6.心血管系统药物课件 -中职二年级《药理学基础》同步教学人民卫生出版社第2版

第六章 心血管系统药物 第一节 抗高血压药 01 02 03 第二节 治疗心力衰竭的药物 04 第三节 抗心律失常药 05 第五节 调血脂药与抗动脉粥样硬化药 第四节 抗心绞痛药 心血管系统药物 第一节 抗高血压药 高血压：成人在静息状态下血压 ≥18.7/12.0kPa（140/90mmHg） 原发性：占90%，原因未明 继发性：占5～10%，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等 按病情分：1级、2级、3级 一、高血压简介 治疗方式 1.非药物治疗 控制体重 合理膳食、戒烟限酒 适量运动、心理平衡 2.药物治疗 常用一线药 一、高血压简介 ACEI——血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利 ARB——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：氯沙坦 β-R阻断药：普萘洛尔 钙拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平 利尿剂：氢氯噻嗪 二、抗高血压的一线药物 1.作用 初期：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓ 长期：排Na+↑→动脉壁细胞内Na+↓→ Na+-Ca2+交换↓→胞内Ca2+↓→血管壁对血管收缩剂（如NA）的反应性↓ 三、常用抗高血压药物 （一）利尿药：氢氯噻嗪 2.特点 作用较弱 3.用途 各级高血压（基础降压药） 1级——单用，2、3级——合用 4.不良反应 长期应用可增加血糖、血尿酸和血脂水平，糖尿病、高尿酸血症和高血脂症患者慎用 （一）利尿药 氢氯噻嗪 1.作用 抑制Ca2+内流→小动脉扩张→ BP↓（属短效药） 2.特点 快、强，对血脂、血糖影响少 （二）钙通道阻滞药 硝苯地平 3.用途 各级高血压（伴心绞痛、肾损害者尤佳，适用于老年高血压、或单纯收缩压升高者） 4.不良反应 血管舒张致头痛、头晕、脸部潮红心悸，踝部水肿 （二）钙通道阻滞药 硝苯地平 特点：长效；降压作用较平稳；适用于各级高血压治疗；不良反应同硝苯地平 （二）钙通道阻滞药 氨氯地平 1.作用 阻断不同部位β受体从而达到降压作用 2.特点 温和、缓慢、持久 3.用途 1级、2级高血压（对心输出量及肾素偏高者疗效好，对伴心绞痛、快速型心律失常、妊娠高血压效果尤佳） （三）β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 4.不良反应 （1）心血管反应：窦性心动过缓、传导阻滞禁用 （2）末梢循环不良：外周血管痉挛性疾病禁用 （3）诱发或加重哮喘：哮喘、肺心病禁用 （4）反跳现象：逐渐减量停药 （三）β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 1.作用 （1）抑制ACE活性→AngⅡ↓→血管舒张→BP↓ 逆转心血管重构 （2）缓激肽的降解↓→血管舒张→BP↓ （3）醛固酮分泌↓→水钠潴留↓→BP↓ （四）血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 2.特点 快而强，不加快心率，不引起血脂、血糖代谢障碍 3.用途 各级高血压 （尤适用于伴有心衰、糖尿病等患者） （四）血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 4.不良反应 （1）低血压——应从小量开始 （2）刺激性干咳——最常见 （3）血钾升高 （4）其他：血管神经性水肿、味觉异常、粒细胞减少 （四）血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 1.作用 阻断AngⅡ受体→血管扩张→BP↓ 逆转心血管重构 醛固酮分泌↓ 2.特点 与ACEI类药物相似 （五）血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦 3.用途 主要用于不能耐受ACEI所致干咳的高血压患者 4.不良反应 除较少致咳嗽和血管神经性水肿外，基本与ACEI相似 （五）血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦 1.