体格检查操作流程

Big Beauty Big Beauty 健康评估-体格检查操作流程 【体格检查注意事项】 1. 环境准备：安静、舒适体温测量注意环境温度。 2. 物品准备：手电筒、压舌板、手表、血压计、体温计、听诊器、软尺、叩诊锤、棉签、直尺、笔、标记笔、记录本。 3. 医生准备：检查前洗手、戴口罩、帽子、穿白大褂；告知原委，安慰患者；立于卧位患者右侧；动作轻柔、准确、规范，态度和蔼，突出重点 4. 病人准备：放松，必要时休息。 胸腹查体重点 步骤 方法和要点 全身状态检查内容 备物、洗手、解释 一、生命体征的测量 测体温 测 脉 搏 测 呼 吸 异常脉搏-水冲脉 测 血 压 记 录 二、头部检查 1. 头发 2. 头皮 3. 头颅 4. 眼 （1）眉毛及眼睑 （2）结膜及巩膜 （3）眼球 （4）瞳孔 ①瞳孔的大小及形状 ②对光反射 ③集合反射 5.耳 6.鼻 （l）鼻外形 （2）鼻前庭、鼻通气 （3）鼻窦压痛 (蝶窦不能检查) ① 额窦 ②筛窦 ③上颌窦 7.口 （1）唇 （2）口腔粘膜 （3）牙齿 （4）牙龈 （5）舌 （6）咽部及扁桃体 三、淋巴结检查（重点） 1.头颈部淋巴结检查 2.滑车、腹股沟、腘窝淋巴结 3.腋窝淋巴结检查 四、颈部检查 1.颈静脉 2.肝颈静脉回流征 3.甲状腺 （1）视诊 （2）触诊 （3）听诊 3.气管 五、正常胸部标志、划线及分区的确认 1.锁骨 锁骨中线 锁骨上窝 2.胸骨角 胸骨上窝 3.腋窝 腋前线 腋后线 腋中线 4.第七颈椎棘突 5.肩胛下角 肩胛下角线 肩胛间区 肩胛下区 六、平卧位检查 （一）视诊 1.一般情况 2. 胸壁静脉 3.呼吸运动 4.胸廓外形 5.乳房 （二）触诊 1.乳房触诊 2.胸廓扩张度 （1）前胸 （2）后壁 3.语音振颤 4.胸膜摩擦感 （三）叩诊 1.间接叩诊 （1）前胸 （2）侧胸壁 （3）背部 2.肺部叩诊音 （1）肺上界 （2）肺下界 （3）肺下界移动度 （四）听诊 1.听诊内容 2.语音共振 3.胸膜摩擦音 七、心脏评估 1.视诊 2.触诊 3.叩诊 （1）左界 （2）右界 4.听诊 （1）顺序 （2）内容 八、腹部评估 （视-听-叩-触） 一、指出体表标志 二、腹部分区法 1.四区法 2.九区法 三、腹部检查方法 1. 视诊 2. 听诊 （1）肠鸣音 （2）血管杂音 3.叩诊(腹部鼓音） （1）全腹叩诊 （2）肝上界叩诊 （3）移动性浊音 （4）肾脏\肋脊角叩诊 （5）膀胱叩诊 4. 触诊 （1）浅触诊法 ①腹壁紧张度 ②压痛及反跳痛 （2）深部触诊法 （3）腹部脏器触诊 ①肝脏触诊 ②脾脏触诊 ③胆囊触诊Murphy 征 （胆囊触痛检查） ④振水音|液波震颤 ⑤腹壁静脉曲张 九、脊柱的评估 1.正常弯曲度 2.脊椎畸形 3.压痛 4.叩击痛 （1）间接叩击法 （2）直接叩诊法 十、神经系统评估 （一）肌力评估 上、下肢肌力的评估 （2） 肌张力评估 （3） 共济运动 1.指鼻试验 2.跟-膝-胫试验 3.其他 快速轮替动作 闭目难立征 （四）生理反射 1.浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射 2.深反射 （1）肱二头肌反射 （2）肱三头肌反射 （3）桡骨膜反射 （4）膝反射 （5）跟腱反射 （6）阵挛 踝阵挛 髌阵挛 （三）病理反射 1.巴彬斯基征（重点） （Babinski） 2.奥本海姆征 （Oppenheim） 3.戈登（Gordon）征 4.查多克征 （Chaddock） 5.霍夫曼征 （Hoffmann） （四）脑膜刺激征（重点） 1.颈强直 2.布鲁金斯基征 （Brudzinski） 3.克匿格征（Kerning） 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、其他状况检查（性别、年龄、意识、发育、营养、体型、面容表情、体位姿势、步态）。 物品准备齐全，推检查车到病室，当病人的面洗手，向病人解释检查目的和要求，解除病人的紧张。 用纱布擦腋汗→将体温计水银柱甩至35℃以下→将体温计放于病人腋下→嘱病人夹紧屈肘于胸前→计时10分钟后取出→告知病人并汇报考官（36.5℃） 食、中、无名指放于病人桡动脉上→计数（一般病人测30秒×2）→再测另外一侧桡动脉→汇报：脉率正常，为80次|分，节律规整 测脉搏后手指不动→观察病人胸或腹部起伏→计数30秒×2→汇报：呼吸频率16次|分，呼吸运动为腹式运动OR胸式，呼吸规则 双手触摸桡动脉，嘱被检查者双手举过头顶，感受脉搏是否异常。 