实训7 脊柱4肢及神经系统检查-诊断学实训指导

书 实训七　脊柱四肢及神经系统检查 【学习情境】 患者，男性，７０岁。６ｈ前因情绪激动突发头痛、恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容 物，伴左侧肢体活动障碍。既往有“高血压”病史３０余年。护理体检：嗜睡状，颜面潮红，体 温３７．８℃，呼吸２０次／ｍｉｎ，脉搏６６次／ｍｉｎ，血压１８０／１１０ｍｍＨｇ。 【工作任务】 １．请对患者进行神经系统的生理、病理反射及脑膜刺激征检查。 ２．总结神经系统的反射检查。 【实训目标】 １．能正确进行生理、病理神经反射检查及脑膜刺激征检查。 ２．能对检查结果作出正确判断。 ３．善于与患者进行良好沟通，注意保护患者的隐私。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备：环境安静、温暖、光线适宜。 ２．操作者准备：检查者修剪指甲、洗手、戴帽子和口罩。 ３．患者准备：向被检查者说明检查目的，取得被检查者的理解和配合。 ４．用物准备：叩诊槌、棉签、大头针、记录纸、笔等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组相互练习，教师巡回指导。 ３．实习结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 ７８ 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、脊柱与四肢 检查 （一）脊柱检查 （二）形态异常、 运动功能 　嘱被检查者采取坐位，充分暴露胸部，主要采用视诊，必要时配合触诊进行 　１．脊柱弯曲度 　侧面观：脊柱有无过度的前凸与后凸 　后面观：脊柱有无侧弯 　用手指沿脊柱棘突从上向下划压，划压皮肤出现一条红线，借以观察脊柱有无侧弯 　２．脊柱活动度：被检查者作前曲、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动度 　３．脊柱压痛与叩击痛 　（１）压痛检查法：检查者右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 　（２）叩击痛检查法：直接叩击法即以叩诊锤或手指直接叩击棘突；间接叩诊法是检查 者以左手置于患者头顶，右手握拳以小鱼际部叩击左手背 　１．观察四肢有无畸形、肌萎缩、关节有无红肿等形态异常 　２．嘱患者做关节各方向的主动运动、被动运动，观察其活动范围及有无疼痛等 二、神经系统 检查 （一）生理反射 　１．浅反射 　（１）角膜反射：嘱患者向内上方注视，检查者用棉絮毛轻触其角膜外下方。正常反应 是眼睑迅速闭合，同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射 　（２）腹壁反射：检查者仰卧、放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，引起 该部的腹壁收缩（图７．１） 图７．１　腹壁反射和提睾反射 　（３）提睾反射：以钝竹签由下向上患者大腿内侧皮肤，引起提睾肌收缩，睾丸上提。判 断提睾反射是否存在、减弱或消失 　２．