实训10 胸腔、腹腔、腰椎穿刺术检查-诊断学实训指导

实训十　胸腔、腹腔、腰椎穿刺术检查 一、胸腔穿刺术检查 【学习情境】 患者，男性，３０岁。因咳嗽、右侧胸痛，伴潮热、盗汗７天入院。查体：体温３８．５℃，右侧 胸廓饱满，咳嗽受限，右中下肺叩诊浊音，呼吸音消失。胸部ＣＲ示右侧大量胸腔积液形成。 【工作任务】 １．为明确诊断，请对患者进行胸腔穿刺抽液检查。 ２．总结胸腔穿刺术的操作流程。 【实训目标】 １．能正确进行胸腔穿刺术的操作，并对检查结果进行正确判断。 ２．善于与被检查者进行良好沟通，注意保护被检查者的隐私。 【适应症】 １．诊断性：原因未明的胸腔积液，可做诊断性穿刺，做胸水涂片、培养、细胞学和生化学 检查，以明确病因。 ２．治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压的方式，治疗单侧或双侧胸腔大量积液，积气产生 的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。 【禁忌症】 １．体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 ２．对麻醉药过敏；凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。 ３．有精神疾病或不合作者；疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 ４．穿刺部位或附近有感染。 【实训学时】 ２学时。 ７１１ 【实训准备】 １．环境准备：环境安静、温暖、光线适宜。 ２．操作者准备：检查者修剪指甲、洗手、戴帽子和口罩。 ３．被检查者准备：向被检查者说明检查目的，取得被检查者的理解和配合。 ４．用物准备：胸腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶 布等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组练习，教师巡回指导。 ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、穿刺前准备 　１．了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除 患者的思想顾虑，签署《手术同意书》 　２．对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除其紧张、恐 惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松 　３．协助患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可 取半坐位，患者前臂上举抱于枕部（图１０．１）。为避免患者看到手术器械和胸液，应转移 其注意力 图１０．１　胸腔穿刺术体位 二、穿刺过程 （一）穿刺点的 选择 　１．胸腔穿刺抽液：在胸部叩诊实音最明显的部位穿刺，胸液较多时一般常取肩胛下角 线第７—８肋间，腋后线第７肋间；有时也选腋中线第６—７肋间或腋前线第５肋间为穿 刺点。包裹性胸腔积液，可结合Ｘ线及超声波定位进行穿刺 　２．气胸患者一般取患侧锁骨中线第２肋间或腋前线第４—５肋间隙进针 ８１１ 续表 检查内容 操作方法 （二）消毒 　将穿刺部位常规消毒，消毒２次，范围为以穿刺点为中心的直径１５ｃｍ的圆形，第二次 的消毒范围不要超越第一次的范围；戴无菌手套，铺消毒洞巾。检查胸腔穿刺包内物品 （图１０．２），注意检查胸穿针与抽液用注射器连接后是否通畅，是否有漏气 图１０．２　胸腔穿刺包 （三）麻醉 　自皮肤至胸膜壁层用２％利多卡因逐层做局部浸润麻醉（图１０．３）。先在皮下打皮丘 （直径５～１０ｍｍ），在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽。 如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针；如穿刺点位腋中线或腋前 线，则取两肋之间进针 图１０．３　胸腔穿刺术麻醉 （四）穿刺抽液 　将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关，保证闭合紧密不漏气。术者 以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入。当针锋 抵抗感突然消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的 备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（图１０．４）。注射器抽满后，关闭开 关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况 而定）排出液体至容器内，记数抽液量 ９１１ 续表 检查内容 操作方法 图１０．４　胸腔穿刺放液 （五）拔出穿刺针 　抽液结束，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定 三、操作后处理 　１．穿刺完毕，嘱病人卧位或半卧位休息至少半小时，密切观察患者的生命体征、胸部 体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症 　２．注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如、呼吸平稳，再指导其离床活动。 