病人取坐位或卧位，手臂放于舒适位置→将未夹体温计臂侧衣袖卷于肩部（必要时脱袖）→肘部伸直，手掌向上→打开血压计→缠袖带于上臂中部（下缘距肘窝2～3厘米）→取凳坐下→连接血压计→开汞槽开关→戴听诊器→听头放于肱动脉搏动明显处，用手固定→加压冲气（使汞柱上升到动脉博动音消失后20～30mmHg）→缓慢放松气门（速度为4 mmHg／秒）→倾听第一音为收缩压，减弱或消失音为舒张压→排尽袋内余气→分管→血压计倾斜45°角，关汞槽开关→取下袖带缠好放妥→关好血压计 注：休息5min后再次测量 记录体温、脉博、呼吸、血压结果 头部检查内容及顺序：头发→头皮→头颅→眼→耳→鼻→口。 观察头发色泽、分布、密度及脱发情况。 按顺序拨开头发观察头皮。 测量头围：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再从对侧绕回到眉间。记录。（儿童） 观察眉毛分布，有无脱落，眼睑有无内翻、水肿、闭合障碍。 检查上睑结膜时需翻眼睑，注意检查者手要干净。其要领为：嘱被检者下视，用示指和拇指捏住左上睑中外1／3交界处边缘，向上捻转翻转上眼睑。充分暴露结膜、巩膜，观察结膜有无充血水肿，巩膜有无黄染。检查后提起上眼睑皮肤，同时嘱病人向上看，翻转复原。 检查下睑结膜时，用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉下眼睑边缘，观察下眼睑结膜有无充血水肿，巩膜有无黄染。汇报：结膜无水肿、充血，巩膜无黄染。 观察眼球的外形有无突出或下陷、检查眼球运动。 具体方法：病人卧位，检查者在其右侧。检查者告知病人头部保持不动，一般先检查左眼，再检查右眼。检查者伸右臂，竖食指，距受检查者眼前约40cm左右，嘱其注视。手指按以下顺序移动，水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下共六个方向。检查每个方向时，都要从中位开始（即两眼平视前方）。汇报：眼球转动幅度正常、灵活性良好、两眼同步、无眼球震颤、斜视、复视等。 测量瞳孔直径，双侧瞳孔是否等大同圆。 有直接对光反射和间接对光反射。 直接对光反射：先查左侧瞳孔再查右侧：取手电筒，聚光→手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，左瞳孔缩小。 间接对光反射：用手于鼻根部隔开双眼，用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔，右侧瞳孔缩小，同法检查右侧。 嘱被检者注视1m 以外的示指，然后将示指逐渐向眼球方向移动至距眼球约5～10厘米处，观察两侧眼球和瞳孔变化。汇报：被检查者双眼内聚，瞳孔缩小。 检查耳廓、外耳道、乳突。 检查耳廓有无畸形、结节或触痛→使被检者头部转向右侧，将左手拇指放在耳屏前向外上牵拉，右手持手电筒观察外耳道的皮肤及有无溢液，先左后右→检查乳突有无压痛。 观察皮肤颜色及外部形态。 左手拇指将鼻尖上推，借手电光观察鼻前庭和鼻腔、分泌物、鼻中隔有无偏曲、鼻息肉或肿瘤等→查鼻通气时手在鼻上，分别用拇指和食指压闭一侧鼻翼，检查另一侧的通气情况。同法检查另一侧。 检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。 颜色，有无疱疹、糜烂、畸形。 取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜。注意腮腺开口情况（上颌第二磨牙对面的颊粘膜上），有无红肿或分泌物。  如发现牙齿有龋齿、缺齿或义齿，应按格式标明所在部位。 以压舌板轻轻压迫牙龈，注意有无肿胀、出血和溢脓。 请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动。 嘱病人张大口并发“a”音，手持压舌板在舌前2/3与后1／3交界处将舌迅速下压，借助手电光观察硬腭、软腭弓、腭垂、扁桃体。口述：未看见扁桃体。 如扁桃体肿大则应注意分度。（分为Ⅲ度：Ⅰ度肿大之扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度超过咽腭弓，未达到咽后壁中线；Ⅲ度处于或超过咽后壁中线）。 触诊各组淋巴结时，如遇淋巴结肿大，应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 检查部位及顺序为：耳前→耳后→枕后颌下→下颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上淋巴结。 检查手法：双手的食指和中指指尖于各部位的皮肤上按顺序由浅入深滑行触诊， 两侧同时进行。 汇报：。 滑车：被检查者取坐位，手臂处于放松状态，即用右手拖住被检查者的右臂屈曲放松，用左手在肱二头肌之间，靠近尺侧触摸，同法检查左侧。 检查顺序：腋尖→中央→胸肌→肩胛下→外侧淋巴群。 检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人，一般先检查左侧，后检查右侧。