深反射 　（１）肱二头肌反射：前臂屈曲叩击置于被检查者肱二头肌腱上检查者的拇指，肘关节 屈曲 　（２）肱三头肌反射：外展上臂，叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，肘关节伸展 　（３）膝腱反射：仰卧位或坐位，叩击髌骨下股四头肌肌腱，膝关节伸展 　（４）跟腱反射：下肢外弦外展位，足部背曲成直角，叩击跟腱，足部跖曲 ８８ 续表 检查内容 操作方法 （二）病理反射 　１．巴宾斯基征：用钝竹签划被检查者足底外侧，自足跟向足趾方向，拇趾背伸、其余四 指呈扇形分开为阳性 　２．查多克征：用钝竹签从被检查者外踝沿足背外侧向前划，阳性同上 　３．奥本海姆征：用拇、示指沿胫骨前缘由上向下用力推压，阳性同上 　４．戈登征：用力捏腓肠肌，阳性同上 如图７．２所示 图７．２　病理反射 （三）脑 膜 刺 激征 　１．颈项强直：患者取仰卧位，下肢伸直，检查者用手托其枕部，使其被动屈颈，正常时 下颌可贴近前胸。如患者感颈后疼痛，下颏不能贴近前胸，且检查者的手感到有抵抗 时，即为颈项强直（图７．３） 图７．３　颈项强直 　２．凯尔尼格（Ｋｅｒｎｉｇ）征：患者取仰卧位，检查者先将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬 高小腿，正常时可使膝关节伸达１３５°以上。如在１３５°以内出现抵抗感伴有疼痛与屈肌 痉挛，则为阳性反应（图７．４） ９８ 续表 检查内容 操作方法 图７．４　凯尔尼格征 　３．布鲁津斯（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋ）征：患者取仰卧位，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一 手置于患者胸前，然后使头部前屈。如患者两下肢发生不自主的屈曲，则为阳性反应 （图７．５） 图７．５　布鲁津斯征 三、操作后处理 　１．协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位 　２．向被检查者表示感谢 　３．收拾、整理实训用物 【实训报告】 实训报告 课程名称：　诊断学　　　　　实训项目：　神经系统检查　　　实训地点：　诊断学实训室　 被检查者姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　年龄：　　　　　 脊柱与四肢 脊柱：弯曲度：□正常　□变形　　活动度：□正常　□受限 四肢：形态：□正常　□异常　　　运动：□正常　□障碍 神经反射 　　角膜反射：□无　□有 腹壁反射：□无　□有 ０９ 肱二头肌反射：□无　□有 肱三头肌反射：□无　□有 膝腱反射：□无　□有 跟腱反射：□无　□有 巴宾斯基征：□阴　□阳 查多克征：□阴　□阳 奥本海姆征：□阴　□阳 戈登征：□阴　□阳 颈项强直：□阴　□阳 凯尔尼格（Ｋｅｒｎｉｇ）征：□阴　□阳 布鲁津斯（Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋ）征：□阴　□阳 带教老师：　　　　　　　检查者：　　　　　 　　　　年　　　　月　　　　日 【考核标准】 神经系统检查考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 操作前准备 （１０分） 　①衣帽整洁，无长指甲，洗手，戴口罩（２分） 　②用物备齐：叩诊槌、棉签、笔、纸等（２分） 　③向患者说明事由，取得理解、支持和配合（２分） 　④环境安静，光线、温度适宜，酌情关闭门窗、屏风遮挡（２分） 　⑤协助患者处于恰当的体位，并充分暴露腹部（２分） 脊柱与四肢 