实训8 心电图检查-诊断学实训指导

实训八　心电图检查 【学习情境】 患者，男性，４５岁。反复心前区压榨性疼痛１年，每次持续３～５ｍｉｎ，经休息后能好转。 曾在社区医院诊断为冠心病。１ｈ前患者在吃饭时突然出现心前区剧烈疼痛、大汗、濒死感， 持续半小时不好转，家属紧急送入医院就诊。 【工作任务】 １．请给患者进行心电图检查。 ２．分析心电图，并作出诊断。 【实训目标】 １．能进行心电图导联的连接与描记。 ２．能注明每一心动周期心电图的组成和命名。 ３．能说出心电图的正常参考值。 ４．能对常见异常心电图，如期前收缩、心动过速、扑动、颤动、传导阻滞、心肌梗死等进行 分析和诊断。 ５．在描记过程中能始终表现出对被检查者的关心、爱心和责任心，注意保护隐私。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备：安静、整洁，光线、温度、湿度适宜，酌情关闭门窗、屏风遮挡。 ２．操作者准备：衣帽整洁，举止端庄，剪短指甲，洗手，戴口罩。 ３．被检查者准备：向被检查者解释，消除其紧张、恐惧感。避免检查前饱餐、吸烟、饮酒、 情绪激动，寒冷。取下金属饰品及手表。 ４．用物准备：床单元、时钟（表）、心电图机、心电图记录纸、笔、酒精脱脂棉、分规、报告粘 贴单、异常心电图谱等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组相互练习，教师巡回指导。 ５９ ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、心电图描记 （一）接 通 电 源，安置导联 电极 图８．１　胸导联在胸壁的位置 　１．连接电源和心电图机，心电图机预热５ｍｉｎ 　２．协助被检查者取下身上金属饰物和手机等 物品，暴露前胸壁和四肢 　３．用酒精棉球擦净放置电极皮肤处（上肢腕关 节屈侧上方约３ｃｍ、下肢内踝上方７ｃｍ） 　４．放置导联夹，右上肢：红色；左上肢：黄色； 左下肢：绿色；右下肢：黑色 　５．用酒精棉球擦净放置电极皮肤处 　６．放置导联（图８．１） 　Ｖ１———红，胸骨右缘第４肋间 　Ｖ２———黄，胸骨左缘第４肋间 　Ｖ４———棕，左锁骨中线与第５肋间交点 　Ｖ３———绿，于Ｖ２与Ｖ４之间中点 　Ｖ５———黑，左腋前线同Ｖ４水平处 　Ｖ６———紫，左腋中线同Ｖ４水平处 （二）心电图机 的设定 　开启心电图机电源，将描记笔调至记录纸中间，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设 定常规走纸速度为２５ｍｍ／ｓ，定准电压为１ｍＶ＝１０ｍｍ （三）记 录 心 电图 　按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１—Ｖ６导联，每个导联记录３～５ 个心动周期。必要时可加做Ⅱ和Ｖ５导联 （四）描记完毕 　１．记录完毕，应解松电极，洗净擦干，以防腐蚀 　２．将心电图机面板上的各控制钮转回原处，最后切断电源 　３．取下记录纸，记下导联、受试者姓名、年龄、性别、记录日期及时间（时间详细到分 钟），粘贴于心电图报告单上 　４．标注并测量Ⅱ导联的Ｐ波、Ｒ波、Ｔ波，Ｐ—Ｒ间期、Ｑ—Ｔ间期、Ｒ—Ｒ，并计算心率 　５．协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位 　６．整理床单，收拾、整理实训用物 二、心电图图形 分析步骤 　１．将心电图按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ；Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６顺序排列 　２．