实训四 异常孕妇的处理-妇产科实训指导

实训四　异常孕妇的处理 【学习情境】 患者，３６岁，今晨起大便时突然耻区剧烈疼痛而就诊，面色苍白，脉细数，血压 ８０／５０ ｍｍＨｇ，腹部检查明显压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音。阴道检查可触及后穹饱满，触痛，宫 颈举痛，子宫稍大，一侧附件可触及边界不清，压痛明显的包块，追问病史：停经４３天，ｈＣＧ （＋）。 【实训目标】 １．能运用所学知识，对异位妊娠妇女进行评估，能正确诊断，学会阴道后穹隆穿刺术的 方法，并制订相应的治疗方案和措施。 ２．实践过程中学会与患者沟通配合检查，并为患者解释检查结果，体现出关心患者的良 好医德和团结协作精神。 ３．培养学生热爱医学事业，同情、关爱体贴患者。 【实训地点】 妇产科实训室。 【实训学时】 ２学时。 【实训准备】 １．环境准备 安静、整洁，光线、温度、湿度适宜，开窗通风。 ２．用物准备 阴道窥阴器、穿刺针、无菌纱布、空针、Ｂ超。 ３．操作者准备 衣帽整洁，举止端庄，剪短指甲，洗手，戴手套，戴口罩，了解患者一般情况，生命体征。 【实训步骤】 １．分组示教 每８～１０人一组，教师操作示范讲解。 ２３ ２．学生练习 每位学生单独操作练习，教师巡视指导。 ３．小结评价 教师任意抽取一位学生进行操作展示，其他学生观看；操作完后，首先由学生指出存在 的不足，然后教师进行评价矫正；最后，教师归纳小结。 ４．布置作业 （１）课后每位学生书写一份实训报告。 （２）完成课后练习。 【实训内容】 操作内容 操作方法 一、Ｂ超 　宫腔内无妊娠囊，附件区探及边界不十分清楚，形态不规则的包块。若在包块内探及 圆形妊娠囊，其内有胚芽及原始心管搏动，则能在流产或破裂前确诊。若已流产或破裂 时，直肠子宫陷凹或腹腔内见液性暗区。 二、阴道后穹穿 刺术 　受术者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒铺巾。阴道检查了解子宫、附件情况，注意 阴道后穹是否膨隆，宫颈有无举痛。宫颈钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆，再 次消毒。用２２号长针头接５～１０ｍＬ注射器，检查针头有无堵塞，在后穹隆中央或稍偏 病侧，距离阴道后壁与宫颈交界处稍下方平行宫颈管刺入，有落空感（进针约２ｃｍ）后立 即抽吸，如无液体抽出，可边退针边抽吸。针头拔出后，穿刺点如有活动性出血用棉球 压迫止血，血止后取窥阴器。 阴道后穹隆穿刺术 三、实训注意 事项 　（１）穿刺方向应是后穹隆中点进针与宫颈管平行的方向，不可过分向前或向后，以免 针头刺入宫体或直肠。 　（２）穿刺深度要适当，一般２～３ｃｍ，过深可刺入盆腔气管和血管。若积液量较少，过 深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。 　（３）有条件或病情允许时，先行 Ｂ超检查，以协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液 体量。 　（４）阴道后穹隆未抽出血液不能完全排除异位妊娠。 　