检查（１０分） 脊柱检查 　能正确检查脊柱弯曲度、活动度及脊柱压痛与叩击痛（５分） 四肢关节 　能识别常见四肢关节形态异常、运动功能（５分） 神经系统 检查（７０分） 生理反射 （３５分） 　①能正确叙述生理反射检查内容（７分），检查方法正确（２１分） 　②能正确辨别、汇报检查结果（７分） 病理反射 （２０分） 　①能叙述病理反射检查内容（４分），检查方法正确（１２分） 　②能正确辨别、汇报检查结果（４分） 脑膜刺激征 （１５分） 　①能叙述脑膜刺激征检查内容（３分），检查方法正确（９分） 　②能辨别脑膜刺激征检查结果，说出阳性的临床意义（３分） 综合评价 （１０分） 　①协助被检查者整理衣物和取合适的休息体位（２分） 　②操作过程有效沟通（２分） 　③动作轻柔、协调，体现人文关怀（２分） 　④手法准确，操作熟练（２分） 　⑤同步语言告知被检查者配合和向考评教师汇报检查结果合理（２分） 合　计 １００分 考评教师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 １９ 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、病例分析 案例一：患者，女性，６６岁。高血压病史１５年，糖尿病１０年。洗澡时突发右侧肢体无 力，说话不流利，逐渐加重 ２天，体检：神志清楚，体温 ３７．８℃，脉搏 ８９次／ｍｉｎ，呼吸 ２３次／ｍｉｎ，血压１８６／１４０ｍｍＨｇ。混合性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右侧，饮水自右侧口角漏 出，右侧上下肢肌力０级，肌张力低，腱反射低下，右下肢病理征阳性，脑 ＣＴ图像上呈高密 度影。 分析与思考： １．结合病例，列出该病人的诊断要点？ ２．列出该病人主要诊断结果。 案例二：患者，女性，１８岁。打羽毛球时突然出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐，很快出现 意识模糊 ２ｈ入院。查体：体温 ３７．４℃，脉搏 ８８次／ｍｉｎ，呼吸 ２３次／ｍｉｎ，血压 １２０／８０ ｍｍＨｇ。双侧上下肢肌力５级，病理征阳性（－），脑膜刺激征阳性。 分析与思考： １．结合病例，列出该病人的诊断要点。 ２．列出该病人的主要诊断结果。 ２９ 二、选择题 Ａ１型题 １．上运动神经元病变可见（　　）。 　Ａ．角膜反射消失 Ｂ．腹壁反射消失 Ｃ．膝腱反射亢进 Ｄ．膝腱反射减弱 Ｅ．提睾反射消失 ２．下列属于病理性检查结果的是（　　）。 　Ａ．瞳孔对光反射灵敏 Ｂ．双侧膝反射均不明显 　Ｃ．巴宾斯基征阳性 Ｄ．腹壁反射明显 　Ｅ．双侧跟腱反射检查不满意 ３．下列哪项检查阳性为脑膜刺激征阳性（　　）。 　Ａ．奥本海姆征 Ｂ．凯尔尼格征 Ｃ．戈登征 Ｄ．豁夫曼征 Ｅ．巴宾斯基征 ４．匙状甲常见于（　　）。 　Ａ．慢性肺脓肿 Ｂ．支气管肺癌 Ｃ．支气管扩张 Ｄ．肝硬化 Ｅ．缺铁性贫血 ５．梭形关节见于（　　）。 　Ａ．进行性肌萎缩 Ｂ．尺神经损伤 　Ｃ．风湿性关节炎 Ｄ．类风湿性关节炎 　Ｅ．脊髓空洞症 ６．用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为（　　）。 　Ａ．查多克征 Ｂ．凯尔尼格征 Ｃ．奥本海姆征 Ｄ．巴宾斯基征 Ｅ．戈登征 ７．下列哪项为浅反射？（　　） 　Ａ．膝腱反射 Ｂ．肱二头肌反射 Ｃ．肱三头肌反射 Ｄ．角膜反射 Ｅ．跟腱反射 ８．