做好穿刺记录 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　胸腔穿刺检查　　　实训地点：　诊断学实训室　 被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 胸腔穿刺记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ０２１ 【考核标准】 胸腔穿刺检查考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 术前准备 （２５分） 　１．衣帽整齐，戴口罩，按规范洗手（２分） 　２．准确汇报穿刺的适应症（７分） 　３．准确汇报该穿刺的禁忌症，结果准确（１０分） 　４．备齐用物：胸穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉球、胶布、局麻药）、 椅子、盛放胸水的容器、试管、培养瓶（３分） 　５．协助被检查者处于恰当的体位，并充分暴露穿刺部位（３分） 操作流程 （６５分） 　１．能准确地选取穿刺点：①选择肩胛下角线；腋中线或腋前线穿刺点部位 正确（１０分）；②能正确描述Ｘ线及超声波定位穿刺（５分） 　２．能准确戴口罩、帽子，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾；穿刺点皮肤消毒方法 正确（５分） 　３．局部浸润麻醉方法正确，描述无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药（５分） 　４．穿刺步骤正确：①检查胸穿针与注射器连接并关闭开关（５分）；②能正 确固定穿刺部位皮肤，手持穿刺针方法正确，能辨别针锋抵抗感消失，打开 开关，进行抽液，固定穿刺针手法正确（２０分）；③注射器抽满后，能正确关 闭开关，排出液体，记数抽液量（５分） 　５．能正确拔出穿刺针，进行穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位，用 胶布固定方法正确（５分） 　６．整理物品（５分） 综合评价 （１０分） 　１．操作过程有效沟通（２分） 　２．动作轻柔、协调，体现人文关怀（２分） 　３．手法准确，操作熟练（２分） 　４．完成穿刺记录（２分） 　５．同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理（２分） 合　计 １００分 考评教师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实验室守则，不迟到、早退，不随意离开实验室 ４分 ３分 ２分 １２１ 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、案例分析 患者，女性，２０岁。近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体格检查：右侧胸廓饱满，呼吸 运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊浊音，余未见异常。实验室检查：白细胞计数４×１０９／Ｌ，淋 巴细胞０．７０×１０９／Ｌ。Ｘ线检查：右侧肋膈角明显变钝。 分析与思考： １．本患者初步诊断是什么？如要确诊，还需做哪些检查？ ２．此患者胸腔积液有何特点？ 二、简答题 １．胸腔穿刺术的适应症有哪些？ ２．胸腔穿刺术的禁忌症有哪些？ ３．如胸腔穿刺术过程中出现胸膜反应，应如何处理？ 二、腹腔穿刺术检查 【学习情境】 患者，男性，６３岁。因“腹胀、乏力、食欲差１年，加重半月”入院。患者既往有乙肝病史 １５年，近１年感腹胀、乏力、食欲差，近半月症状明显加重。查体：面色灰暗，皮肤巩膜黄染， 腹部膨隆，腹壁静脉曲张，可见蜘蛛痣和肝掌，肝肋下未及，脾肋下２ｃｍ，质中，无压痛，腹部 移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。 【工作任务】 １．为明确腹腔积液性质，请对患者进行腹腔穿刺抽液检查。 ２．总结腹腔穿刺术的操作流程。 【实训目标】 １．能正确进行腹膜腔穿刺术的操作，并对检查结果进行正确判断。 ２２１ ２．善于与被检查者进行良好沟通，注意保护被检查者的隐私。 【适应症】 １．抽液做化验或病理检查，以协助诊断。 ２．大量腹水引起严重胸闷、气短者，应适量放液以缓解症状。 ３．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 ４．腹腔内注射药物。 ５．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。 【禁忌症】 １．严重肠胀气。 ２．妊娠。 ３．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 ４．躁动、不能合作和肝性脑病先兆。 ５．有出血倾向者。 ６．穿刺点局部有感染者。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备：环境安静、温暖、光线适宜。 ２．操作者准备：检查者修剪指甲、洗手、戴帽子和口罩。 ３．被检查者准备：做好被检查者的思想工作，向其说明穿刺的目的和大致过程，消除顾 虑，取得被检查者的理解和配合。 ４．用物准备：准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、２％利多卡因、５ｍＬ注射器、 ２０ｍＬ注射器、５０ｍＬ注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、５００ｍＬ生理盐水、腹腔内注 射所需药品、无菌试管数支（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组练习，教师巡回指导。 ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 ３２１ 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、穿刺前准备 　１．