有效治疗与终生治疗 2.保护靶器官 3.平稳降压 4.个体化治疗 5.联合用药 四、高血压药物治疗的新概念 第二节 治疗心力衰竭的药物 心力衰竭又称充血性心力衰竭（CHF），是多种病因导致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征 一、概述 慢性心衰是一种进行性病变，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的持续激活，以及由此产生的心肌增生肥厚（心肌重构），是慢性心衰发生、发展的重要原因 一、概述 近期：缓解症状，提高生存质量 远期：拮抗心肌重构，阻止进行性心功能紊乱，提高生存率 治疗目标 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）ACEI （2）ARB （3）抗醛固酮药 2.β受体阻断药 3.利尿药 治疗CHF的药物 4.正性肌力药 （1）强心苷类 （2）非苷类正性肌力药 5.血管扩张药 治疗CHF的药物 分类 药物 给药 途径 口服吸 收率（%） 蛋白结合率（%） 肝肠循环率（%） 原形肾排泄（%） 半衰期 慢效 洋地黄毒苷 口服 90～100 97 26 10 5～7d 中效 地高辛 口服 62～85 25 7 60～90 36h 速效 毛花苷丙 静脉注射 20～30 ＜20 少 90～100 23h 毒毛花苷K 静脉注射 2～5 5 少 100 19h （一）强心苷药物分类和体内过程 二、强心苷类药 强心苷药物分类和体内过程 1.正性肌力作用 （1）相对延长舒张期 （2）减少衰竭心脏的耗氧量 （3）增加衰竭心脏的心输出量 2.负性频率作用 3.负性传导作用 4.利尿作用 （二）作用 1.心力衰竭 对不同原因引起的心力衰竭，治疗效果有很大差别 2.某些心律失常 常用于治疗房颤、房扑、阵发性室上性心动过速 （三）用途 安全范围小，个体差异较大 1.常见不良反应 （1）胃肠道反应 （2）中枢神经系统反应：色视障碍是中毒的特征表现，可作为停药指征 （3）心脏毒性反应：强心苷最严重、最危险的反应 （四）不良反应 安全范围小，个体差异较大 2.强心苷中毒的防治 （1）预防：制订个体化的治疗方案、消除中毒诱发因素、警惕中毒先兆 （2）治疗 1）停药 2）补钾 3）抗心律失常 （四）不良反应 1.全效量后再用维持量法 2.每日维持量疗法 （五）给药方法 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） 卡托普利、依那普利 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 氯沙坦、缬沙坦 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 1.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） 抑制ACE，扩张血管、减少血容量，降低心脏前、后负荷。延缓及逆转心肌重构现象，显著改善预后，延长病人的寿命。为治疗心力衰竭的一线药物，轻度患者可单独应用，中、重度常与利尿药、β受体阻断药及强心苷类药物合用 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 本类药物对心力衰竭的作用与ACEI相似，但不良反应较少，主要用于不能耐受ACEI的患者 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3.醛固酮受体拮抗剂 严重心衰患者如无高血钾、明显的肾功能不全，在使用ACEI的基础上，加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂，能减少因心衰恶化住院的概率和提高生存率 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 合理使用利尿药是治疗心衰取得成功的关键因素之一，通过控制心衰的体液潴留而缓解症状 一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持 四、利尿药 不能将利尿药作为单一治疗，一般应与ACEI和β受体阻断药联合应用 轻、中度心力衰竭可单独应用噻嗪类利尿药或与留钾利尿药合用治疗，重度者可用强效利尿药呋塞米 四、利尿药 主要有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 通过拮抗过度兴奋的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，防止、延缓和逆转心肌重构，减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能 五、β受体阻断药 主要用于扩张型心肌病、高血压性心脏病及缺血性心脏病等所导致的心力衰竭，除有禁忌证或不能耐受，需终生使用。