实训五 伤口护理-外科护理实训指导及习题集

实训五　 伤口护理 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情境任务】 患者，１２ 床，陈××，女，３３ 岁，甲状腺大部切除术后第三天，遵医嘱进行伤口护理。 【操作准备】 １．护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。 备齐用物。 ２．物品准备： （１）治疗车上层：无菌换药包 １ 个（内含换药碗 １ 个、弯盘 １ 个、镊子 １ 把、止血钳 １ 把、棉 球、纱布若干）、碘伏、生理盐水、胶布，必要时备无菌手术剪、探针、引流物等。 （２）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶。 【操作流程】 一、清洁伤口 １．了解伤口情况。 清洁伤口一般于术后第 ３ 天换药。 核对床尾卡或床头卡（携治疗卡或 医嘱单）。 ２．向患者讲解换药的意义，取得配合，核对腕带，将病人带至换药室。 病情不允许时，携带 用物到床旁。 ３．评估周围环境，协助患者取舒适体位，注意需有利于暴露创面。 评估换药部位有无 异常。 ４．拆开换药包，将碘伏倒入换药碗中，用镊子夹取适量棉球置于该换药碗中。 ５．沿伤口长轴及毛发生长方向用手移除外层敷料，避免因牵拉等引起创面出血或损伤新 生上皮组织。 胶布粘着毛发或敷料与皮肤黏着过紧时，可用生理盐水棉球浸润后揭去。 取下 的敷料内面朝上置于弯盘中。 ６．用无菌止血钳沿伤口长轴方向揭去内层敷料，放于弯盘中。 观察和检查换药区皮肤有 无红肿、渗血渗液等。 ７．若无异常，左手持无菌镊子夹取碘伏棉球，递给右手止血钳（镊子夹取无菌敷料，止血钳 接触伤口）。 ８．碘伏棉球沿切口方向消毒伤口周围皮肤 ２～３ 遍，范围距伤口 ２～５ ｃｍ。 消毒时注意清洁 伤口由内向外，感染伤口由外向内，消毒范围大于无菌敷料覆盖处。 ９．用无菌敷料覆盖伤口，距离伤口边缘 ３ ｃｍ 以上。 粘贴胶布，方向与身体纵轴垂直。 注 ８１ 意先贴敷料中间，再分别向两端轮流粘贴，两端的胶布一半宽度粘在纱布上，一半宽度粘在皮 肤上。 １０．换药结束，协助患者穿好衣物。 整理用物，按医疗废物分类处理敷料等。 二、污染伤口 １．污染伤口一般于术后第 １ 天开始换药。 步骤同清洁伤口 １—６。 ２．若伤口有感染征兆，应消毒后拆开伤口缝线，彻底清洗伤口，再次消毒后置入引流物。 ３．同清洁伤口步骤 ８—１０。 三、感染伤口 １．感染伤口早期需每天更换敷料，充分引流。 步骤同清洁伤口 １—６。 ２．充分暴露伤口后，用生理盐水对伤口彻底冲洗，清除水肿肉芽及坏死组织，用碘伏棉球 对伤口由外向内进行消毒，置入引流物。 注意引流物一定要放到脓腔底部，填塞不宜过紧。 ３．同清洁伤口步骤 ８—１０。 【注意事项】 １．操作中严格执行无菌技术，镊子与止血钳不得混用，必须一把接触伤口，一把专门夹取 无菌敷料。 挤压棉球中多余水分时，接触伤口的一把应在下方。 ２．用过的物品按消毒隔离原则处理，敷料等废弃物按医用废物处理，严格分类。 ３．换药顺序：先换清洁伤口，再换感染伤口；先换简单伤口，再换复杂伤口；先换一般伤口， 再换特殊伤口。 【考核标准】 伤口护理操作评分标准 项　 目 要　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 ①衣帽、鞋、头发符合要求 ②洗手、戴口罩 ５ 用物准备 ①用物齐全 ②放置有序 ５ 操 作 流 程 评估解释 ①评估患者伤口及环境情况 ②向患者解释并取得合作 １０ 安置体位 　 协助患者取适合换药的舒适体位 ５ 除去敷料 ①用手除去外层敷料 ②用止血钳除去内层敷料 ③揭取敷料方向应与伤口长轴一致 １５ ９１ 续表 项　 目 要　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 流 程 消毒 ①一手持无菌镊夹取碘伏棉球，递于另一手所持 止血钳 ②止血钳夹棉球对伤口周围皮肤消毒 ２～ ３ 次，清 洁切口由内向外消毒，污染或感染伤口由外向 内消毒 ３５ 覆盖纱布 　 覆盖无菌纱布于伤口上，贴胶布 ５ 安置整理 ①协助患者整理衣物，取舒适体位 ②整理床单位 ③整理用物，按医疗废物分类处理 ５ 整理记录 　 洗手，记录正确 ５ 评　 价 ①动作轻巧、熟练，严格执行无菌操作，无菌观 念强 ②沟通自然，态度和蔼 １０ 总　 分 １００ ０２