实训1 病史采集-诊断学实训指导

书 实训一　病史采集 【学习情境】 患者，６８岁，男性，以心前区疼痛２个月来院就诊。 【工作任务】 请对患者王某进行病史采集。 【实训目标】 １．能应用病史采集的方法、技巧，规范、系统、全面地采集病史，并正确记录所收集的 资料。 ２．培养尊重病人、认真、严谨的工作作风与合作精神。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备：环境安静、温暖、光线适宜。 ２．检查者准备：仪表、着装整齐。 ３．被检查者准备：向被检查者说明检查目的和配合要求，协助被检查者采取舒适体位。 ４．用物准备：准备好笔、纸等。 【实训步骤】 １．教师示教。 ２．学生２人一组相互练习，教师巡回指导。 ３．实训结束前教师对学生进行抽查与小结。 ４．布置作业。 １ 【实训内容】 检查内容 操作方法 一、问诊前准备 　１．环境安静、温暖、光线适宜。 　２．检查者衣帽整洁，举止端庄，态度诚恳。 　３．问候并确认被检查者，做好情况说明和解释工作，取得被检查者的理解和 配合。 　４．准备好笔、纸等。 二、问诊过程 （一）开始交谈阶段 （二）引导交谈阶段 （三）结束交谈阶段 　１．有礼貌地向被检查者打招呼。 　２．做好自我介绍，并说明职责。 　３．讲明交谈目的。 　４．交代谈话所需时间。 　５．说明将记录交谈内容并保密。 　６．提示被检查者可随时提问或澄清问题。 　应用多种技巧鼓励被检查者说话，引导交谈使之紧扣主题，逐步深入，按病史 内容逐步进行交谈，并按时完成交谈任务。 　具体询问内容如下： 　１．询问一般资料。 　２．询问主诉、现病史。 　３．询问既往史、个人史。 　４．询问婚姻史、月经史和生育史。 　５．家族史。 　对交谈内容进行简单概括，同时观察被检查者的反应，得到其确认，以保证所 得资料的准确性。 三、问诊后处置 　１．向被检查者表示感谢。 　２．询问被检查者需要，提供相应帮助。 　３．整理记录的资料并完成入院记录。 ２ 【实训报告】 实训报告 课程名称：诊断学　　实训项目：病史采集　　实训地点：诊断学实训室 入院记录 姓名： 　　　　　　　　　　　　　　籍贯： 性别： 　　　　　　　　　　　　　　职业： 年龄： 　　　　　　　　　　　　　　入院日期： 婚姻： 　　　　　　　　　　　　　　采集日期： 民族： 　　　　　　　　　　　　　　陈述者： 可靠程度： 　　　　　　　　　　　　电话： 地址： 　 主诉： 　 现病史： 　 　 　 　 　 既往史： 　 　 　 个人史： 　 　 　 婚姻史： 　 　 月经史和生育史： 　 家族史： 　 带教老师： 　　检查者： 年 月 日 ３ 【考核标准】 病史采集考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 问诊前准备（１０分） 　①衣帽整洁，举止端庄，态度诚恳（２分） 　②用物备齐：笔、纸等（３分） 　③环境安静，光线、温度适宜（２分） 　④问候并确认被检查者，让被检查者明确扮演的角色和内容（３分） 问诊过程 （７０分） 交谈方式 （１５分） 　①预先通知被检查者取得配合（５分） 　②分三阶段进行谈话（１０分） 