避免突然撤药，否则可引起病情显著恶化 五、β受体阻断药 常用药物：硝普钠、硝酸甘油 静脉扩张能减少静脉回流量，从而减轻肺淤血；小动脉扩张能降低心脏后负荷，增加心输出量 六、血管扩张药 第三节 抗心律失常药 正常心律：窦性心律 频率：60～100次/分 规则：每2个心动周期间隔时间均相等 心律失常：间隔过快或过慢或不规则，造成心搏节律和频率的异常 一、概述 心律失常分为 缓慢型：如窦性心动过缓、房室传导阻滞等（可用阿托品或异丙肾上腺素） 快速型：如早搏、阵发性心动过速、房颤、房扑、室颤等（本节介绍的药物） 一、概述 30mv 0mv -70mv -90mv 0相 Na+内流 1相 K+外流 2相 K+外流，Ca2+内流 3相 K+外流 4相 APD 正常心肌电生理 二、心律失常发生机制 心律失常成因 1.冲动形成异常 （1）自律性增高 （2）后除极 2.冲动传导障碍 （1）单纯性传导障碍 （2）折返激动 二、心律失常发生机制 1.降低自律性 抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流可降低自律性，也可通过促进4相K+外流而降低自律性 三、抗心律失常药物基本作用 2.减少后除极 后除极主要是由于Na+、Ca2+过多内流所致，通过抑制Na+或Ca2+内流可减少后除极 3.消除折返 通过绝对或相对延长有效不应期，异常冲动有更多机会落入ERP中，折返易被消除 三、抗心律失常药物基本作用 四、抗心律失常药物分类 类别 代表药物 Ⅰ类——钠通道阻滞药 ⅠA类——适度阻滞钠通道 奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB类——轻度阻滞钠通道 利多卡因、苯妥英钠 ⅠC类——重度阻滞钠通道 普罗帕酮、氟卡尼 Ⅱ类——β受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔 Ⅲ类——延长动作电位时程药 胺碘酮、索他洛尔 Ⅳ类——钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫䓬 抗心律失常药物分类 五、常用抗心律失常药 药物 作用部位 应 用 不良反应 奎尼丁 心房、心室 广谱 胃肠反应 浦氏纤维 房颤、房扑 金鸡纳反应 室上性心动过速 心血管反应 室性早搏 奎尼丁晕厥 过敏反应 常用抗心律失常药 药物 作用部位 应 用 不良反应 利多卡因 浦氏纤维 室性心律失常（首选） 中枢神经系统症状 心血管反应 苯妥英钠 同上（不受低钾影响） 强心甙中毒致的快 速型心律失常（首选） 大量、快速应用时心血管反应 五、常用抗心律失常药 常用抗心律失常药 药物 作用部位 应 用 不良反应 普罗帕酮 浦氏纤维 广谱 室性和室上性心律失常 胃肠反应 心血管反应 普萘洛尔 以窦房结、 房室结明显 窦性心动过速（首选）室性和室上性心律失常 心血管反应 五、常用抗心律失常药 常用抗心律失常药 药物 作用部位 应 用 不良反应 胺碘酮 整个心脏传导系统 广谱（房、室、室上性） 胃肠反应 心血管反应角膜微粒沉着 肺纤维化（最严重） 甲状腺功能紊乱 维拉帕米 窦房结、 房室结 室上性（首选）房性 胃肠反应 心血管反应 五、常用抗心律失常药 常用抗心律失常药 第四节 抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状 心绞痛的病生基础：心肌氧的供需失衡 抗心绞痛药的基本作用：降低耗氧、增加供氧 一、心绞痛的概念 1.硝酸酯类 硝酸甘油等 2.β受体阻断药 普萘洛尔等 3.钙转运阻断药 硝苯吡啶等 二、抗心绞痛药分类 （一）硝酸酯类——硝酸甘油 1.体内过程 口服生物利用度低，故不宜口服，最常采用舌下含服，也可经皮肤或静脉给药 三、抗心绞痛常用药 2.作用 基本作用是松弛平滑肌，以血管更明显 （1）降低心肌耗氧量 舒张V→回心血量↓→前负荷↓ 心室容积↓ 舒张A（阻力血管）→外周总阻力↓→BP↓ （较大剂量） 后负荷↓→ 心肌耗氧↓ 心室壁张力↓→心肌耗氧↓ （一）硝酸酯类 硝酸甘油 2.