第三十五课 医疗与护理文件的书写和管理（教案）-高一《护理学基础》同步教学（江苏大学出版社）

课题 第三十五课 医疗与护理文件的书写和管理 课时 2课时（90 min） 教学目标 知识目标： （1）了解医疗与护理文件记录的意义、医疗与护理文件的管理要求 （2）熟悉病历的排列顺序 （3）掌握医疗与护理文件书写的原则，体温单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告和护理病历的书写方法，医嘱单的处理方法 技能目标： （1）能对住院期间病历和出院病历正确排序 （2）能正确书写和处理各项医疗与护理文件 素质目标： （1）培养严谨、认真的学习与工作态度 （2）强化法律意识和证据意识 教学重难点 教学重点：医疗与护理文件的意义、医疗与护理文件书写的原则、医疗与护理文件的书写和管理 教学难点：对住院期间病历和出院病历正确排序，正确书写和处理各项医疗与护理文件 教学方法 案例分析法、问答法、讨论法、讲授法 教学用具 电脑、投影仪、多媒体课件、教材 教学设计 第1节课：考勤（2 min）→案例导入（10 min）→传授新知（33 min） 第2节课：问题导入（5 min）→传授新知（20 min）→课堂实践（15 min）→课堂小结（3 min）→作业布置（2 min） 教学过程 主要教学内容及步骤 设计意图 第一节课 考勤 （2 min） 【教师】使用文旌课堂APP进行签到 【学生】按照老师要求签到 培养学生的组织纪律性，掌握学生的出勤情况 案例导入 （10 min） 【教师】讲述案例“心悸女患者”（详见教材），并随机邀请学生回答以下问题： 如果你是该患者的责任护士，你将书写关于患者的哪些医疗与护理文件？这些文件应如何书写？ 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题：医疗与护理文件的书写和管理 通过案例导入的方法，引导学生思考案例中医疗与护理文件的书写，激发学生的学习兴趣 传授新知 （33 min） 【教师】讲解医疗与护理文件的意义、书写的原则和书写方法的相关知识 医疗与护理文件包括病历（包括门诊病历和住院病历）、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单等，记录了患者疾病发生、诊断、治疗、护理、发展和转归的全过程，由医生和护士共同完成。医疗与护理文件不仅可以为教学和科研提供重要的基础资料，而且是结算收费的依据和处理医疗纠纷的法律证据，因此必须规范书写，妥善保管。 第一讲 概 述 一、医疗与护理文件的意义 （一）提供信息 医疗与护理文件客观、全面、及时、动态、系统地记录了患者患病全过程，是医务人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是各级医务人员交流与合作的纽带。护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者病情观察记录等，常是医生了解患者病情进展、明确诊断并制订和调整治疗方案的重要依据。 （二）提供教学与科研资料 标准、完整的医疗与护理文件体现出理论在实践中的具体应用，是临床教学的最好资料。一些特殊病例还可以作为个案教学分析与讨论的良好素材。同时医疗与护理文件也是开展科研工作的重要资料，尤其是在流行病学研究、回顾性研究、传染病管理、防病调查等方面具有重要的参考价值。 （三）提供评价依据 医疗与护理文件在一定程度上反映出医院的管理水平、医疗水平和护理质量，是对医院进行评审、对医务人员进行考核的参考资料，也是医院医疗护理业务活动数量和质量统计的可靠依据。 （四）提供法律依据 医疗与护理文件是具有法律效力的文件，可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、刑事案件和遗嘱查验的证明。因此，对患者住院期间的病情、治疗和护理做好及时、完整、规范、准确的记录，不仅可有效维护医务人员自身的合法权益，也可为患者及其家属提供相关的法律证据。 二、医疗与护理文件书写的原则 及时、准确、完整、简要、规范是各项医疗与护理文件记录的基本原则，同时也是评价医疗与护理文件质量的重要依据。 （一）及时 医疗与护理文件记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录的时效性。一般来说，对患者进行评估或给予治疗、护理措施后，应立刻记录。当因抢救急、危、重症患者而未能及时记录时，应在抢救结束后6 h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 （二）准确 医疗与护理文件记录的内容和时间必须真实、准确，尤其对患者的主诉和行为，应进行原始、真实、客观的描述，而不应带有主观解释和偏见。 （三）完整 ① 各页眉栏、页码必须填写完整；② 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏；③ 逐行记录，不留空行或空白；④ 每项记录由处理者签全名。 （四）简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅，避免含糊不清或过多修辞，以方便医务人员快速获取所需信息。 （五）规范 ① 按要求使用相应颜色的笔进行书写，一般白班用蓝（黑）色笔记录，夜班用红色笔；② 字迹清楚，字体端正，不使用简化字或自造字；③ 表述准确，语句通顺，标点正确；④ 使用医学术语，公认的中英文缩写、符号和计量单位；⑤ 书写错误时，应在错字上面画双线表示删除，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法去除错误。若为电子记录，则按照统一要求打印后由相关医务人员手写签名。 第二讲 医疗与护理文件的书写 一、体温单 【师生互动】组织学生扫码播放“体温单”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 体温单的作用是什么？具体包括什么内容？ 