用右手查左腋，左手查右腋。 汇报：各淋巴结无肿大，无压痛。 被检查者分别取平卧位、30°～45°的半卧位，观察锁骨上缘至下颌角颈静脉充盈的情况。 汇报：无颈静脉充盈 嘱病人卧床，头垫高枕，张口呼吸，医生按压患者肝脏10秒钟，同时，观察患者两侧的颈静脉充盈程度，如果颈静脉怒张，则肝颈静脉回流征为阳性，说明右心衰竭。 观察甲状腺的大小和对称性。 被检者采取坐位，检查者位于被检者前面检查。 先检查峡部，左手示指由胸骨上窝上移至环状软骨，嘱其作吞咽动作，在两者间触诊峡部。 再触诊左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手食指、中指、环指勾起左胸锁乳头肌后缘，以右手拇指滑动触摸来确定甲状腺状态；检查右叶同左叶检查，检查中亦嘱其作吞咽动作。检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等。注意甲状腺肿大的分度及描述（I度不能看出肿大但能触及；II度即可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内；III度肿大超出胸锁乳突肌外源） 依次听诊峡部和侧叶，判断有无血管杂音。 汇报：甲状腺左右叶对称，无肿大。 将食指与环指分别放在胸骨上切迹上；将中指置于气管上，判断有否气管移位。 锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。 锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 胸骨柄上方的凹陷部，气管位于其后。 通过腋窝前皱襞，沿前侧胸壁向下的垂直线。 通过腋窝后皱襞，沿后侧胸壁向下的垂直线。 自腋窝顶端位于上述2线之间的向下的垂直线。 低头时最突出，其下为第一胸椎。为计数胸椎的标志。 肩胛骨的最下端，可作为后胸部计数肋骨的标志。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7肋或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。 双臂下垂时通过肩胛下角，与后正中线平行的垂直线。   两肩胛骨内缘之间的区域，上线为肩胛岗，下线为肩胛下角的连线。 两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。   平卧，充分暴露前胸部 营养状态、皮肤（是否有皮疹、局部有无炎症、溃烂及突起）等。 正常胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。 呼吸运动类型、呼吸频率、节律，两侧呼吸运动是否对称、肋间隙的宽度（肺气肿形成的桶状胸肋间隙常增宽） 两侧是否对称，是否有鸡胸或漏斗胸；观察并比较胸廓的前后径（从被检查者的侧面观察）和左右径，正常成人前后径:左右径＝1:1.5，如果前后径:左右径<1：2，则为扁平胸；如果前后径＝左右径，则为桶状胸。 1是否对称性、皮肤有无发红，皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕、有无桔皮样改变等；2乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无分泌物；3男性有无乳房增大。 乳房、乳晕和乳头三部分 1先健侧后患侧； 2均从外上象限开始检查； 3左侧乳房按顺时针、右侧乳房按逆时针顺序进行； 4采用滑行触诊法：检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，滑动触诊，一般以能触及肋骨但不引起疼痛为度。触诊时注意有无红肿热痛和包块，包块的部位、数量、大小、外形、硬度、活动度、有无压痛等。 5检查乳晕：用拇指和示指按压乳晕，观察有无硬结。 6检查乳头：用拇指和示指挤压乳头，观察有无分泌物。 即呼吸时的胸廓动度，在胸廓前下部检查最为明显。 检查者左右拇指与两侧肋缘平行，指尖指向剑突，两拇指间距为2cm，其余4指放在下胸部，然后嘱被检查者作深呼吸，观察两侧呼吸动度是否一致。 先找到肩胛下角，为第8肋，检查者左右拇指与脊柱平行，其余4指放在第10肋骨，然后嘱被检查者作深呼吸，观察两侧呼吸动度是否一致。 汇报：该被检查者胸廓扩展度，前胸胸廓扩张度和侯兄胸廓扩张度呼吸动度双侧对称一致。 1方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发“yi”长音，并双手交换部位，以排除两手感觉的误差。从上到下，从前到后，交叉对比触诊。 