作用 基本作用是松弛平滑肌，以血管更明显 （2）舒张冠状支脉，心肌供血供O2↑ （3）增加缺血区的血流量：可促使血液由心外膜区域向心内膜下缺血区域流动 （一）硝酸酯类 硝酸甘油 非缺血区 缺血区 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图 3.用途： （1）心绞痛：对各型心绞痛都有效，为首选药 （2）急性心肌梗死：及时应用可缩小梗死范围 （3）心功能不全 （一）硝酸酯类 硝酸甘油 4.不良反应 （1）副作用：颈面潮红、搏动性头痛、心悸、眼压升高等，严重可出现直立性低血压、晕厥 （2）耐受性：连续用药2～3周后可出现 （3）高铁血红蛋白症：大剂量使用可致 硝酸甘油 （一）硝酸酯类 常用药物：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等 1.作用 （1）降低心肌耗氧量 阻断β1受体→心肌收缩力↓，心率↓→心肌耗氧量↓ （2）增加缺血区供血 心率↓ → 心舒张期相对↑ —— 利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区 （二）β受体阻断药 常用药物：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等 1.作用 （3）增加组织供氧：促进组织中血红蛋白结合氧的解离，从而增加包括心肌在内的全身组织供氧 （二）β受体阻断药 常用药物：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等 2.用途 适用于稳定型心绞痛，尤对伴有高血压、心律失常的患者更适用 不宜单用于变异型心绞痛（因冠脉上的β受体被阻断后，易致冠状动脉收缩，使心绞痛加重） （二）β受体阻断药 β受体阻断药与硝酸酯类合用的优点 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强 硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，射血时间延长，并对抗其收缩冠脉作用 （二）β受体阻断药 常用药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫zaozi001 1.作用 （1）降低心肌耗氧量：扩张血管、减轻心脏负荷；抑制心肌收缩力，减慢心率 （三）钙通道阻滞药 常用药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫zaozi001 1.作用 （2）增加心肌的血液供应：舒张冠脉；增加侧支循环 （3）保护缺血心肌细胞（减轻钙超负荷） （4）抑制血小板聚集 （三）钙通道阻滞药 常用药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬 2.用途 对变异型心绞痛最为有效，尤适用于伴高血压的患者，常与硝酸酯类或β受体阻断药合用治疗稳定型心绞痛 （三）钙通道阻滞药 第五节 调血脂药与抗动脉粥样硬化药 一、概述 1.概念 动脉粥样硬化是指动脉内膜出现胆固醇、类脂质等物质的沉积，可以导致动脉管腔狭窄和堵塞，是缺血性心脑血管疾病的主要病理学基础 治疗药物主要分为调血脂药、抗氧化剂、多烯脂肪酸、黏多糖和多糖类 2.高脂血症的分型 分型 脂蛋白 三酰甘油 总胆固 临床分型 Ⅰ CM↑ ↑↑↑↑ ↑ 高三酰甘油血症 Ⅱa LDL↑ ↑↑ ↑↑ 高胆固醇血症 Ⅱb VLDL、LDL↑ ↑↑ ↑↑ 混合型高脂血症 Ⅲ IDL↑ ↑↑ ↑↑ 混合型高脂血症 Ⅳ VLDL↑ ↑↑ ↑↑ 高三酰甘油血症 Ⅴ CM↑、VLDL↑ ↑↑↑ ↑ 混合型高脂血症 一、概述 高脂血症的分型 3.血脂与脂蛋白 血脂：包括胆固醇（Ch）、三酰甘油（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA） 脂蛋白：血脂与载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白（LP）脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、密度脂蛋白（LDL）、中密度脂蛋白（IDL）和高密度脂蛋白（HDL） 一、概述 72 二、调血脂药 （一）主要降低TC和LDL的药物——他汀类 羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶抑制剂 主要包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等 1.