 ／ｃｍ 肋　间 左界／ｃｍ ３ Ⅱ ３ ３．５ Ⅲ ５ ４．５ Ⅳ ７ Ⅴ １０．５ 注：锁骨中线至前正中线距离为９ｃｍ。 听诊：心率１０８次／ｍｉｎ，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢 进。心尖区有隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻音。肝脏在右锁骨中线上肋下 ２．５ｃｍ，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。 分析与思考： １．本例异常体征有哪些？解释各种异常体征产生的机理。 ２．本例的完整诊断是什么？ ６６１ 二、选择题 Ａ１型题 １．下列哪项描述是诱问或逼问？（　　） 　Ａ．您哪里疼痛？ Ｂ．您感觉哪儿不舒服？ 　Ｃ．您什么时候开始病的？ Ｄ．多在什么情况下发病？ 　Ｅ．您上腹痛时向右肩放射吗？ ２．下列叙述哪项是医学术语？（　　） 　Ａ．心跳 Ｂ．心悸 Ｃ．饱肚 Ｄ．拉肚子 Ｅ．喘气不止 ３．下列哪项属于既往史的内容？（　　） 　Ａ．发病时间 Ｂ．预防注射 　Ｃ．血吸虫疫水接触史 Ｄ．病因与诱因 　Ｅ．工业毒物接触史 ４．肺内巨大空洞、气胸、气腹叩诊音为（　　）。 　Ａ．清音 Ｂ．浊音 Ｃ．鼓音 Ｄ．实音 Ｅ．过清音 ５．关于间接叩诊法的叙述，下列哪项是错误的？（　　） 　Ａ．左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起 　Ｂ．右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指骨的中段 　Ｃ．叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主 　Ｄ．叩击动作要灵活、短促、富有弹性 　Ｅ．叩击后右手不必立即抬起 ６．关于体温测量方法的叙述，下列哪项是不正确的？（　　） 　Ａ．口测法将消毒过的体温计置于舌下，紧闭口唇 　Ｂ．肛测法测体温时，病人取俯卧位 　Ｃ．肛测法将体温计头涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达体温计长度的１／３为止，放置 ５ｍｉｎ后读数 　Ｄ．腋测法将腋窝汗液擦干，把体温计放在腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，放置５ｍｉｎ 后读数 　Ｅ．腋测法腋窝汗液不必擦干，因汗液对体温无影响 ７．超过标准体重多少者为肥胖？（　　） 　Ａ．超过标准体重１０％以上 Ｂ．超过标准体重１５％以上 　Ｃ．超过标准体重２０％以上 Ｄ．超过标准体重２５％以上 　Ｅ．超过标准体重３０％以上 ８．强迫体位见于下列哪种情况？（　　） 　Ａ．疾病早期 Ｂ．意识丧失 Ｃ．心肺功能不全 Ｄ．极度衰弱 Ｅ．轻症 ９．慌张步态，是指起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势，其见于（　　）。 　Ａ．大骨节病 Ｂ．酒精中毒 Ｃ．震颤性麻痹 Ｄ．高血压心脏病 Ｅ．下肢畸形 １０．当左侧锁骨上窝淋巴结肿大时，被称为Ｖｉｒｃｈｏｗ淋巴结，它是什么病的标志？（　　） Ａ．鼻咽癌转移 Ｂ．胃癌、食管癌转移 ７６１ Ｃ．肺癌转移 Ｄ．胸膜间皮瘤转移 Ｅ．甲状腺癌转移 １１．关于生命体征的叙述，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标 Ｂ．生命体征是属全身状态检查的内容 Ｃ．