2部位：前三{上、中（偏外侧，避开心脏）、下}后四{肩胛上区2，肩胛下区2} 3注意：比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 检查者用手掌轻贴腋中线第5～6肋间隙，嘱患者反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，嘱被检查者屏住呼吸，与心包摩擦感鉴别，若该声音消失即为胸膜摩擦感。 叩诊要领“一贴四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起” 1左手中指紧贴被检查者的皮肤，其余四指抬起；以第二指节作为叩诊板，，右手中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于扳指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。 2叩诊应有适当的节奏，不课过快，每一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多不超过3次。 3每次叩击后，右手中指应迅速抬起离开扳指。 4叩诊力度应均匀适中，以便于对比。 5叩诊应从容进行，不能过急过缓，应自信分辨音响变化，同时应注意叩诊时扳指下产生的震动感觉的差异。 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。按自上而下、从左向右、由外向内、两侧对比，从前到侧再到后的叩诊。 胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，沿锁骨中线自第1肋间隙进行叩诊，直到第6肋间隙。（叩击乳房时要叩击乳房外侧，避免叩击心脏） 嘱被检查者举起上臂置于头顶，自腋窝开始沿腋中线叩诊，从上向下至第8肋间隙。 嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，叩诊由肺尖开始，扳指与脊柱平行，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直到第10肋。 自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，当由清音变浊音时，即为肺尖。 平静呼吸，右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下线第10肋间 首先叩出平静呼吸时肺下界，由清音变浊音，只能叩击右肩胛线，由上至下逐一肋间隙叩诊，直到第10肋间，叩诊时，扳指与肋间隙平行，然后嘱受检者作深吸气并且屏住气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处作一标记。然后再次扣得平静呼吸时的肺下界，嘱受检者深呼气并且屏住呼吸，同时向上叩诊，由清音转为浊音处作一标记。测量两标记点间距离，正常为6-8cm。 汇报：该受检者肺下界移动度为8cm 前胸：锁骨中线、腋前线；侧胸：腋中线和腋后线；背部：肩胛线 3种正常呼吸音，异常呼吸音，啰音，语音共振，胸膜摩擦音 听诊顺序：前3上、中（偏外侧，避开心脏）、下；后4肩胛上区2，肩胛下区2（参照语音振颤） 左锁骨中线3、4肋间 被检查者取平卧位 检查者下蹲，先侧视再俯视，观察受检者心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置（第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0cm）、强弱和范围，心前区（胸骨左缘第3-4肋）有无异常搏动。 检查者先以手掌或手掌尺侧置于心前区，感觉心尖搏动的位置以及心前区有无震颤，再食指和中指并拢，以指腹进一步触摸心尖搏动的位置、范围(直径为2.0~2.5cm)，节律、强度，是否弥散，有无抬举性搏动以及其它异常搏动。最后以手掌在胸骨左缘第3、4肋或心前区间触诊有无心包摩擦感。 先左后右，自下而上，从外向内。 从心尖搏动的肋间开始，在心尖搏动外2~3cm处（通常为第5肋间锁骨中线稍外）由外向内进行叩诊，当叩诊音由清音变为相对浊音时，表示已达心界，用笔作一标记，用此方法逐一肋间确定心界，直至上移至第2肋间为止。 先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界(右锁骨中线第5肋间的位置)，在肺肝界上一肋间（第4肋间）由外向内叩诊，直至第2肋间，辨音及标记同前。 用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离（由上至下为2268cm）；再测量左锁骨中线至前正中线的距离。