【学生】观看、思考、回答 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，具体包括体温、脉搏、呼吸、血压，入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，大便次数、出入液量、身高、体重等。在患者住院期间，应将体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 （一）眉栏的填写 （1）用蓝（黑）色笔在眉头处填写患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期和住院病历号等项目。 （2）填写“日期”栏时，用蓝（黑）色笔填写，每页的第1天应填写年、月、日，中间以短线或点连接，如“2023-1-20”或“2023.1.20”，其余6 d只写日。若在6 d中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 （3）填写“住院日数”栏时，用蓝（黑）色笔填写阿拉伯数字，从患者入院当天开始填写，直至出院。 （4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红色笔填写阿拉伯数字，以手术（分娩）的次日为第1天，连续填写至第14天。若在14 d内进行了第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续写至末次手术的第14天。例如，第一次手术3 d后又做第二次手术，则填写“1/4、2/5、3/6……”。 （二）42～40 ℃横线之间的填写 根据患者具体情况，用红色笔在体温栏42～40 ℃之间的相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等的时间。除手术不写具体时间外，其余均采用24 h制，用中文数字书写，精确到分钟，如“入院于十时二十一分”。如果时间与体温单上的整点时间不相等，则填写至靠近侧时间栏内。 （三）体温曲线的绘制 （1）体温单纵坐标表示体温的数值，每小格代表0.2 ℃；横坐标代表时间。口温以蓝色“●”表示，腋温以蓝色“×”表示，肛温以蓝色“○”表示。将实际测量的数值，用蓝笔绘制于体温单35～42 ℃之间的相应时间格内，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）物理或药物降温30 min后需重新测量体温，测量的体温以红色“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的温度相连。下次测得的体温仍用蓝线与降温前温度相连。 （3）体温低于35 ℃（含35 ℃）时，为体温不升，应在35 ℃横线下相应的时间纵格内写上“不升”两字，不与相邻的两次体温相连。 （4）若患者体温与上次体温差异较大，或与病情不符，则需重新测量，确认无误后在体温符号上方用蓝（黑）色笔写一小写英文字母“v”（verified，核实）。 （5）若患者拒绝测量体温，或因外出诊疗未能测量体温，应在体温单40～42 ℃横线之间相应的时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，且前后两次相邻体温不相连。 （6）需密切观察体温的患者，如医嘱为“每1 h测体温1次”者，按体温单上的时间测得的体温填写在体温单上，其他时间测得的记录在护理记录单上。 （四）脉搏、心率曲线的绘制 （1）体温单纵坐标也可表示脉率（心率）的数值，每小格代表4次/min。脉率以红色“●”表示，心率以红色“○”表示。将实际测量的数值用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连。 （2）当脉率与体温重叠时，体温符号先画在内，符号不变，脉率符号变为红色“○”画在体温符号外，即“”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉率。 （3）短搏绌脉时，相邻脉率或心率用红线相连，并在心率和脉搏两曲线之间用红色斜线填满。 （4）若患者因故未测量或需多次测量，处理方法同体温。 （五）呼吸的记录 （1）呼吸用蓝（黑）色笔记录，以阿拉伯数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在“呼吸”栏的相应时间纵格内。每页首次呼吸记录在方格上方。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以“®”表示，在相应时间纵格内上下错开标记。 （六）疼痛的记录 （1）入院或转入时，责任护士当班完成对患者的疼痛评估，以红色“▲”表示疼痛评估结果，相邻结果用直线相连。当评估患者无疼痛感觉时，在“疼痛评分”栏内记录“0”，之后可不再进行疼痛常规评估。 （2）住院期间，根据患者的疼痛程度和对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情，确定疼痛评估频次，并在评估后记录于体温单上。 （3）实施疼痛干预后，根据所用药物或治疗方式峰值效果的时间，进行疼痛复评。复评分值以红色“△”表示，记录在处理前疼痛分值的纵列内，并用红色虚线与处理前疼痛分值相连。 （七）底栏的填写 底栏的内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他需要记录的内容。数据以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用蓝（黑）色笔填写在相应栏内。 1．血压的记录 （1）以mmHg为单位，记录方式为收缩压/舒张压。新入院患者当天应测量并记录血压；住院期间，根据患者病情及医嘱测量并记录，应每周至少测量1次；如为下肢血压，应当标注“下”，如“140/80（下）”。 （2）一日内连续测量血压时，上午的血压记录在前半格内，下午的血压记录在后半格内；若每日测量次数大于2次，应记录在护理记录单上；术前血压记录在前半格内，术后血压记录在后半格内。 2．入量的记录 以mL为单位，在相应的日期栏内记录前一日24 h的总入量，每日记录1次。