生命体征是体格检查的必检项目之一，包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重 Ｄ．生命体征测量后应准确记录在病历和体温记录单上 Ｅ．测量生命征能及时了解病人的病情变化，有利于对疾病进行处理 １２．关于发绀的概念，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．发绀主要为血液中还原血红蛋白增高所致 Ｂ．发绀见于缺氧，缺氧一定有发绀 Ｃ．发绀是皮肤呈青紫色 Ｄ．发绀常见的部位为口唇、耳郭、面颊、肢端 Ｅ．血液中存在异常血红蛋白衍化物，也可出现发绀 １３．关于蜘蛛痣的概念，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．出现的部位大多在上腔静脉分布的区域内 Ｂ．大小不等，直径可由针头帽大到数厘米以上 Ｃ．体检发现蜘蛛痣便可诊断肝硬化 Ｄ．蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭活作用减弱有关 Ｅ．蜘蛛痣常见于急、慢性肝炎或肝硬化 １４．关于癌症转移引起的淋巴结肿大的特点，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．质地坚硬 Ｂ．表面不光滑 Ｃ．与周围组织粘连 Ｄ．无压痛 Ｅ．活动度好 １５．肝颈静脉回流征阳性可见于（　　）。 Ａ．肝硬化 Ｂ．右心衰竭 Ｃ．高血压心脏病 Ｄ．二尖瓣狭窄 Ｅ．二尖瓣关闭不全 １６．靴形心脏见于（　　）。 Ａ．左房增大 Ｂ．右室增大 Ｃ．左室增大 Ｄ．右房增大 Ｅ．心包积液 １７．最典型的病理反射体征是（　　）。 Ａ．巴宾斯基征阳性 Ｂ．凯尔尼格征阳性 Ｃ．颈项强直 Ｄ．跟腱反射减弱 Ｅ．布鲁津斯基征阳性 １８．正常成年人静息状态下呼吸频率为（　　）。 Ａ．１６～２０次／ｍｉｎ Ｂ．２０次／ｍｉｎ以上 Ｃ．１０次／ｍｉｎ Ｄ．２４次／ｍｉｎ Ｅ．１８～２０次／ｍｉｎ ８６１ １９．检查发现某患者呼吸由浅慢逐渐变深快，然后由深快转为浅慢，随之出现短时暂停， 周而复始，应诊断为（　　）。 Ａ．间停呼吸 Ｂ．叹息样呼吸 Ｃ．潮式呼吸 Ｄ．库斯氏呼吸 Ｅ．呼吸过快 ２０．哪种呼吸提示严重呼吸中枢兴奋性显著降低？（　　） Ａ．潮式呼吸 Ｂ．库氏呼吸 Ｃ．叹气呼吸 Ｄ．间停呼吸 Ｅ．深大呼吸 ２１．支气管哮喘患者呼吸困难的特点为（　　）。 Ａ．间断性吸气性呼吸困难 Ｂ．持续性吸气性呼吸困难 Ｃ．反复发作性呼气性呼吸困难 Ｄ．间歇性叹息性呼吸困难 Ｅ．反复发作的混合性呼吸困难 ２２．患者病侧胸廓隆起，叩诊呈鼓音，语颤消失，呼吸音消失，气管移向健侧，应考虑（　　）。 Ａ．肺气肿 Ｂ．胸膜增厚 Ｃ．气胸 Ｄ．肺炎 Ｅ．肺不张 ２３．气胸与胸腔积液查体鉴别的关键是（　　）。 Ａ．视诊胸部形态 Ｂ．触诊气管位置 Ｃ．触诊语颤 Ｄ．叩诊音响 Ｅ．听诊呼吸音 ２４．目前诊断急性脑血管病最有价值的检查是（　　）。 Ａ．脑血管造影 Ｂ．脑超声波检查 Ｃ．脑ＣＴ检查 Ｄ．脑脊液检查 Ｅ．磁共振（ＭＲＩ）检查 ２５．麦氏点（ＭｃＢｕｒｎｅｙ压痛点）定位于（　　）。 Ａ．脐到腹直肌外缘的中点 Ｂ．剑突到髂前上棘的中点 Ｃ．脐到右髂前上棘的中点 Ｄ．脐到右髂前上棘的中、外１／３处 Ｅ．剑突到髂前上棘的中、外１／３处 ２６．正常成人叩诊时不会出现的叩诊音是（　　）。 Ａ．清音 Ｂ．实音 Ｃ．浊音 Ｄ．鼓音 Ｅ．过清音 ２７．正常心尖搏动位置在（　　）。 Ａ．胸骨左缘第５肋间锁骨中线内０．５～１．０ｃｍ处 Ｂ．胸骨左缘第５肋间锁骨中线外０．５～１．５ｃｍ处 Ｃ．胸骨左缘第５肋间锁骨中线内１．５～２．０ｃｍ处 Ｄ．胸骨左缘第５肋间锁骨中线外１．５～２．０ｃｍ处 Ｅ．