作用 （1）调血脂作用：通过抑制HMG-CoA还原酶的活性，抑制胆固醇合成；同时也降低血浆中LDL水平 本类药主要降低血中胆固醇含量，对三酰甘油影响较少 （一）主要降低TC和LDL的药物 他汀类 1.作用 （2）其他：改善血管内皮的功能；抑制血小板聚集；稳定和减小粥样斑块等，均有助于发挥抗动脉粥样硬化作用 （一）主要降低TC和LDL的药物 他汀类 2.用途 （1）原发性高胆固醇血症 Ⅱ、Ⅲ型高脂蛋白血症的首选药 （2）继发性高胆固醇血症 （3）其他：预防血管成形术再狭窄、心脑血管事件 （一）主要降低TC和LDL的药物 他汀类 3.不良反应 少且轻。少数出现胃肠道症状、头痛、肌痛、皮肤潮红等；部分出现转氨酶和肌酸磷酸激酶升高。偶见横纹肌溶解症，严重者可致急性肾衰竭 妊娠妇女、哺乳妇女、有肝病史者禁用 （一）主要降低TC和LDL的药物 他汀类 结合树脂类药：主要有考来烯胺、考来替泊 降低血液中TC和LDL，轻度增高HDL浓度，对TG和VLDL影响较小。主要适用于Ⅱa型和Ⅱb型高脂蛋白血症。常见不良反应为胃肠反应，长期应用可引起脂溶性维生素及钙的缺乏，应注意补充 （一）主要降低TC和LDL的药物 （二）主要降低TG及VLDL的药物 目前常用有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等 1.作用 贝特类能降低血浆TG、VLDL-C、TC、LDL-C；能升高HDL-C。非调脂作用有抗凝血、抗血栓作用等 贝特类 目前常用有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等 2.用途 主要用于以TG或VLDL升高为主的高脂蛋白血症，对伴有2型糖尿病的高脂蛋白血症亦有效 3.不良反应 少，主要为消化道反应，偶见肌痛、尿素氮和转氨酶升高 （二）主要降低TG及VLDL的药物 贝特类 烟酸、其衍生物阿昔莫司，目前后者使用较多 1.作用 降低血浆中的TG、VLDL和LDL水平，并提高HDL水平，同时还具有抑制血小板聚集等作用 （二）主要降低TG及VLDL的药物 烟酸及其衍生物 烟酸、其衍生物阿昔莫司，目前后者使用较多 2.用途 为广谱调血脂药，用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ各型高脂蛋白血症。与胆汁酸结合树脂或他汀类合用可增强疗效，也可用于心肌梗死，长期应用可降低心血管病的发生率和死亡率 （二）主要降低TG及VLDL的药物 烟酸及其衍生物 烟酸、其衍生物阿昔莫司，目前后者使用较多 3.不良反应 常有皮肤潮红及瘙痒等，烟酸刺激胃黏膜，可加重或引起消化道溃疡 溃疡病、糖尿病和肝功能异常者禁用。痛风患者慎用 （二）主要降低TG及VLDL的药物 烟酸及其衍生物 1.作用 （1）抗氧化作用：能抑制氧化型LDL的生成 （2）调血脂作用：抑制HMG-CoA还原酶，降低CH （3）对动脉粥样硬化病变的影响：长期应用降低冠心病的发病率 三、抗氧化剂 普罗布考 2.用途 主要用于高胆固醇血症，也可用于继发于肾病综合征或2型糖尿病伴高脂蛋白血症患者 3.不良反应 少而轻，常见有消化道反应，偶见嗜酸性粒细胞增多、血尿酸升高等 三、抗氧化剂 普罗布考 四、多烯脂肪酸 （一）n-3型多烯脂肪酸 二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸 能降低TG及VLDL-TG，升高HDL-C，DHA，还能降低TC和LDL-C。扩张血管、抑制血小板聚集 适用于高三酰甘油血症的辅助治疗 一般不良反应不明显 （二） n-6 型多烯脂肪酸 包括亚油酸和γ-亚麻酸 适度降低TG、抗血小板聚集，常辅助防治冠心病及心肌梗死 四、多烯脂肪酸 低分子肝素与天然类肝素，主要用于缺血性心脑血管疾病 五、黏多糖和多糖类 心血管系统药物包括抗高血压药、抗心力衰竭药、抗心律失常药、抗心绞痛药和调血脂及抗动脉粥样硬化药。由于每种心血管疾病有多种类型，选择药物时应根据每种药物的具体作用及适用范围来选择，同时指导病人应对常见不良反应的方法。大多数心血管疾病的治疗需要长期甚至终生用药，应注意相应的宣教，提高病人用药的依从性，从而提高药物的治疗效果，降低病患死亡率 小 结 谢谢！ $$