也有的体温单将入量和出量合在一栏，此时则将前一日24 h的总出量作为分子，总入量作为分母。 3．出量的记录 （1）以mL为单位，在相应的日期栏内记录前一日24 h的总出量，每日记录1次。 （2）导尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示，如“1 500/C”表示导尿患者排尿1 500 mL。 4．大便的记录 （1）记录患者前一日的大便次数，每24 h记录1次，不可空格，如未解大便则记为“0”。 （2）大便失禁以“*”表示，人工肛门以“☆”表示。 （3）灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为分母，排便次数作为分子。例如，“1/E”表示灌肠后排便一次；“1 1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 5．体重的记录 （1）以kg为单位记录。新入院患者应当日测量并记录体重；住院期间，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少测量并记录1次。 （2）病情危重或卧床不能测量的患者，用“平车”“轮椅”或“卧床”表示。 6．身高的记录 身高以cm为单位记录，一般于患者入院当日测量并记录。 7．其他 其他栏作为机动栏，根据患者病情需要填写，如记录特殊用药、腹围、药物过敏情况等。 （八）页码的填写 用蓝（黑）色笔逐页填写。 【教师】随机邀请学生回答以下问题： 请谈谈你对电子体温单的了解。 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答 随着现代科学技术的飞速发展和医院信息化的普及，医院已经陆续开始使用电子体温单。护士可登录临床信息系统中的护士工作站系统，建立患者的电子体温单。 电子体温单操作简便，符号标志同手工绘制法，只要键入的信息准确无误，系统会自动生成清晰、准确的绘制结果，避免了手绘体温单画图不准确、字迹潦草、填错、漏填等问题。此外，电子体温单还具有预警系统，能协助护士更好地观察、记录患者的情况。医生和护士可以随时登录系统查阅患者的体温单，也可以根据需要进行打印。 二、医嘱单 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令，是根据患者病情的需要而拟订的各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医生和护士共同执行。医嘱单是记录医嘱的书面文件，是护士执行医嘱及核查医疗行为的重要依据。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括日期、起始和停止时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（包括名称、剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备，以及医生和护士的签名。医嘱由医生亲自填写，护士负责执行。 （二）医嘱的种类 1．长期医嘱 长期医嘱是指自医生开写医嘱起至医嘱停止，有效时间在24 h以上的医嘱。主要包括护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药（包括药品名称、剂量和用法）等，如一级护理、病重、低盐饮食等。 2．临时医嘱 临时医嘱是指自医生开写医嘱起，有效时间在24 h以内，要求在短时间内执行或立即执行的医嘱，一般只执行一次。常见的种类有以下几种： （1）立即执行：如阿托品0.5 mg H st。 （2）需在限定时间内执行：如会诊、手术、X线摄片及其他各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 （3）一天内连续应用数次：如测血压q2h×4。 3．备用医嘱 备用医嘱是指根据患者病情需要执行的医嘱，分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）两种。 （1）长期备用医嘱 长期备用医嘱是指有效时间在24 h以上，病情需要时执行，医生注明停止日期后方失效的医嘱。例如，哌替啶50 mg im q6h prn，氧气吸入2 L/min prn。 （2）临时备用医嘱 临时备用医嘱是指仅在医生开写医嘱起12 h内有效，病情需要时执行，且只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱，如安定5 mg po sos。 （三）医嘱的处理原则 1．先急后缓 处理多项医嘱时，应首先判断医嘱的轻重缓急，及时、合理地安排执行顺序。 2．先临时后长期 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。 （四）医嘱的处理方法 【师生互动】组织学生扫码播放“长期医嘱单和临时医嘱单”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 长期医嘱单和临时医嘱单有什么区别？ 【学生】观看、思考、回答 1．长期医嘱的处理 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并在“医生”栏内签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单）上，注明具体执行时间，然后在长期医嘱单“护士”栏内签上全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上将执行时间具体化。例如，“普乃洛尔5 mg po tid”，在服药单上则应注明“普乃洛尔5 mg po 8 am、12 n、4 pm”。 2．临时医嘱的处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并在“医生签名”栏内签上全名。护士将临时医嘱转抄至各种临时治疗执行单上，与执行护士（责任护士）一起核对后交给其执行。