将各导联心电图浏览一遍，检查导联标记有无错误、导联有无接错、基线有否移动、 定标电压是否准确、有无交流电压干扰、走纸速度是否正常稳定 　３．整体阅览所有导联，心电图形是否规律，找到 Ｐ和 Ｒ之间关系，再看 Ｐ波如在Ⅰ、 Ⅱ、ａＶＦ、Ｖ４—Ｖ６导联中均为直立，ａＶＲ导联中倒置，则为窦性心律；若无Ｐ波，注意有无 其他波取代之，分析哪一种异位心律起主导作用 　４．计算心率：公式：心房（室）率＝６０／Ｐ－Ｐ（Ｒ－Ｒ） ６９ 续表 检查内容 操作方法 　５．判断心电轴：根据Ⅰ、Ⅲ导联ＱＲＳ波群的主波方向和振幅，确定心电轴有无偏移（尖 对尖向右偏，口对口向左走） 　６．观察与测量：通过观察与测量各导联的Ｐ波、ＱＲＳ波群、Ｓ—Ｔ段、Ｔ波、Ｕ波的形态、 方向、时间及电压，测量Ｐ—Ｒ间期、Ｑ—Ｔ间期，判定是否属于正常 　７．初步诊断：心电图诊断包括心律类型、心率、有无心电轴偏移、心电图是否正常（若 有异常应对具体类型作出诊断） 三、心电图图形 分析例题 （一）正 常 心 电图 　正常心电图如图８．２所示 图８．２　正常心电图 　１．一般阅览：有导联标记，基线平稳，走纸速度正常 　２．确定心律：Ｐ波在Ⅱ导联上直立，为窦性 　３．计算心率：Ｐ—Ｐ间期，总有２０“小格”，每“小格”为０．０４ｓ，总时间为０．８ｓ，根据公 式６０／０．８＝７５，所以心率为７５次／ｍｉｎ 　４．判断电轴：Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向上，所以电轴不偏 　５．诊断：窦性心律、心率７５次／ｍｉｎ，电轴不偏 （二）室性期前 收缩 图８．３　室性期前收缩 　心电图特点（图８．３）：①在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联第三个心动周期可见提前出现的ＱＲＳ波，前 无Ｐ波；②ＱＲＳ波宽大畸形，时限≥０．１２ｓ （三）阵发性室 上性心动过速 图８．４　阵发性室上性心动过速 　心电图特点（图８．４）：①突然发生突然终止；②心率：Ｒ—Ｒ间期时间为０．３６ｓ（９小格）， ６０／０．３６＝１６７（次／ｍｉｎ），为１６０～２５０次／ｍｉｎ，节律快且规则；③ＱＲＳ波群形态正常 ７９ 续表 检查内容 操作方法 （四）心房颤动 图８．５　心房颤动 　心电图特点（图８．５）：①正常 Ｐ波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波 ｆ波； ②Ｒ—Ｒ间期绝对不规则；③ＱＲＳ形态大致正常 （五）急性心肌 梗死 　１．心肌梗死波形演变分期 　（１）急性期：ＳＴ段弓背向上抬高＋病理性Ｑ波＋Ｔ波倒置 　（２）亚急性期：病理性Ｑ波＋Ｔ波倒置 　（３）陈旧期：病理性Ｑ波＋Ｔ波正常、倒置或低平 　２．心梗定位 　（１）下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 　（２）高侧壁：Ⅰ、ａＶＬ 　（３）前间壁：Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３ 　（４）局限前壁：Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５ 　（５）前侧壁：Ｖ５、Ｖ６、Ⅰ、ａＶＬ 　（６）广泛前壁：Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６（Ｖ６、Ⅰ、ａＶＬ） 　（７）下间壁：Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 　（８）正后壁：Ｖ７、Ｖ８、Ｖ９（Ｖ１、Ｖ２大Ｒ波） 　（９）下侧壁：Ｖ５、Ｖ６、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 图８．