（５）抽出液体先肉眼观察抽出液性状，再送检或培养，穿刺抽出暗红色不凝固的血液 即可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色较鲜红，滴在纱布上有一圈红晕， 放置数分钟后即凝固。抽出液均应涂片，行常规细胞学检查。 ３３ 【实训考核】 异常孕妇的处理实训考核标准 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 项　目 评分要点 得　分 操作前准备 （６分） 　１．操作者衣帽整洁，无长指甲，洗手，戴口罩（２分） 　２．用物准备齐全（２分） 　３．环境准备恰当（２分） 实训内容 （６８分） 阴道后 穹隆穿刺术 　１．嘱受术者排空膀胱后，取膀胱截石位（６分） 　２．外阴消毒、铺巾操作正确（８分） 　３．妇科检查了解子宫、附件情况，向考评教师汇报阴 道后穹隆是否膨隆，宫颈有无举痛（８分） 　４．宫颈钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆， 再次消毒（８分） 　５．选用２２号长针头，接５～１０ｍＬ注射器（８分） 　６．检查针头有无堵塞（６分） 　７．在后穹隆中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈 交界处稍下方平行宫颈管刺入（８分） 　８．有落空感（进针约２ｃｍ）后立即抽吸，如无液体抽 出，可边退针边抽吸（８分） 　９．针头拔出后，穿刺点如有活动性出血用棉球压迫 止血，血止后取出窥阴器（８分） 实训注意事项 （１６分） 　向考评教师汇报实训注意事项： 　１．穿刺方向应是后穹隆中点进针与宫颈管平行的方向（４分） 　２．穿刺深度要适当，一般２～３ｃｍ（４分） 　３．阴道后穹隆穿刺未抽出血液不能完全排除异位妊娠（４分） 　４．抽出液体均应涂片，行常规细胞学检查（４分） 提问 （１０分） 　１．何为异位妊娠（５分） 　２．异位妊娠最常好发部位（５分） 合计 （１００） 实训行为评价表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 仪容仪表 　着装整洁，不佩戴首饰，不留长指甲，不涂指甲油，精神饱满，表 情轻松，站姿、坐姿良好 ４ ３ ２ 学习态度 　操作积极主动，态度认真，认真思考，积极发言，善于与同学交 流，具有良好互助、合作精神 ６ ４ ２ ４３ 续表 项　目 评价内容 评分等级 好 中 差 爱伤观念 　动作轻稳、准确，爱护护理模型，不损坏用物，文明礼貌，勤整理 病床单元 ６ ４ ２ 遵守纪律 　遵守实训室守则，不迟到、早退，不随意离开实训室 ４ ３ ２ 实训成绩综合评价表 　　　项目 姓名　　　 技能评价８０％ 行为评价２０％ 自　评 小组评 教师评 自　评 小组评 教师评 总　分 考评教师：　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日 【实训报告】 异常孕产妇的实训报告 专业　　　　　　　　班级　　　　　　　　姓名　　　　　　　　学号 　　　　　　 　　一、实训内容 １．Ｂ超 宫腔内无　　　　，附件区探及边界不十分清楚、形态不规则的包块。若在包块内探及圆形妊娠 囊，其内有胚芽及原始心管搏动，则能在流产或破裂前确诊。若已流产或破裂时，直肠子宫陷凹或腹腔 内见　　　　。 ２．阴道后穹隆穿刺术 患者　　　　膀胱，取　　　　截石位，外阴消毒铺巾。阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后 穹是否膨隆，宫颈有无　　　　。宫颈钳夹宫颈　　　　唇，向　　　　提拉，充分暴露后穹隆，再次消 毒。用２２号长针头接５～１０ｍＬ注射器，检查针头有无堵塞，在后穹隆中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与 宫颈交界处稍下方　　　　宫颈管刺入，有　　　　感（进针约２ｃｍ）后立即抽吸，如无液体抽出，可边 退针边抽吸。针头拔出后，穿刺点如有活动性出血用棉球压迫止血，血止后取窥阴器。 二、实训注意事项 （１）穿刺方向应是后穹隆中点进针与宫颈管平行的方向，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体 或直肠。 （２）穿刺深度要适当，一般为　　　　ｃｍ，过深可刺入盆腔气管和血管。若积液量较少，过深的针头 可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。 （３）有条件或病情允许时，先行Ｂ超检查，以协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量。 （４）阴道后穹隆未抽出血液　　　　排除异位妊娠。 （５）抽出液体均应涂片，行常规细胞学检查。 ５３ 【课后练习】 选择题 Ａ２型题 １．某女，因停经４３天，诉右下腹疼痛伴阴道流血５天。Ｂ超提示：宫内无孕囊，右侧附 件区有一暗区，大小约１０ｃｍ×９ｃｍ，血ｈＣＧ为３２００Ｕ，此时应做什么？（　　） 　Ａ．阴道后穹隆穿刺术 Ｂ．Ｂ超 　Ｃ．常规妇检 Ｄ．血常规 　Ｅ．等待 ２．某女，因停经４５天，诉右下腹疼痛伴阴道流血１０天。Ｂ超提示：宫内无孕囊，右侧附 件区有一暗区，大小约１０ｃｍ×９ｃｍ，血ｈＣＧ为２６００Ｕ，在院诊为宫外孕，其宫外孕的 原因是（　　）。 　Ａ．输卵管炎 Ｂ．宫内膜炎 Ｃ．盆腔炎 Ｄ．宫颈息肉 Ｅ．子宫内膜炎 ３．某女，２５岁，因停经４６天，诉右下腹疼痛伴阴道流血７天。Ｂ超提示：宫内无孕囊，右 侧附件区有一暗区，大小约１０ｃｍ×９ｃｍ，血 ｈＣＧ为２６００Ｕ，后穹隆饱满触痛诊为宫 外孕，诊断宫外孕最常用可靠的方法是（　　）。 　Ａ．阴道后穹隆穿刺术 Ｂ．Ｂ超 　Ｃ．双合诊 Ｄ．三合诊 　Ｅ．血常规 ４．某女，２８岁，因停经４９天，诉右下腹隐痛伴阴道流血１１天。Ｂ超提示：宫内未见孕 囊，右侧附件区有一暗区，大小约１０ｃｍ×９ｃｍ，血 ｈＣＧ为２８００Ｕ，后穹隆饱满触痛， 考虑宫外孕。宫外孕的妇女有哪些急腹症？（　　） 　Ａ．停经 Ｂ．腹痛 Ｃ．外阴痒 Ｄ．大量分泌物 Ｅ．剧烈头痛 ５．某女，２８岁，因停经４９天，突然右下腹撕裂样疼痛。Ｂ超提示：宫内未见孕囊，右侧附件 区有一暗区，大小约１０ｃｍ×９ｃｍ，血ｈＣＧ为２８００Ｕ，后穹隆饱满触痛，考虑宫外孕。宫 外孕的主要体征是（　　）。 　Ａ．晕厥 Ｂ．血压下降 　Ｃ．腹部压痛 、反跳痛 Ｄ．宫颈抬举痛 　Ｅ．子宫增大 、变软 ６．患者，女，２２岁，因腹部剧烈疼痛２ｈ就诊，诊断为输卵管妊娠破裂，自述曾人流一次， 询问护士异位妊娠的原因，护士应告诉其异位妊娠最主要的原因是（　　）。 　Ａ．慢性输卵管炎 Ｂ．神经精神功能紊乱 　Ｃ．