了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除 患者的思想顾虑，签署《手术同意书》 　２．先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱 　３．放液前应测量腹围、脉搏、血压，以观察病情变化。术前行腹部体格检查，叩诊移动 性浊音，确认有腹水（图１０．５） 图１０．５　腹膜腔穿刺前的检查 　４．扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位（图１０．６） 图１０．６　腹膜腔穿刺体位 二、穿刺过程 （一）穿刺点的 选择 　穿刺点的选择一般有３类（图１０．７） 　１．脐与左髂前上棘连线的中１／３与外１／３交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管 较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉 图１０．７　腹膜腔穿刺点的选取 ４２１ 续表 检查内容 操作方法 　２．脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方１ｃｍ，偏左或右１～１．５ｃｍ，此处无重要器官， 穿刺较安全且容易愈合 　３．腹水量少或有包裹时，可经超声仪引导定位 （二）消毒 　将穿刺部位常规消毒，消毒２次，范围为以穿刺点为中心的直径１５ｃｍ的圆形，第二次 的消毒范围不要超越第一次的范围；戴无菌手套，铺消毒洞巾（图１０．８） 图１０．８　腹膜腔穿刺消毒 （三）麻醉 　自皮肤至腹膜壁层用２％利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘（直径５～ １０ｍｍ），再沿皮下、肌肉、腹膜等逐层麻醉（图１０．９）。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的 麻醉 图１０．９　腹膜腔穿刺麻醉 （四）穿刺 　术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感突 然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水（图１０．１０）。诊断性穿刺可 直接用无菌的２０ｍＬ或５０ｍＬ注射器和７号针尖进行穿刺。大量放液时，可用针尾连接 橡皮管的８号或９号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹穿包的 橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。在放腹水时若流出不畅，可将穿 刺针稍作移动或变换体位。当患者腹水量大、腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤 与腹膜的穿刺点不在同一直线上） ５２１ 续表 检查内容 操作方法 图１０．１０　腹膜腔穿刺 （五）放腹水 　放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休 克等现象（图１０．１１）。初次放腹水者，一般不要超过３０００ｍＬ（但有腹水浓缩回输设备 者不限此量），并在２ｈ以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹 带。注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。术后 卧床休息２４ｈ，以免引起穿刺伤口腹水外渗 图１０．１１　腹膜腔穿刺放腹水 三、操作后处理 （一）标 本 的 收集 　置腹水于消毒试管中以备检验用（抽取的第一管液体应该舍弃，不用送检）。腹水常 规：需要４ｍＬ以上；腹水生化：需要２ｍＬ以上；腹水细菌培养：无菌操作下，５ｍＬ注入细 菌培养瓶；腹水病理：需收集２５０ｍＬ以上，沉渣送检 （二）穿刺后穿 刺点的处理 　抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数 分钟，用胶布固定。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布固定 （三）术 后 的 处理 　术后测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧 床休息并交代注意事项。术后当天穿刺部位不要弄湿，尽量采用使穿刺部位朝上的体 位以观察术后反应；若腹压高的病人，穿刺后需腹带加压包扎。书写穿刺记录 （四）术后用品 的处理 　穿刺后腹水的处理：非感染性的腹水，每１０００ｍＬ使用１粒消毒剂；感染性腹水，每５００ ｍＬ使用１粒消毒剂；保留３０ｍｉｎ后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐 器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内 ６２１ 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　腹腔穿刺检查　　　实训地点：　诊断学实训室　 被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 腹腔穿刺记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 【考核标准】 腹腔穿刺术考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 术前准备 （２５分） 　１．衣帽整齐，戴口罩、规范洗手（２分） 　２．备齐用物：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、２％利多卡因、７５％酒精、 ２％的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、腹带、留置送检标本的无菌试管、注射 器，并备好血压计、听诊器和卷尺（３分） 　３．