（若为8代表该人心尖搏动位于左锁骨中线第5肋上）   逆时针方向听诊五个听诊区(二【左锁骨中线第5肋间】肺主主三)5-2-2-3-45-34 二尖瓣区（心尖区） 肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间） 主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间） 主动脉瓣第二听诊 区（胸骨左缘第3肋间） 三尖瓣区（胸骨下端近剑突左侧处胸骨左缘4、5肋间） 心包摩擦音（胸骨左缘3、4肋） 心率、心律（齐与不齐）、心音（强度改变、心音分裂、额外心音；杂音：如果听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。 肋弓下缘（8-10肋软骨连接成的肋缘和第11-12浮肋构成）、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、腹上角（两侧肋弓至剑突根部的交角）、季肋点（腹直肌外缘与肋弓的交点）、髂前上棘、麦氏点、肋脊角（背部两侧第12肋与脊柱的交角）。 腹直肌外缘（锁骨中线的延续，嘱受检者半抬上半身以使腹直肌收缩而显露） 胆囊点（右侧腹直肌与肋缘交点，压痛为胆囊病变） 季肋点（第10肋前端，压痛表明肾病变） 麦氏点（脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处，压痛示阑尾炎） 通过脐做水平和垂直线，将腹部分为四个区，分别称为左上腹部、右上腹部和左下腹部、右下腹部。 分别于左右肋弓下缘、左右髂前上棘作两条横线，再从左右两侧髂前上棘与前正中线之交点作两条横线的垂直线，将腹部分为9个区分别称为：季肋部、腰部、髂部、上中下腹部 腹部检查顺序为视、听、叩、触。 嘱被检者取仰卧位，充分暴露腹部。俯视腹部外形是否平坦，有无凹陷和膨隆。再侧视腹部皮肤有无皮疹色素腹纹瘢痕等，呼吸运动、腹壁静脉、胃肠形及蠕动等，脐的状态。通过脐围绕腹部一周，测量腹围。 用听诊器置于脐周或右下腹，听诊1分钟，以“次／分”记录正常为4-5次\分，判断肠鸣音有无增强、减弱或消失。 腹主A-左右肾A-左右髂A-左右股A 自左下腹起，逆时针叩击，由脐结束。 由胸骨角起找到第2肋间，逐一肋间隙叩诊，直到清音变浊音，大约为第6肋间即为肝上界。 先从脐部开始，向左侧叩诊，直达左中腹边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱被检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区或右中腹边缘，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。这种浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。腹腔积液1000ml以上时即可查出。 被检者左位，医生先找到肩胛下角（7-8肋）再往下找到被检者的肾区（即肋脊角12肋）左手全手掌放置肾区，右手握拳，用轻到中等度的力量向左手背进行叩击，了解有无叩击痛。 由脐部至下到达耻骨联合，由鼓音至浊音为止。 总要求： ①被检者取仰卧位，两手放在躯干两侧，两腿弯曲，使腹壁肌肉松弛。 ②先训练被检者作均匀而较深的腹式呼吸，利用被检者的呼吸运动进行触诊。 ③检查者站于被检者右侧床边，面对被检者，右手平放于腹壁表面，手指并拢，要温暖、轻巧、用力要均匀，并随时观察被检者的面部表情。 将腹部下压约1cm。 被检查者取仰卧位，屈髋屈膝。检查者由左下腹逆时针绕脐周触诊。 具体：右手的示指中指环指三指并拢放在被检查者左下腹，让受检者适应片刻并且同时能够感知腹壁的紧张度，然后触诊完左下腹再次触诊左腰部（不是滑动触诊），左季肋区、上腹部、右季肋区，右髂部、右下腹，最后回到脐呈逆时针方向。 压痛：用右手食指和中指按压麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3处），询问受检者有无疼痛并且观察有无痛苦表情。 反跳痛：由健侧开始触诊，先由三指腹按压触诊，观察患者表情，至痛苦面具处改为两指腹，并迅速松开按压 将腹部下压2cm以上。常用于检查腹部肿块、波动感。 被检者取仰卧位，两膝关节弯曲，使腹壁放松。用双手触诊法。检查者用左手拇指于季肋部，其余四指置于背部。右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右骼窝，沿右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘，逐渐向肋缘滑行移动。在前正中线触诊肝脏，一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。