胸骨左缘第５肋间锁骨中线内２．０～２．５ｃｍ处 ２８．关于心脏震颤，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．触到震颤可肯定有器质性心脏病 Ｂ．常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时 Ｃ．其产生机制与心脏杂音相似 Ｄ．有震颤一定能听到杂音，反之亦然 ９６１ Ｅ．在一定条件下，杂音越响，震颤越强 ２９．二尖瓣狭窄患者叩诊心界呈梨形，是由于（　　）。 Ａ．左、右心室均增大 Ｂ．左心房与右心室增大 Ｃ．右心房与右心室增大 Ｄ．左心房及肺动脉段扩大 Ｅ．右心房及肺动脉段扩大 ３０．大量心包积液患者，坐位时心浊音界呈（　　）。 Ａ．梨形 Ｂ．靴形 Ｃ．烧瓶形 Ｄ．普大型 Ｅ．心底部增宽 ３１．移动性浊音用于检查（　　）。 Ａ．胸腔积液 Ｂ．腹腔积液 Ｃ．心包积液 Ｄ．胃潴留 Ｅ．胃肠穿孔 ３２．胸骨右缘第２肋间听诊区为（　　）。 Ａ．二尖瓣听诊区 Ｂ．三尖瓣听诊区 Ｃ．肺动脉瓣听诊区 Ｄ．主动脉瓣听诊区 Ｅ．主动脉瓣第二听诊区 ３３．正常成人心率范围为（　　）。 Ａ．５０～８０次／ｍｉｎ Ｂ．６０～９０次／ｍｉｎ Ｃ．６０～１００次／ｍｉｎ Ｄ．７０～８０次／ｍｉｎ Ｅ．７０～９０次／ｍｉｎ ３４．动脉导管未闭时杂音性质为（　　）。 Ａ．机器样 Ｂ．吹风样 Ｃ．隆隆样 Ｄ．叹气样 Ｅ．乐音样 ３５．粉红色泡沫痰多见于（　　）。 Ａ．急性支气管炎 Ｂ．急性肺水肿 Ｃ．肺炎球菌肺炎 Ｄ．克雷白杆菌肺炎 Ｅ．支原体肺炎 ３６．水冲脉临床上主要见于（　　）。 Ａ．缩窄性心包炎 Ｂ．二尖瓣狭窄 Ｃ．二尖瓣关闭不全 Ｄ．主动脉瓣狭窄 Ｅ．主动脉瓣关闭不全 ３７．心包积液时可出现（　　）。 Ａ．水冲脉 Ｂ．交替脉 Ｃ．重搏脉 Ｄ．奇脉 Ｅ．迟脉 ３８．成人正常血压标准为（　　）。 Ａ．收缩压＜１８．６ｋＰａ（１４０ｍｍＨｇ），舒张压＜１２．０ｋＰａ（９０ｍｍＨｇ） Ｂ．收缩压≤１８．８ｋＰａ（１４１ｍｍＨｇ），舒张压＜１２．１ｋＰａ（９１ｍｍＨｇ） Ｃ．收缩压≤１８．６ｋＰａ（１４０ｍｍＨｇ），舒张压≤１２．０ｋＰａ（９０ｍｍＨｇ） Ｄ．收缩压＜２１．３ｋＰａ（１６０ｍｍＨｇ），舒张压＜１２．６ｋＰａ（９５ｍｍＨｇ） Ｅ．收缩压≤２１．３ｋＰａ（１６０ｍｍＨｇ），舒张压≤１２．６ｋＰａ（９５ｍｍＨｇ） ３９．一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下，见于（　　）。 Ａ．上腔静脉阻塞 Ｂ．下腔静脉阻塞 Ｃ．脐静脉阻塞 Ｄ．门静脉阻塞 ０７１ Ｅ．脾静脉阻塞 ４０．尺神经损伤者手部改变为（　　）。 Ａ．爪形手 Ｂ．匙状甲 Ｃ．杵状指 Ｄ．梭形指 Ｅ．垂腕 ４１．急性胆囊炎时，下列哪项为阳性？（　　） Ａ．Ｍｕｒｐｈｙ征 Ｂ．Ｃｏｕｒｖｏｉｓｉｅｒ征 Ｃ．Ｏｌｉｖｅｒ征 Ｄ．ＧｒｅｙＴｕｒｎｅｒ征 Ｅ．Ｃｕｌｅｎ征 ４２．肠鸣音正常是指（　　）。 Ａ．４～５次／ｍｉｎ Ｂ．＞１０次／ｍｉｎ Ｃ．５～１０次／ｍｉｎ Ｄ．７～１０次／ｍｉｎ Ｅ．１０～１５次／ｍｉｎ ４３．重度贫血的血红蛋白含量为（　　）。 Ａ．＜９０ｇ／Ｌ Ｂ．＜７０ｇ／Ｌ Ｃ．＜６０ｇ／Ｌ Ｄ．＜５０ｇ／Ｌ Ｅ．＜４０ｇ／Ｌ ４４．霍乱病人的粪便特点呈（　　）。 Ａ．鲜血便 Ｂ．稀汁样便 Ｃ．米泔样便 Ｄ．果胨状便 Ｅ．柏油样便 ４５．多尿、少尿及无尿的标准分别为（ｍＬ／２４ｈ）（　　）。 Ａ．＞３０００ｍＬ、＜４０００ｍＬ、＜１７ｍＬ Ｂ．＞２５００ｍＬ、＜４００ｍＬ、＜１００ｍＬ Ｃ．＞２０００ｍＬ、＜１０００ｍＬ、＜１００ｍＬ Ｄ．