协助患者处于恰当体位（坐位、半卧位、平卧位）（３分） 　４．能准确向考评教师汇报腹穿适应症（５分） 　５．能准确向考评教师汇报腹穿禁忌症（１２分） 操作流程 （６５分） 　１．能正确选取穿刺点：①左下腹穿刺点（７分）；②脐与耻骨联合上缘间穿 刺点（５分）；③Ｂ超引导定位（３分） 　２．能正确戴口罩、帽子、无菌手套，规范进行穿刺点周围皮肤消毒，覆盖消 毒洞巾方法正确（５分） 　３．正确进行局部浸润麻醉，麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉（５分） 　４．穿刺步骤正确：①能准确固定穿刺处皮肤，经麻醉路径逐步刺入腹壁， 抽取和引流腹水方法正确（２０分）；②正确留样送检（５分）；③能在腹水量 大、腹压高时，采取移行进针的方法（５分） 　５．能准确拔出穿刺针，进行穿刺点皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部 位，胶布固定方法正确（５分） 　６．整理物品（５分） 综合评价 （１０分） 　１．操作过程有效沟通（２分） 　２．动作轻柔、协调，体现人文关怀（２分） 　３．手法准确，操作熟练（２分） 　４．完成穿刺记录（２分） 　５．同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理（２分） 合　计 １００分 ７２１ 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、案例分析 患者，男性，５０岁。主因呕血、黑便６ｈ入院。患者既往患肝硬化３年。查体：贫血貌， 前胸可见２个蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无反跳痛、肌紧张， 叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱。 分析与思考： １．本患者初步诊断结果是什么？如要确定腹腔积液的性质，还需做什么检查？ ２．此患者腹腔积液有何特点？ 二、简答题 １．腹腔穿刺术的适应症有哪些？ ２．腹腔穿刺术的禁忌症有哪些？ ３．防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？ ４．诊断性腹腔穿刺，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或是穿刺本身造成的 出血？ ８２１ 三、腰椎穿刺术检查 【学习情境】 患者，女性，３４岁。因“头痛、发热９天，加重伴呕吐２天，意识障碍１ｈ”收入院。患者９ 天前无明显诱因出现头痛，伴发热。２天前上述症状加重，出现恶心、呕吐。１ｈ前患者出现 神志恍惚，胡言乱语，为进一步治疗，来到医院急诊科。 【工作任务】 １．为明确诊断，请对患者进行腰椎穿刺抽液检查。 ２．总结腰椎穿刺术的操作流程。 【实训目标】 １．能正确进行腰椎穿刺术的操作，并对检查结果进行正确判断。 ２．善于与被检查者进行良好沟通，注意保护被检查者的隐私。 【适应症】 １．确定脑脊液性质，协助诊断中枢神经系统炎症或出血性疾病。 ２．测定脑脊液压力，借以了解颅内压高低及蛛网膜下腔通畅情况。 ３．对颅内（或脊髓）蛛网膜下腔出血、炎症或手术后病人，引流脑脊液可减轻临床症状， 预防蛛网膜下腔粘连或脑积水。 ４．进行腰椎麻醉或鞘内注射药物。 ５．使用氧气治疗粘连蛛网膜炎。 【禁忌症】 １．可疑颅高压、脑疝。 ２．可疑颅内占位病变。 ３．休克等危重病人。 ４．穿刺部位有炎症。 ５．有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．了解病情，做必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。 ２．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。 ９２１ ３．器械准备：腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 ４．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组练习，教师巡回指导。 ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、穿刺前准备 　１．了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除 患者的思想顾虑，签署《手术同意书》 　２．对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除其紧张、恐 惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松 　３．协助患者取侧卧位或坐位。为获得准确的开放压并减少穿刺后头痛的危险，侧卧 位较好。患者侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹 部，使躯干呈弓形；或由助手协助使病人躯干呈弓形（图１０．１２） 图１０．１２　腰椎穿刺术体位 二、穿刺步骤 （一）穿刺点的 选择 　双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第３—４腰椎棘突间隙，有时 可上移或下移一个腰椎间隙（图１０．１３） 图１０．１３　腰椎穿刺点选取 ０３１ 续表 检查内容 操作方法 （二）消毒 　将穿刺部位常规消毒，消毒２次，范围为以穿刺点为中心的直径１５ｃｍ的圆形，第二次 的消毒范围不要超越第一次的范围；戴无菌手套，铺消毒洞巾 （三）麻醉 　用２％利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层做局部浸润麻醉（图１０．