交谈技巧 （２０分） 　①应用合适的提问方式（５分） 　②适度把握交谈方向，掌握交谈速度（５分） 　③灵活应用肢体语言，巧用过渡语言（５分） 　④及时核对所获资料（５分） 交谈注意 事项 （２５分） 　①避免套问或诱问（５分） 　②认真倾听，避免重复提问（５分） 　③避免使用医学术语（５分） 　④注意文化、年龄差异（５分） 　⑤注意病情轻重（５分） 交谈内容 （１０分） 　①内容完整无遗漏（５分） 　②询问有目的，重点突出（５分） 问诊后的处理 （１０分） 　①向被检查者表示感谢（２分） 　②询问被检查者需要，提供相应帮助（３分） 　③整理记录的资料并完成入院病历（５分） 综合评价 （１０分） 　①操作过程沟通有效（５分） 　②熟悉交谈内容（３分） 　③被检查者愿意配合，有安全感（２分） 合　计 １００分 考评教师： 年 月 日 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表情轻松， 站姿、坐姿良好 ４分 ３分 ２分 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交流，具有良 好互助、合作精神 ６分 ４分 ２分 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理病床单元 ６分 ４分 ２分 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４分 ３分 ２分 ４ 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 【课后练习】 一、思考题 １．简述病史采集的方法及注意事项。 ２．病史采集的内容有哪些？ 二、选择题 Ａ１型题 １．收集病史最常用、最基本的方法是（　　）。 　Ａ．问诊　 　Ｂ．身体检查　 　Ｃ．实验室检查　 　Ｄ．心电图检查　 　Ｅ．查阅资料 ２．病史采集的重要方法是（　　）。 　Ａ．器械检查 Ｂ．实验室检查 Ｃ．交谈 Ｄ．体格检查 Ｅ．以上都不是 ３．属于症状的是（　　）。 　Ａ．面色发绀 Ｂ．腹部压痛 Ｃ．心动过速 Ｄ．体温３９℃ Ｅ．呼吸困难 ４．下列有关问诊的选项不正确的是（　　）。 　Ａ．危重病人简要询问后先抢救 Ｂ．要使用通俗的语言 　Ｃ．小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者 Ｄ．要全面了解、重点突出 　Ｅ．要给病人一定的暗示 ５．问诊内容中不属于一般内容的是（　　）。 　Ａ．姓名 Ｂ．性别 Ｃ．民族 Ｄ．主诉 Ｅ．现住址 ６．下列内容不属于病史范围的是（　　）。 　Ａ．主诉 Ｂ．一般资料 Ｃ体格检查 Ｄ．现病史 Ｅ．个人史 ７．对主诉描述错误的是（　　）。 　Ａ．主要症状 Ｂ．症状的性质 　Ｃ．症状出现的时间 Ｄ．一般不超过２０个字 　Ｅ．书写顺序无规定 ８．对主诉的正确理解是（　　）。 　Ａ．症状加持续时间 Ｂ．体征加持续时间 　Ｃ．病名加持续时间 Ｄ．症状、体征加持续时间 　Ｅ．以上都不对 ９．下列主诉内容书写不正确的是（　　）。 　Ａ．发现锁骨上肿块３个月 Ｂ．进行性吞咽困难２个月 　Ｃ．