锥体束征受损的重要体征是（　　）。 　Ａ．凯尔尼格征 Ｂ．巴宾斯基征 Ｃ．膝腱反射减弱 Ｄ．跟腱反射减弱 Ｅ．提睾反射减弱 Ａ２型题 ９．患者，男性，６５岁。有心房颤动病史。清晨起床自行上厕所时摔倒，家人发现其口角 歪斜，自述左侧上下肢麻木。送医院检查，神志清楚，左侧偏瘫，ＣＴ见低密度影。最 可能的诊断是（　　）。 　Ａ．脑出血 Ｂ．脑挫伤 　Ｃ．脑震荡 Ｄ．蛛网膜下腔出血 　Ｅ．脑梗死 １０．患者，女性，６０岁。突然出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐，很快出现意识模糊，且脑膜 刺激征阳性。此患者可能的诊断是（　　）。 Ａ．脑出血 Ｂ．脑栓塞 Ｃ．蛛网膜下腔出血 Ｄ．脑血栓形成 Ｅ．脑梗死 Ａ３型题 （１１—１２题共用题干）患者，女性，５６岁。洗澡时突发右侧肢体无力，说话不流利。体 检：神志清楚，体温３７．８℃，脉搏８９次／ｍｉｎ，呼吸２３次／ｍｉｎ，血压１８６／１４０ｍｍＨｇ，混合性失 语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右侧，饮水自右侧口角漏出，右侧上下肢肌力０级，右下肢病理征阳 ３９ 性，脑ＣＴ图像上呈高密度影。 １１．该病的诊断是（　　）。 Ａ．脑出血 Ｂ．脑血栓 Ｃ．脑梗死 Ｄ．蛛网膜下腔出血 Ｅ．短暂性脑缺血发作 １２．本病最常见的病因为（　　）。 Ａ．先天性脑动脉瘤 Ｂ．高血压 Ｃ．血小板减少 Ｄ．凝血机制障碍 Ｅ．动脉畸形 （１３—１４题共用题干）患者，女性，３４岁。运动时突然出现剧烈头痛，恶心、喷射状呕吐， 随后意识模糊。急行脑ＣＴ检查，呈高密度影像，脑膜刺激征阳性，无肢体瘫痪，既往体健。 １３．该病的诊断是（　　）。 Ａ．脑出血 Ｂ．脑血栓 Ｃ．脑梗死 Ｄ．蛛网膜下腔出血 Ｅ．短暂性脑缺血发作 １４．本病最常见的病因为（　　）。 Ａ．先天性脑动脉瘤 Ｂ．高血压 Ｃ．血小板减少 Ｄ．凝血机制障碍 Ｅ．动脉畸形 ４９ 课后练习部分参考答案 　　实训一　病史采集 １—５ＡＣＥＥＤ ６—１０ＣＥＤＥＡ １１—１５ＣＤＣＡＢ １６—１８ＤＣＢ 实训二　一般检查及头颈部检查 １—５ＣＥＤＥＥ ６—１０ＢＥＢＥＥ １１—１５ＤＥＡＤＢ １６—２０ＤＡＤＤＢ ２１—２５ＣＡＤＤＣ ２６—３１ＡＣＣＣＣＡ 实训三　肺部检查 １—５ＢＣＣＢＡ ６—１０ＤＣＥＡＤ １１—１５ＢＢＡＣＤ １６—２０ＡＣＢＣＤ ２１—２５ＢＢＣＤＢ ２６—３０ＢＤＣＢＡ ３１—３５ＤＡＥＥＤ ３６—４０ＡＡＥＢＥ ４１—４５ＢＤＡＢＥ ４６—５０ＤＣＢＤＡ ５１—５３ＥＤＡ 实训四　心脏及血管检查 １—５ＣＥＤＤＢ ６—１０ＤＥＡＤＤ １１—１５ＣＢＣＡＤ １６—２０ＣＤＥＤＡ ２１—２５ＤＣＣＢＣ ２６—３０ＤＢＥＥＥ ３１—３５ＤＤＣＤＢ ３６—４０ＤＢＡＢＥ ４１—４５ＤＤＤＣＥ ４６—５１ＥＣＤＣＢＣ 实训五　腹部检查 １—５ＣＣＣＣＤ ６—１０ＡＡＣＢＢ １１—１５ＡＤＤＢＢ １６—２０ＢＥＢＥＣ ２１—２５ＣＢＢＡＤ ２６—２７ＥＢ 实训六　心肺腹异常体征听触检查 １—５ＤＤＤＢＡ ６—１０ＤＤＢＢＤ １１—１５ＢＥＥＤＤ １６—２０ＤＡＤＤＥ ２１—２５ＡＡＤＡＡ ２６—３０ＡＤＡＢＤ ３１—３４ＤＤＡＣ 实训七　脊柱四肢及神经系统检查 １—５ＣＣＢＥＤ ６—１０ＤＤＢＥＣ １１—１４ＡＢＤＡ 实训八　心电图检查 １—５ＣＣＥＥＥ ６—１０ＡＡＣＥＥ １１—１５ＤＤＥＤＣ １６—２１ＢＢＢＤＢＤ ３７１