剑突下肝脏的测量是以两侧肋弓缘在前正中线相交处（腹上角顶端）为起点。正常人剑突下肝脏大小应不超过其剑突基底部（胸骨下端与剑突联结处）至脐连线的上1／3。 检查者位于右侧，左手托起脾脏（左胸下部9-11肋），右手掌平放于脐部，与左肋弓下缘大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随呼吸起伏手掌向前移动，直到触到左肋缘或脾缘。（脾缘不超过肋下2cm-轻度；超过肋缘2cm脐水平以上-中度；超过脐水平或前正中线-高度） 左手掌放在被检者的右肋缘部，将拇指放在胆囊点（腹直肌外缘与肋弓交界处），先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱被检者深吸气，若被检者因胆囊触及拇指而疼痛称为胆囊触痛，此时如突然屏气，称墨菲（Murphy）征阳性。 被检者仰卧位，嘱病人一手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。医生将听诊器或左手掌紧贴右腹壁，右手手指在被检者左侧上腹部作连续迅速的冲击动作，如腹腔有液体（3000-4000ml）存在，可听到振水音。 先将示指、中指两根手指紧紧地并在一起按压在血管上，随后将其中的一根手指在保持按压的情况下往外侧移动。此时两手指间的血管是没有血液充盈的，随后，我们放开两根手指之中的一根（以中边手指为例），如果血流方向是从右向左的，那么右边手指放开之后中间这段血管会很快充盈；如果血流方向是从左向右的，那么右边手指放开只有中间这段血管没办法很快充盈。——随后，再重复上述过程，换成放开左边手指看看情况。 被检查者取坐位或立位 从侧面观察，正常人脊柱有四个生理弯曲（颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸）。 从后面观察脊柱是否驼背，左、右侧弯。 检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。 被检查者取坐位，身体稍向前倾。检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突直至骶部，询问有无压痛。正常每个棘突均无压痛。 嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击左手背，观察被检者有无疼痛。 用叩诊垂直接叩击胸椎和腰椎棘突，询问有无叩击痛。如有压痛和叩痛，则计数病变椎体位置。   肌肉克服阻力的力量，即肌力。检查伸肌和屈肌。 请被检者活动上肢，右手置被检者左上臂内侧，嘱被检者作屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察。同样的方法测试右前臂肌力，并与左侧比较。注意需要双手双脚。 0完全瘫痪测不到肌力；1可测到但不能产生动作；2在床面上移动难抗自身重力；3抬离床面但难抗阻力；4不完全抗阻力；5正常肌力 静息状态下肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。 嘱受检者肌肉放松，检查者触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力。注意需要双手双脚。 嘱病人先以示指接触距起前方0.5m检查者的示指，再以食指触摸自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼重复进行。 嘱病人仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。 嘱病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或以手用手掌、手背连续交替拍打对策手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。 嘱病人双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡。 若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。 仰卧，检查者左手示指放于头侧（要让其看得见）嘱受检者注视检查者示指，右手将纤细的棉絮自受检者的角膜外缘向内缘轻触，可见其闭眼。注意双眼检测。 被检者平卧，两下肢稍曲以使腹肌松弛，以脐为中心，用较尖锐器具（如钝头竹签）轻轻划过腹壁皮肤（从外到内），分别于上、中、下三部位， 左、右对称进行检查，正常时可看到腹壁肌收缩，分别以“存在”、“减弱”、“消失”记录之。 