不规则发热１个月 Ｄ．反复右下腹隐痛１年 ５ 　Ｅ．劳累后心悸２年加重伴下肢水肿 １０．病史中最重要的是（　　）。 Ａ．现病史 Ｂ．个人史 Ｃ．婚姻史 Ｄ．家族史 Ｅ．既往史 １１．下列不符合主诉要求的是（　　）。 Ａ．尿频、尿急、尿痛３天 Ｂ．反复咳嗽、咳痰、喘息２０年，加重１年 Ｃ．上腹部疼痛反复发作３年，２ｈ前呕血约２００ｍＬ Ｄ．体检发现胆囊结石２周 Ｅ．活动后心慌气短２年，下肢水肿１个月 １２．下列不属于现病史内容的是（　　）。 Ａ．起病时的情况 Ｂ．主要症状及伴随症状 Ｃ．病情的发展与演变 Ｄ．手术史 Ｅ．诊治经过 Ａ２型题 １３．患者，女性，２３岁，述其腹部疼痛２ｈ，出现发热、呕吐０．５ｈ，其主诉是（　　）。 Ａ．发热及腹痛、呕吐 Ｂ．发热、呕吐及腹痛０．５ｈ Ｃ．腹痛２ｈ，发热、呕吐０．５ｈ Ｄ．发热、呕吐０．５ｈ，发热２ｈ Ｅ．腹痛及发热、呕吐２ｈ １４．患者，女性，４６岁，卵巢囊肿，新入院。病史采集时，询问：“你是否绝经了？”这一提 问属于（　　）。 Ａ．封闭式提问 Ｂ．开放式提问 Ｃ．诱导性提问 Ｄ．责备性提问 Ｅ．选择式提问 １５．患者，女性，２０岁，因发热４天入院，对被检查者的询问，正确的是（　　）。 Ａ．“发热前有寒战吗？” Ｂ．“您除了发热还有哪些地方不舒服吗？” Ｃ．“您体温上升都在下午吗？” Ｄ．“您发热时有无头痛？” Ｅ．“您发热时有谵妄吗？” Ｂ型题 （１６—１８题共用备选答案） １６．属于既往史的是（　　）。 １７．属于个人史的是（　　）。 １８．属于家族史的是（　　）。 Ａ．曾经的心电图情况 Ｂ．父母健康情况 Ｃ．烟酒嗜好 Ｄ．过敏史 Ｅ．就诊前外院服药情况 ６ 课后练习部分参考答案 　　实训一　病史采集 １—５ＡＣＥＥＤ ６—１０ＣＥＤＥＡ １１—１５ＣＤＣＡＢ １６—１８ＤＣＢ 实训二　一般检查及头颈部检查 １—５ＣＥＤＥＥ ６—１０ＢＥＢＥＥ １１—１５ＤＥＡＤＢ １６—２０ＤＡＤＤＢ ２１—２５ＣＡＤＤＣ ２６—３１ＡＣＣＣＣＡ 实训三　肺部检查 １—５ＢＣＣＢＡ ６—１０ＤＣＥＡＤ １１—１５ＢＢＡＣＤ １６—２０ＡＣＢＣＤ ２１—２５ＢＢＣＤＢ ２６—３０ＢＤＣＢＡ ３１—３５ＤＡＥＥＤ ３６—４０ＡＡＥＢＥ ４１—４５ＢＤＡＢＥ ４６—５０ＤＣＢＤＡ ５１—５３ＥＤＡ 实训四　心脏及血管检查 １—５ＣＥＤＤＢ ６—１０ＤＥＡＤＤ １１—１５ＣＢＣＡＤ １６—２０ＣＤＥＤＡ ２１—２５ＤＣＣＢＣ ２６—３０ＤＢＥＥＥ ３１—３５ＤＤＣＤＢ ３６—４０ＤＢＡＢＥ ４１—４５ＤＤＤＣＥ ４６—５１ＥＣＤＣＢＣ 实训五　腹部检查 １—５ＣＣＣＣＤ ６—１０ＡＡＣＢＢ １１—１５ＡＤＤＢＢ １６—２０ＢＥＢＥＣ ２１—２５ＣＢＢＡＤ ２６—２７ＥＢ 实训六　心肺腹异常体征听触检查 １—５ＤＤＤＢＡ ６—１０ＤＤＢＢＤ １１—１５ＢＥＥＤＤ １６—２０ＤＡＤＤＥ ２１—２５ＡＡＤＡＡ ２６—３０ＡＤＡＢＤ ３１—３４ＤＤＡＣ 实训七　脊柱四肢及神经系统检查 １—５ＣＣＢＥＤ ６—１０ＤＤＢＥＣ １１—１４ＡＢＤＡ 实训八　心电图检查 １—５ＣＣＥＥＥ ６—１０ＡＡＣＥＥ １１—１５ＤＤＥＤＣ １６—２１ＢＢＢＤＢＤ ３７１