实训七 结肠造口护理-外科护理实训指导及习题集

实训七　 结肠造口护理 􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋 【情境任务】 患者，女，６３ 岁。 因左下腹痛、便血 ２ 个月入院。 患者于 ２ 个月前无明显诱因出现左下腹 疼痛，为阵发性隐痛，无放射性，伴无痛性便血 ２ 次 ／日，量 １３０～２００ ｍＬ。 无呕血、腹部肿块等， 门诊肠镜检查，诊断为“直肠癌”。 ５ 天前患者已在全麻下行直肠癌根治术，于 １０ ｍｉｎ 前结肠 造口处排出大便一次，有造口周围皮肤的污染。 【操作准备】 １．环境准备：关闭门窗，室温适宜，屏风遮挡。 ２．护士准备：穿戴整齐，洗手，戴口罩。 ３．物品准备 （１）治疗车上层：治疗碗内盛生理盐水、镊子、棉球、纸巾、造口尺寸表、笔、剪刀、肛袋、方 便夹、纱布、手套、一次性垫单、治疗巾、液体石蜡、氧化锌软膏。 （２）治疗车下层：医疗垃圾桶和生活垃圾桶。 【操作流程】 １．核对床号、姓名，向患者解释操作目的及方法。 ２．协助患者取合适体位，铺垫单及治疗巾于造口侧下方，注意遮挡患者。 ３．戴手套，取下原来的人工肛门袋，纸巾擦净造口周围粪便。 ４．用镊子夹生理盐水棉球清洁造口周围皮肤及造口。 ５．测量造口的口径大小。 ６．在肛袋底板保护纸上做记号，用剪刀裁剪开孔。 ７．将肛袋粘贴牢固，排出空气。 【注意事项】 １．更换造口时注意造口与伤口距离，保护伤口，防止袋内容物排出污染伤口。 ２．撕开造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。 ３．贴造口袋前应保证造口周围皮肤干燥。 ８２ 【考核标准】 结肠造口护理技术操作评分标准 项　 目 要　 求 分值 扣分 说　 明 操 作 准 备 护士准备 ①衣帽整洁、举止端庄，洗手、戴口罩 ②核对病人信息，做好情况说明和解释工 作，取得病人的理解和配合 ５ 解释保护造瘘口，避免 排出物刺激瘘口周围 皮肤 用物准备 　 用物齐全，摆放有序 ５ 操 作 流 程 评估 　 评估病室环境，患者意识状态、身体、心 理状况、合作程度、自理能力，造口类别 ５ ①选择合适的人工肛 门袋 ②病人取舒适体位 具体步骤 　 再次核对床号、姓名，向患者解释操作 目的及方法、取得患者的配合 ５ 　 协助患者取合适体位，暴露造口部位 ５ 按病人造口部位，选择 左侧卧位或坐位全身 放松 　 铺垫单及治疗巾于造口侧下方，注意遮挡 患者 １０ 　 戴手套，取下原来的人工肛门袋，放入 垃圾袋，取肛袋时勿损伤皮肤。 纸巾擦净 造口周围粪便 １０ 动作轻柔 　 用镊子夹生理盐水棉球由外向内清洁 造口周围皮肤及造口，棉球不可过湿 １０ 注意消毒顺序 　 测量造口的口径大小 ５ 　 在肛袋底板保护纸上做记号，用剪刀裁 剪开孔 １０ 注意开孔尺寸比标记 号大 １～２ ｍｍ 　 纸巾擦净造口周围皮肤，将肛袋粘贴牢 固，排出空气 １０ ①确认病人皮肤干燥 ②肛袋与皮肤紧密贴服 评价 ①协助患者取舒适体位，整理床单位 ②向患者告知注意事项、自我护理方法 ③整理用物，洗手 １０ 观察记录 １０ 观察与记录造瘘口有无 并发症：瘘口周围炎、造 瘘口狭窄、造瘘口出血、 造瘘口肠坏死等并发症 总　 分 １００ ９２