口述：竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。检测的是腰髓1-2节。 病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小跖关节处转向拇跖侧，正常为足跖屈曲。 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。骶髓4-5节. 检查者扶托被检查者上肢，使其肘部稍弯曲、前臂稍内旋，检查者以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩打该拇指。正常反应为肱二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲动作。 使被检者上肢于肘部屈曲，前臂内旋，检查者托住前臂及肘关节，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5～2厘米处（肱三头肌附着部）。正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。 检查者左手轻托被检者的腕部，嘱其肘关节屈曲，腕关节自然下垂，检查者以叩诊锤叩击桡骨茎突。正常反应为前臂屈曲和旋后运动。 被检者取坐位时，小腿自然下垂，或取卧位，检查者立于病人侧面（以防被踢及），用左手在被检者腘窝部托起双下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击髌骨下方股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿有伸展运动。 被检者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外展及外旋位，检查者用左手托病人足掌，使足呈过伸位（脚趾背曲），用叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖屈曲。 是腱反射极度亢进的表现。 被检者仰卧，髋膝关节稍屈曲，检查者一手握住被检者小腿，另一手握住被检者足掌前端，用力使踝关节背曲（过伸），若足呈节律性震颤，称为踝阵挛阳性。 被检者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控制住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。 用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向趾侧。如拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，则为巴彬斯基征阳性。 检查者用示指及中指沿被检者的胫骨前侧用力由上向下推动，有巴彬斯基征样反应者为阳性。 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，有巴彬斯基征样反应者为阳性。 用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处（足背外侧）为止，有巴彬斯基征样反应者为阳性。 上述4种方法虽手法不同，但阳性表现和意义相同。   检查者用左手握住被检者前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住被检者的中指，并稍向上提，再用拇指的指甲急速弹刮被检者中指的指甲。如被检者拇指屈曲内收，其余四指末节有屈曲动作时，为阳性反应。 去枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放其胸前作被动屈颈动作，测试有无颈项强直。 被检者仰卧，两下肢自然伸直，检查者一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。若双膝关节与髓关节有反射性屈曲者为阳性。 被检者仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，在1350以内出现抵抗，或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。有时还可引起对侧下肢屈曲。 地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave, 地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave, 地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave, 学科网（北京）股份有限公司 $$