＞２５００ｍＬ、＜５００ｍＬ、无尿 Ｅ．＞２５００ｍＬ、＜１００ｍＬ、＜５０ｍＬ ４６．反应肝癌最敏感的指标是（　　）。 Ａ．丙氨酸氨酶（ＡＬＴ） Ｂ．甲胎蛋白（ＡＦＰ） Ｃ．碱性磷酸酶（ＡＬＰ） Ｄ．门冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ） Ｅ．乳酸脱氢酶 ４７．急性心肌梗死时，对诊断最有价值的心电图改变是（　　）。 Ａ．Ｑ波＞同导联Ｒ波１／５ Ｂ．Ｔ波倒置０．２ｍＶ Ｃ．病理性Ｑ波伴ＳＴ段呈弓背向上型抬高，与Ｔ波形成单向曲线 Ｄ．频发室性早搏 Ｅ．Ｔ波异常高耸，呈帐篷型改变 ４８．Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞的心电图表现是（　　）。 Ａ．Ｐ波与ＱＲＳ波群无关，Ｐ波多于ＱＲＳ波群 Ｂ．ＱＲＳ＜０．１２ｓ Ｃ．ＱＲＳ波群的形态取决于起搏的位置 Ｄ．心室律＞心房律 Ｅ．每两个Ｐ波后出现一个ＱＲＳ波 ４９．Ｘ线的特征性不包括（　　）。 Ａ．穿透性 Ｂ．荧光作用 Ｃ．折射作用 Ｄ．电离生物效应 Ｅ．摄片 ５０．住院病历的完成时间一般要求患者入院后（　　）。 Ａ．２４ｈ内 Ｂ．２４ｈ后 Ｃ．１２ｈ内 Ｄ．６ｈ内 Ｅ．４ｈ内 １７１ 　　Ａ２型题 ５１．患者，女性，３５岁。持续性右上腹痛２天，疼痛放射至右肩部，体检有右上腹肌紧张， 压痛、反跳痛，应首先考虑（　　）。 Ａ．急性肝炎 Ｂ．急性胆囊炎 Ｃ．急性胰腺炎 Ｄ．急性胃炎 Ｅ．右肾结石 ５２．患者，女性，５７岁。长期咳嗽咳痰伴喘息。查体：桶状胸，语颤减弱，双肺过清音，肺 下界下移且移动度变小，双肺可闻及湿音及哮鸣音。该患者首先考虑为（　　）。 Ａ．支气管哮喘 Ｂ．慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 Ｃ．支气管扩张 Ｄ．支气管肺炎 Ｅ．肺不张 ５３．患者，咳嗽、咳痰２０年，气促５年，下肢水肿半月，诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气 肿、肺心病，心功能Ⅲ 级。该患者多采取何种体位？（　　） Ａ．自主体位 Ｂ．被动体位 Ｃ．强迫仰卧位 Ｄ．端坐呼吸 Ｅ．强迫左侧卧位 ５４．患者，男性，４８岁。因气短、心悸５年，本次劳累后加重半月，心电图示 Ｐ波规律出 现，ＰＲ间期为１．２０ｓ，每隔３个Ｐ波后有一次ＱＲＳ波群脱落，房率＞室率。诊断可 能为（　　）。 Ａ．三度房室传导阻滞 Ｂ．二度Ⅱ型房室传导阻滞 Ｃ．一度房室传导阻滞 Ｄ．二度Ⅰ型房室传导阻滞 Ｅ．房速伴３∶１房室传导阻滞 ５５．患者，女性，３６岁。患者风心病１０年，近来心悸、胸闷、气短、下肢水肿、尿少。数分 钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉波动触不到，呼吸停止，其原因是 （　　）。 Ａ．脑栓塞 Ｂ．急性左心衰 Ｃ．癫痫大发作 Ｄ．心脏性猝死 Ｅ．急性右心衰 ２７１ 实训九　实验室及其他检查 １—５ＤＢＢＡＡ ６—１０ＡＣＢＡＡ １１—１５ＣＢＤＡＢ １６—２０ＤＢＣＣＤ ２１—２５ＡＣＤＤＢ ２６—３０ＣＢＥＣＢ 实训十　胸腔、腹腔、腰椎穿刺术检查 无 实训十一　影像检查 １—５ＤＡＤＤＤ ６—１０ＤＣＡＢＡ １１—１５ＢＢＣＢＤ １６—２０ＤＡＡＡＤ ２１—２４ＡＣＢＤ 实训十二　病历编写 １—５ＥＢＢＣＥ ６—１０ＥＣＣＣＢ １１—１５ＣＢＣＥＢ １６—２０ＣＡＡＣＤ ２１—２５ＣＣＤＣＤ ２６—３０ＥＡＤＤＣ ３１—３５ＢＤＣＡＢ ３６—４０ＣＤＡＤＡ ４１—４５ＡＡＣＣＢ ４６—５０ＢＣＡＥＡ ５１—５５ＢＢＤＢＤ ４７１