输卵管功能异常 Ｄ．输卵管发育不良 　Ｅ．受精卵游走 ７．患者，女，２９岁，因腹部剧烈疼痛１ｈ就诊，诊断为输卵管妊娠破裂，其输卵管破裂最 可能的部位是（　　）。 　Ａ．壶腹部 Ｂ．峡部 Ｃ．间质部 Ｄ．伞部 Ｅ．漏斗部 ８．患者，女，２１岁，因停经５０天，腹痛１ｈ急诊入院。体格检查：血压８０／５０ｍｍＨｇ，面色 苍白，腹部有压痛及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，初步诊断为异位妊娠，拟行剖腹探 ６３ 查术。根据病情，下列术前处理不妥的是（　　）。 　Ａ．立即将患者取中凹卧位 Ｂ．严密观察血压、脉搏、呼吸 　Ｃ．立即备皮，注意勿刮伤皮肤 Ｄ．立即给予灌肠，做好术前准备 　Ｅ．立即吸氧、输液、做好输血准备 ９．患者，女，３１岁，停经５６天，排便后突然发生剧烈下腹痛，伴恶心、呕吐、阴道有少量流 血、有排便感。体格检查：血压７０／５０ｍｍＨｇ，脉搏１１０次／ｍｉｎ，下腹压痛（＋），腹部移 动性浊音阳性。妇科检查：阴道内有少量血液，宫颈举痛，子宫略大，右侧附件区压痛 明显。最可能的诊断是（　　）。 　Ａ．异位妊娠 Ｂ．难免流产 Ｃ．先兆流产 Ｄ．不全流产 Ｅ．急性阑尾炎 １０．患者，女，２７岁，停经５０天，阴道少量流血１天，入院前２ｈ突然出现下腹剧痛，伴恶 心、呕吐及一过性晕厥急送入院。体格检查：血压９０／６０ｍｍＨｇ，脉搏１０８次／ｍｉｎ，面 色苍白。妇科检查：宫颈举痛明显，后穹隆饱满，盆腔触诊不满意。此时，最适宜的 处理方法是（　　）。 Ａ．给予止痛药止痛 Ｂ．住院观察病情发展 Ｃ．立即行腹腔镜检查 Ｄ．给予药物止血治疗 Ｅ．行阴道后穹隆穿刺，并行急诊手术准备 １１．患者，女，３０岁，停经４１天，阴道点滴出血５天，突然右下腹剧烈疼痛急诊入院，其结 婚５年，夫妇同居，未避孕，一直未孕。体格检查：血压８０／５０ｍｍＨｇ，白细胞１０× １０９／Ｌ，中性粒细胞占７１％。妇科检查：阴道内有少许暗红色血液，宫颈举痛明显，后 穹隆饱满，子宫触诊不满意。护士对该患者护理中错误的是（　　）。 Ａ．严密观察血压、脉搏、呼吸 Ｂ．患者立即取半卧位 Ｃ．做好急诊手术准备 Ｄ．立即开放静脉通路、输液 Ｅ．立即交叉合血、做好输血准备 １２．患者，女，３０岁，停经４７天，阴道少量流血６天入院。妇科检查：阴道内少量血液，子 宫稍大、软，左侧附件区可扪及一包块，尿妊娠试验阳性。此时，最合适的辅助检查 是（　　）。 Ａ．血ｈＣＧ测定 Ｂ．腹部Ｘ线摄片 Ｃ．行阴道后穹隆穿刺 Ｄ．行诊断性刮宫 Ｅ．行腹腔镜检查 １３．患者，女，３１岁，停经４２天，阴道少量流血３天入院，诊断为异位妊娠，未破裂。目前 行保守治疗，下述治疗措施哪项是正确的？（　　） Ａ．嘱患者坚持散步，锻炼体质 Ｂ．嘱患者禁食 Ｃ．避免用力排便等增加腹压的动作 Ｄ．无再出血危险不必严密观察 Ｅ．立即做好输血准备 １４．患者，女，３９岁，停经４２天，阴道少量流血４天，剧烈腹痛１ｈ入院。妇科检查：阴道少 量暗红色血液，宫颈举痛，子宫稍大，右侧附件触痛。下述哪项检查不合适（　　）。 Ａ．血ｈＣＧ Ｂ．宫腔镜检查 Ｃ．阴道后穹隆穿刺 Ｄ．尿ｈＣＧ Ｅ．Ｂ超 ７３ １５．患者，女，３１岁，停经５１天，阴道少量出血３天，３ｈ前突感下腹撕裂样剧痛，伴明显 肛门坠胀感，血压８０／５０ｍｍＨｇ。