１４） 图１０．１４　腰椎穿刺麻醉 （四）穿刺 　１．穿刺方法：术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧 缓慢刺入。成人进针深度约４～６ｃｍ，儿童则为２～４ｃｍ。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有 阻力突然消失的落空感。此时，应将针芯拔出２ｍｍ，观察是否有脑脊液流出（图１０．１５）。 图１０．１５　腰椎穿刺术 　２．测压：放液前先接上测压管（图１０．１６）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为成人 ７０～１８０ｍｍＨ２Ｏ，或４０～５０滴／ｍｉｎ 图１０．１６　测压管 　３．收集标本：撤去测压管，让脑脊液滴入收集管内，不应进行抽吸，因为即使是很小的 负压，也极易导致出血。收集的液量应限制在最小需要量，通常为２～５ｍＬ。 １３１ 续表 检查内容 操作方法 （五）拔针 　插入针芯后，拔出穿刺针（图１０．１７） 图１０．１７　拔出穿刺针 （六）清毒固定 　覆盖消毒纱布，用胶布固定 三、操作后护理 　１．术后病人去枕平卧４～６ｈ，卧床期间不能抬高头部，以免引起术后头疼。测量血压 并观察病情有无变化 　２．根据临床需要填写检验单，分送标本 　３．清洁器械及操作场所 　４．做好穿刺记录 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　腰椎穿刺检查　　　实训地点：　诊断学实训室　 被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 腰椎穿刺记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ２３１ 【考核标准】 腰椎穿刺术考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 术前准备 （２５分） 　１．衣帽整齐，戴口罩、规范洗手（２分） 　２．用物备齐：腰椎穿刺包、脑压表、无菌手套、胶布、２％利多卡因、２％的碘 酒或碘伏、消毒棉签（３分） 　３．协助患者取恰当体位，并充分暴露穿刺部位（３分） 　４．能正确叙述腰椎穿刺的适应症（７分） 　５．能正确叙述腰椎穿刺的禁忌症（１０分） 操作流程 （６５分） 　１．能正确选取穿刺点，并在穿刺点皮肤上做一标记（１５分） 　２．能正确戴口罩、帽子、无菌手套，规范进行穿刺点周围皮肤消毒，覆盖消 毒洞巾方法正确（５分） 　３．局部浸润麻醉方法正确（５分） 　４．穿刺步骤正确：①能正确固定穿刺点皮肤，持穿刺针方法正确，沿垂直 背部的方向或略向头侧缓慢刺入（１０分）；②能感受阻力突然消失的落空感 （１０分）；③能正确将针芯慢慢拔出，观察是否有脑脊液流出（５分） 　５．正确操作测压与放液：能正确接上测压管测量压力；规范收集脑脊液常 规标本、培养标本（５分） 　６．能正确拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定，测血压，脑脊液送检（５分） 　７．整理物品（５分） 综合评价 （１０分） 　１．操作过程有效沟通（２分） 　２．动作轻柔、协调，体现人文关怀（２分） 　３．手法准确，操作熟练（２分） 　４．完成穿刺记录（２分） 　５．同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理（２分） 合　计 １００分 考评教师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 ３３１ 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、案例分析 患儿，男性，４月龄。于１３天前无明显原因发热达３９℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内 容物，非喷射性，无惊厥，曾验血白细胞１４×１０９／Ｌ，中性８１％，按上呼吸道感染收入住院，治 疗好转出院。但于２天前又发热达３９℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐２次，以“发热呕吐”待 查收入院。近２天来患儿精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。体温３８．４℃，脉搏１４０次／ｍｉｎ， 呼吸４４次／ｍｉｎ，血压８０／６５ｍｍＨｇ。体重７．８ｋｇ，身长６６ｃｍ，头围４１．５ｃｍ。神清，精神差， 易激惹，前囟张力高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射存在，颈项稍有 抵抗，心率１４０次／ｍｉｎ，节律齐，肺及腹部无异常，克氏征（＋），巴氏征（－）。 分析与思考： １．本患儿初步诊断结果是什么？如要确诊还需做哪些检查？ ２．此患儿脑脊液有何特点？ 二、简答题 １．腰椎穿刺术的适应症有哪些？ ２．腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？ ３．怎样了解蛛网膜下隙是否阻塞？ ４３１ 实训九　实验室及其他检查 １—５ＤＢＢＡＡ ６—１０ＡＣＢＡＡ １１—１５ＣＢＤＡＢ １６—２０ＤＢＣＣＤ ２１—２５ＡＣＤＤＢ ２６—３０ＣＢＥＣＢ 实训十　胸腔、腹腔、腰椎穿刺术检查 无 实训十一　影像检查 １—５ＤＡＤＤＤ ６—１０ＤＣＡＢＡ １１—１５ＢＢＣＢＤ １６—２０ＤＡＡＡＤ ２１—２４ＡＣＢＤ 实训十二　病历编写 １—５ＥＢＢＣＥ ６—１０ＥＣＣＣＢ １１—１５ＣＢＣＥＢ １６—２０ＣＡＡＣＤ ２１—２５ＣＣＤＣＤ ２６—３０ＥＡＤＤＣ ３１—３５ＢＤＣＡＢ ３６—４０ＣＤＡＤＡ ４１—４５ＡＡＣＣＢ ４６—５０ＢＣＡＥＡ ５１—５５ＢＢＤＢＤ ４７１