６　急性下壁心肌梗死 　心电图特点（图８．６）：在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联中 ＳＴ段呈弓背向上抬高大于０．１ｍＶ，正常 时上移＜０．１ｍＶ（１小格），诊断为急性下壁心肌梗死 ８９ 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　心电图检查　　　　实训地点：　诊断学实训室　 被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 报告粘贴处 图形分析： 【考核标准】 心电图描记及图形分析考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 操作前准备 （１０分） 　①衣帽整洁，无长指甲，洗手，戴口罩（２分） 　②用物备齐：时钟（表）、心电图机、心电图记录纸、笔、酒精脱脂棉、 报告粘贴单、分规（２分） 　③向被检查者说明事由，取得理解、支持和配合（２分） 　④环境安静，光线、温度适宜，酌情关闭门窗、屏风遮挡（２分） 　⑤协助被检查者处于恰当的体位，并充分暴露胸部（２分） 接通电源 （３分） 　①心电图机接地线（１分） 　②接通电源（１分） 　③预热５ｍｉｎ（１分） 导联连接 （２２分） 　①清洁电极放置处（２分） 　②正确放置肢体导联及胸导联电极，每个部位各２分（２０分） ９９ 续表 项　目 评分要点 得　分 心电图机设定 （１０分） 　①开启心电图机电源（２分） 　②将描记笔调至记录纸中间（２分） 　③调节灵敏度控制器及抗干扰开关（２分） 　④常规走纸速度为２５ｍｍ／ｓ（２分） 　⑤定准电压为１ｍＶ＝１０ｍｍ（２分） 记录心电图 （２分） 　每个导联均描记３～５个周期 描记完毕 （１５分） 　①记录完毕，应解松电极，洗净擦干，以防腐蚀（１分） 　②将心电图机面板上的各控制钮转回原处，最后切断电源（２分） 　③取下记录纸，记下导联、受试者姓名、年龄、性别、记录日期及时 间（时间详细到分钟），粘贴于心电图报告单上（１２分） 操作后处理 （３分） 　①协助被检查者整理衣物（１分） 　②整理床单，收拾、整理实训用物（２分） 图形分析方法 （２５分） 　①一般阅读（１分） 　②确定心律：整体阅览所有导联，心电图形是否规律，Ｐ波是否为窦 性（２分） 　③计算心率（２分） 　④判断心电轴（２分） 　⑤观察与测量：观察与测量各导联的 Ｐ波、ＱＲＳ波群、Ｓ—Ｔ段、Ｔ 波、Ｕ波的形态、方向、时间及电压，测量 Ｐ—Ｒ间期、Ｑ—Ｔ间期 （１４分） 　⑥写出诊断内容，心律类型、心率、有无心电轴偏移、心电图是否正 常，每个内容１分（４分） 综合评价 （１０分） 　①协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位（２分） 　②操作过程有效沟通（２分） 　③动作轻柔、协调，体现人文关怀（２分） 　④手法准确，操作熟练（２分） 　⑤同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理 （２分） 合　计 １００分 考评教师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ００１ 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、病例分析 患者，男性，１８岁。