妇科检查：宫颈抬举痛明显，子宫稍大而软，右侧附 件有明显触痛。该患者最可能的诊断是（　　）。 Ａ．先兆流产 Ｂ．难免流产 Ｃ．异位妊娠 Ｄ．妊娠合并阑尾炎 Ｅ．卵巢囊肿蒂扭转 １６．患者，女，３０岁，停经４５天，阴道少量出血７天，２ｈ前突感下腹撕裂样剧痛，伴明显 肛门坠胀感，血压８０／４０ｍｍＨｇ。妇科检查：宫颈抬举痛明显，子宫稍大而软，右侧附 件有明显触痛。该患者最可能的诊断是宫外孕，对该患者进行急救护理，下述哪项 不妥？（　　） Ａ．迅速静脉输液 Ｂ．做好输血准备 Ｃ．立即取中凹卧位 Ｄ．按腹部手术常规按部就班做好术前准备 Ｅ．密切观察生命体征 １７．患者，女，２４岁，停经５０天，阴道少量出血一周，４ｈ前突感下腹撕裂样剧痛，伴明显 肛门坠胀感，血压８０／４０ｍｍＨｇ。妇科检查：宫颈抬举痛明显，子宫稍大而软，右侧附 件有明显触痛。该患者诊断为宫外孕，已急诊手术，该患者出院时，护士对其进行健 康教育，下述错误的是（　　）。 Ａ．注意休息 Ｂ．增加营养 Ｃ．注意个人卫生 Ｄ．禁性生活半个月 Ｅ．下次妊娠时及时就诊 １８．患者，女，２６岁，停经４９天，阴道少量出血２天，３ｈ前起床突感下腹撕裂样痛，伴头 晕，血压８０／４０ｍｍＨｇ。妇科检查：宫颈抬举痛明显，子宫稍大而软，右侧附件有明显 触痛。该患者最可能的诊断为（　　）。 Ａ．异位妊娠 Ｂ．不全流产 Ｃ．完全流产 Ｄ．稽留流产 Ｅ．早产 １９．某女，１９岁，现人流术后５０天月经未来潮，伴左下腹胀痛４天，自查尿 ｈＣＧ（＋）就 诊，Ｂ超提示宫内未见孕囊影，左附件区有一囊性暗区，大小约１８ｃｍ×１２ｃｍ，边界 清，血ｈＣＧ６０００Ｕ，该患者此时应考虑为（　　）。 Ａ．宫内妊娠 Ｂ．宫外妊娠 Ｃ．人流术后停经 Ｄ．上次人流不全 Ｅ．上次漏刮造成的 ２０．某女 ，不全流产清宫术后３月，现阴道流血５天，自认为月经来潮，后血未止，伴右下 腹胀痛肛门坠胀，来院就诊。Ｂ超提示：宫内未见异常，右附件区见一大小约 １０ｃｍ×１１ｃｍ暗区，血ｈＣＧ５８００Ｕ，患者最可能的诊断是（　　）。 Ａ．早孕 Ｂ．异位妊娠 Ｃ．附件包块 Ｄ．妊娠黄体 Ｅ．上次人流后的炎性包块 ８３ 【课后练习】部分参考答案 　　实训一　女性生殖系统解剖技能培训 １—５ＤＣＤＢＤ　６—１０ＤＡＣＣＥ　１１—１５ＣＡＣＡＢ　１６—２０ＣＡＢＣＡ　２１—２３ＢＣＤ 实训二　产前检查 １—５ＥＣＡＡＢ　６—１０ＣＡＣＥＡ　１１—１５ＢＡＣＡＡ　１６—２０ＡＢＥＤＣ　２１—２５ＢＣＡＡＤ 实训三　正常分娩 １—５ＣＤＥＤＡ　６—１０ＢＥＢＡＥ　１１—１５ＣＢＣＢＢ　１６—２０ＡＥＤＡＡ　２１—２５ＥＡＣＥＡ 实训四　异常孕妇的处理 １—５ＡＡＡＢＤ　６—１０ＡＢＤＡＥ　１１—１５ＢＣＣＢＣ　１６—２０ＤＤＡＢＢ 实训五　新生儿窒息复苏术 １—５ＥＤＤＡＥ　６—１０ＢＢＥＣＡ　１１—１５ＤＢＣＢＥ　１６—２０ＥＢＥＣＤ　２１—２２ＡＢ 实训六　妇科常用检查和方法 １—５ＣＢＡＣＢ　６—１０ＤＣＤＣＢ　１１—１５ＢＢＤＡＡ　１６—２０ＢＥＣＤＡ　２１—２５ＣＣＡＤＤ ２６—３０ＡＡＣＤＣ 实训七　妇科疾病患者的常规处理 １—５ＥＡＤＥＤ　６—１０ＤＥＤＡＢ　１１—１５ＢＣＤＥＡ　１６—２０ＣＥＢＡＡ 实训八　计划生育 １—５ＢＡＢＤＡ　６—１０ＡＡＡＢＡ　１１—１５ＣＤＢＥＡ　１６—２０ＡＥＢＢＢ　２１—２２ＥＡ ５７