近２个月来患者在剧烈运动后出现阵发性心悸，偶伴胸痛，无胸闷、 头晕不适。经休息后症状有所缓解。之后多次到医院行一般心电图检查示正常。 分析与思考： １．为明确诊断，请给出进一步检查方式。 ２．如患者诊断为室上性心动过速，请写出其心电图特点。 二、选择题 Ａ１型题 １．ＱＲＳ波群只表现为一个向下的大波时，其命名应该是（　　）。 　Ａ．Ｓ波 Ｂ．Ｑ波 Ｃ．ＱＳ波 Ｄ．ｑＳ波 Ｅ．ｑ波 ２．在心电图上Ｐ波反映的是（　　）。 　Ａ．窦房结除极 Ｂ．窦房结复极 Ｃ．心房除极 Ｄ．心房复极 Ｅ．房室结除极 ３．ＲＳ波群的统一命名时，Ｒ波之前向下的波称为（　　）。 　Ａ．Ｓ波 Ｂ．Ｐ波 Ｃ．ＱＳ波 Ｄ．ｑＳ波 Ｅ．ｑ波 ４．关于胸导联电极的安放，下列哪项不正确？（　　） 　Ａ．Ｖ１———胸骨右缘第４肋间 Ｂ．Ｖ２———胸骨左缘第４肋间 １０１ 　Ｃ．Ｖ３———Ｖ２与Ｖ４连线中点 Ｄ．Ｖ４———左第５肋间锁骨中线处 　Ｅ．Ｖ５———左第５肋间腋中线处 ５．ＱＲＳ波群的统一命名时，首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为（　　）。 　Ａ．Ｓ波 Ｂ．Ｑ波 Ｃ．ＱＳ波 Ｄ．ｑＳ波 Ｅ．Ｒ波 ６．ＱＲＳ波群的统一命名时，Ｒ波之后向下的波称为（　　）。 　Ａ．Ｓ波 Ｂ．Ｐ波 Ｃ．ＱＳ波 Ｄ．ｑＳ波 Ｅ．ｑ波 ７．心电图纸移动速度为２５ｍｍ／ｓ，定准电压为１ｍＶ＝１０ｍｍ，横距、纵距各１ｍｍ分别代 表（　　）。 　Ａ．０．０４ｓ，０．１ｍＶ Ｂ．０．０８ｓ，０．２ｍＶ 　Ｃ．０．０２ｓ，０．２ｍＶ Ｄ．０．０４ｓ，０．１ｍＶ 　Ｅ．０．０２ｓ，０．０５ｍＶ ８．正常心电图的Ｓ—Ｔ段下移，任何导联不得超过（　　）。 　Ａ．０．０１ｍＶ Ｂ．０．０２ｍＶ Ｃ．０．０５ｍＶ Ｄ．０．３ｍＶ Ｅ．０．１ｍＶ ９．关于心电图的价值，下列哪项不正确？（　　） 　Ａ．能确诊心律失常 Ｂ．能确诊心肌梗死 　Ｃ．辅助诊断房室肥大 Ｄ．辅助诊断电解质紊乱 　Ｅ．能反映心功能状态 １０．根据Ⅰ、Ⅲ导联ＱＲＳ主波方向估测心电轴、下列哪项不正确？（　　） Ａ．Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下为电轴左偏 Ｂ．二者主波向上，电轴不偏 Ｃ．二者主波向下，电轴显著右偏 Ｄ．Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，电轴右偏 Ｅ．Ⅰ导联正负波代数和为０，Ⅲ导联主波向上，电轴为＋９０° １１．右房肥大的心电图表现为（　　）。 Ａ．Ｐ波高而宽 Ｂ．Ｐ波增宽 Ｃ．Ｐ波出现切迹 Ｄ．Ｐ波尖锐高耸 Ｅ．Ｐ波呈双峰状 １２．双侧心室肥大的心电图表现包括（　　）。 Ａ．只显示左室肥大 Ｂ．只显示右室肥大 Ｃ．同时显示双室肥大 Ｄ．大致正常 Ｅ．以显示左心室肥大为主 １３．下列哪项提示Ｐ波异常？（　　） Ａ．Ⅱ导联Ｐ波直立 Ｂ．Ⅲ导联Ｐ波双向 Ｃ．ａＶＲ导联Ｐ波倒置 Ｄ．ａＶＬ导联Ｐ波不明显 Ｅ．Ｖ５导联Ｐ波倒置 １４．关于室性早搏的心电图特点不正确的是（　　）。 Ａ．提前出现的宽大ＱＲＳ波 Ｂ．宽大ＱＲＳ波前无Ｐ波 Ｃ．其Ｔ波方向与ＱＲＳ主波方向相反 Ｄ．代偿间期不完全 Ｅ．ＱＲＳ波时间＞０．１２ｓ ２０１ 　　１５．心电图上Ｕ波明显增高临床上见于（　　）。 Ａ．高血钾 Ｂ．高血钙 Ｃ．低血钾 Ｄ．低血钙 Ｅ．低血镁 １６．关于心电轴，下列哪些正确？（　　） Ａ．Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下—电轴右偏 Ｂ．Ⅰ、Ⅲ导联主波均向上—电轴不偏 Ｃ．Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上—电轴左偏 Ｄ．正常心电轴在０°～９０° Ｅ．正常心电轴在０°～１８０° １７．病人突发心悸，心电图示心率１８０次／ｍｉｎ，ＱＲＳ波时间０．１０ｓ，Ｒ—Ｒ绝对整齐（　　）。 Ａ．房室交界性逸搏心率 Ｂ．阵发性室上性心动过速 Ｃ．阵发性室性心动过速 Ｄ．窦性心动过速 Ｅ．房颤 １８．关于ＳＴ段的描述，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．自ＱＲＳ波群的终点至Ｔ波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程 Ｂ．在任何导联，ＳＴ段下移一般不超过０．０５ｍＶ Ｃ．ＳＴ段上抬在Ｖ１—Ｖ２导联一般不超过０．３ｍＶ Ｄ．ＳＴ段上抬在Ｖ３导联一般不超过０．５ｍＶ Ｅ．ＳＴ段上抬在Ｖ４—Ｖ６导联一般不超过０．３ｍＶ １９．ＱＲＳ波在正常心电图中，下列哪项是正确的？（　　） Ａ．ＱＲＳ波代表心房肌复极的电位变化　Ｂ．ＱＲＳ波代表心房肌除极的电位变化 Ｃ．ＱＲＳ波代表心室肌复极的电位变化　Ｄ．ＱＲＳ波代表心室肌除极的电位变化 Ｅ．没有多大意义 ２０．心房纤颤的心电图表现，下列哪项是错误的？（　　） Ａ．正常Ｐ波消失，代之以大小不同，形状各异的颤动波 Ｂ．颤动波的频率为２５０～３５０次／ｍｉｎ Ｃ．心室律绝对不规则，ＱＲＳ波群一般不增宽 Ｄ．是临床上很常见的心律失常 Ｅ．许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能，多与心房扩大和心房肌 受损有关 ２１．二度Ⅰ型房室传导阻滞，文氏现象的心电图特征是（　　）。 Ａ．Ｐ—Ｒ间期进行性缩短 Ｂ．Ｒ—Ｒ间距进行性缩短 Ｃ．固定的房室３∶１传导 Ｄ．Ｐ—Ｒ间期进行性延长，伴ＱＲＳ波脱漏 Ｅ．Ｐ—Ｒ间期进行性延长 ３０１ 课后练习部分参考答案 　　实训一　病史采集 １—５ＡＣＥＥＤ ６—１０ＣＥＤＥＡ １１—１５ＣＤＣＡＢ １６—１８ＤＣＢ 实训二　一般检查及头颈部检查 １—５ＣＥＤＥＥ ６—１０ＢＥＢＥＥ １１—１５ＤＥＡＤＢ １６—２０ＤＡＤＤＢ ２１—２５ＣＡＤＤＣ ２６—３１ＡＣＣＣＣＡ 实训三　肺部检查 １—５ＢＣＣＢＡ ６—１０ＤＣＥＡＤ １１—１５ＢＢＡＣＤ １６—２０ＡＣＢＣＤ ２１—２５ＢＢＣＤＢ ２６—３０ＢＤＣＢＡ ３１—３５ＤＡＥＥＤ ３６—４０ＡＡＥＢＥ ４１—４５ＢＤＡＢＥ ４６—５０ＤＣＢＤＡ ５１—５３ＥＤＡ 实训四　心脏及血管检查 １—５ＣＥＤＤＢ ６—１０ＤＥＡＤＤ １１—１５ＣＢＣＡＤ １６—２０ＣＤＥＤＡ ２１—２５ＤＣＣＢＣ ２６—３０ＤＢＥＥＥ ３１—３５ＤＤＣＤＢ ３６—４０ＤＢＡＢＥ ４１—４５ＤＤＤＣＥ ４６—５１ＥＣＤＣＢＣ 实训五　腹部检查 １—５ＣＣＣＣＤ ６—１０ＡＡＣＢＢ １１—１５ＡＤＤＢＢ １６—２０ＢＥＢＥＣ ２１—２５ＣＢＢＡＤ ２６—２７ＥＢ 实训六　心肺腹异常体征听触检查 １—５ＤＤＤＢＡ ６—１０ＤＤＢＢＤ １１—１５ＢＥＥＤＤ １６—２０ＤＡＤＤＥ ２１—２５ＡＡＤＡＡ ２６—３０ＡＤＡＢＤ ３１—３４ＤＤＡＣ 实训七　脊柱四肢及神经系统检查 １—５ＣＣＢＥＤ ６—１０ＤＤＢＥＣ １１—１４ＡＢＤＡ 实训八　心电图检查 １—５ＣＣＥＥＥ ６—１０ＡＡＣＥＥ １１—１５ＤＤＥＤＣ １６—２１ＢＢＢＤＢＤ ３７１