执行护士执行后，在医嘱单“执行护士签名”栏内签上全名，并注明执行时间。指定执行时间的临时医嘱暂不能执行时，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。 3．备用医嘱的处理 （1）长期备用医嘱的处理 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上。长期备用医嘱按长期医嘱处理，但在执行单上需注明“prn”字样，无须注明执行的具体时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录1次，注明执行时间并签全名，以供下一班参考。 （2）临时备用医嘱的处理 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上。若患者有使用指征，处理同临时医嘱。过时未执行，则由护士用红色笔在该项医嘱上写“未用”二字，并签全名。凡需下一班执行的临时医嘱应交班。 4．停止医嘱 医生在长期医嘱单上相应医嘱后的“停止”栏内写上日期、时间并签上全名。护士先在相应执行单上注销有关项目，然后在长期医嘱单该项医嘱的“停止”栏处签上全名。 5．重整医嘱 当医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3页时，需重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红线，在红线正下方用红色笔写“重整医嘱”，再将原来有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序填抄于医嘱单红线下面。抄录完毕后，由两人核对，核对无误后重整者签上全名。 6．手术、分娩、转科医嘱的处理 护士在医嘱（包括临时医嘱和长期医嘱）最后一项下面，用红色笔画一横线，表示此前医嘱全部自动停止，并在红线下用红色笔分别写上“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”等，同时停止相应的执行单，然后由医生在医嘱单上开具术后医嘱、分娩后医嘱或转入医嘱。 【师生互动】组织学生扫码播放“临床信息系统医嘱处理方法”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 临床信息系统医嘱采用什么处理方法？ 【学生】观看、思考、回答 7．出院、转院医嘱的处理 医生在临时医嘱单上开具医嘱，护士按停止医嘱方法处理相应执行单。 （五）医嘱处理的注意事项 （1）医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况下，护士不执行医生的口头医嘱。当在抢救或手术过程中，医生下口头医嘱时，执行护士应将医嘱先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。执行中的用物保留，经两人核对无误方可丢弃。抢救或手术结束后，医生应立即补写和签署所有执行过的医嘱。 （2）对有疑问的医嘱，护士必须核对清楚后才可执行。 （3）医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容。医嘱不得贴盖、涂改，如需取消，应由医生在该项医嘱栏内用红色笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）色笔签全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱，应在护士交班记录上注明并交班。 （5）医嘱须每班、每日查对，每周总查对，查对后由查对者签全名并记录查对时间。 三、出入液量记录单 正常人每天的液体摄入量与排出量保持着动态平衡。当患者患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病或大面积烧伤、休克、大手术后等，可能发生体液失衡时，常需记录患者每日的出入液量，作为了解病情、协助诊断、确定治疗方案的重要依据。 （一）记录内容与要求 【教师】利用多媒体展示“出入液量记录单的记录内容与记录要求”表格，并进行讲解 出入液量记录单包括每日摄入量和排出量，其记录内容和记录要求如表所示。 出入液量记录单的记录内容与记录要求 类别 记录内容 记录要求 每日摄入量 每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等 （1）患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测量过容积的容器，以便准确记录。 （2）固体食物应记录单位数量或重量，并根据常用食物含水量表换算其含水量 每日排出量 每日的尿量、粪便量及其他排出量（包括呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等）等 （1）除大便记录次数外，液体均应以mL为单位进行记录。 （2）对于昏迷、尿失禁或需密切观察尿量的患者，最好留置导尿管，以保证计量准确。 （3）婴幼儿测量尿量，可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量。 （4）对于不易收集的排出量，可依据定量液体浸润棉织物的情况进行估算 【师生互动】组织学生扫码播放“常用食物含水量表”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 常用食物分别有多少含水量？ 【学生】观看、思考、回答 （二）记录方法 （1）用蓝（黑）色笔填写出入液量记录单的眉栏项目（如床号、姓名、科别、住院号、日期等）和页码。 （2）记录的数字以mL为单位，填写时免写计量单位。 （3）晨7时至晚7时用蓝（黑）色笔记录，晚7时至次晨7时用红色笔记录。 （4）同一时间的摄入量和排出量应记录在同一行内；不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。 （5）对于出入液量总结，一般每日晚7时做12 h小结，用蓝（黑）色笔在晚7时记录的下面一栏上下各画一横线，将12 h小结的出入液量填入相应的格子内；次日晨7时做24 h总结，用红色笔在晨7时记录的下面一栏上下各画一横线，将24 h总结的出入液量填入相应的格子内，并用蓝（黑）色笔将24 h总出入液量填写在体温单的相应栏目内。 （6）不需继续记录出入液量后，记录单无须保存。但若出入液量是与病情变化同时记录在特别护理记录单上的部分，则应随病历存档保留。 四、特别护理记录单 【师生互动】组织学生扫码播放“特别护理记录单”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 特别护理记录单起到什么作用？ 【学生】观看、思考、回答 特别护理记录单是指由护士根据医嘱和病情填写的危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情患者住院期间护理过程的客观记录文件。其目的是及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救的效果。 （一）书写内容 （1）眉栏内容 眉栏内容包括姓名、性别、科别、床号、住院病历号等。 （2）记录内容 记录内容包括记录日期和时间，患者的生命体征、意识、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗及护理的效果等。 （二）书写方法及要求 （1）用蓝（黑）色笔填写眉栏项目和页码。记录内容一般日间（7时至19时）用蓝（黑）色笔填写，夜间（19时至次日7时）用红色笔。 （2）记录应及时、准确，记录的时间应具体到分钟。因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6 h内据实补齐所有内容。 （3）患者的生命体征一般情况下至少每4 h记录1次。其中，体温若无特殊变化，则每日至少测量4次。脉搏短绌者，应分别记录心率和脉搏；无脉搏短绌等特殊情况者，则记录心率或脉搏一项数值即可。常规时间测量的生命体征数值除绘制在体温单上外，还应记录在特别护理记录单上。 （4）记录患者24 h内的病情观察情况、治疗护理措施及效果，记录频次根据患者实际情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录一次。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室的时间和状况、伤口情况、引流情况等。 （5）常规护理不作为记录内容，如换床单、晨间护理等。不宜摘抄医生的记录，书写应清晰、完整，不宜用“患者病情同前”等语句。 （6）每8 h或12 h、24 h就患者的总入量、总出量、病情、治疗等进行小结和总结。在每班或19时记录的下面一栏上下各画一横线，将小结的内容用蓝（黑）色笔填入该行相应格子内。在次日7时记录的下面一栏上下各画一横线，将总结的内容用红色笔填入该行相应格子内，最后填写在体温单的相应栏内。 （7）签全名。 五、病区交班报告 【师生互动】组织学生扫码播放“病区交班报告”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 请谈谈你对病区交班报告的了解。 【学生】观看、思考、回答 病区交班报告是由值班护士书写的有关值班期间病区情况、患者病情动态变化及需要向下一班护士交代的有关事宜的书面交班报告。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的工作动态、患者的身心情况，明确需继续观察的问题和需进一步实施的护理措施。 （一）病区交班报告的内容 1．出院、转出、死亡患者的情况 出院者写明离开时间，转出者注明转往的医院、科别及转出时间，死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。 2．新入院及转入患者的情况 写明患者入院或转入的原因、时间，主诉，主要症状和体征，既往重要病史、过敏史，存在的护理问题，下一班需观察及注意的事项，给予的治疗、护理措施及效果等。 3．危重、有异常情况及做特殊检查或治疗患者的情况 写明患者主诉，生命体征，神志，病情动态，特殊的抢救、治疗、护理措施和效果，生活护理情况，压力性损伤预防护理，饮食护理，下一班需重点观察和注意的事项等。 4．手术患者的情况 对于准备手术的患者，写明术前准备、术前用药情况等。对于当天手术的患者，写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况等。 5．产妇的情况 写明产妇胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口、恶露及自行排尿时间情况，以及新生儿性别及评分等。 6．老年、小儿及生活不能自理患者的情况 写明生活护理情况，如口腔护理、压力性损伤预防与护理、饮食护理、排泄护理等情况。 此外，病区交班报告还应写明上述各类患者的心理状况和需要交接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。 （二）书写要求与注意事项 （1）用蓝（黑）笔填写眉栏各项，包括病区、日期、页码等。 （2）填写病区患者基本情况，包括患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数等。 （3）书写顺序：按床号的先后顺序，先写离开病区的患者（包括出院、转出和死亡患者），再写进入病区的患者（包括新入院和转入患者），最后写本班重点患者（包括手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 （4）对新入院、转入、手术、分娩的患者，在其诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者用红笔标注“※”或“危”。 （5）书写内容应全面、真实，简明扼要，重点突出，无遗漏。填写时先写床号、姓名、诊断，再简要记录病情、治疗和护理情况。 （6）字迹清楚，不得随意涂改、粘贴。一般白班用蓝（黑）色笔书写，夜班用红色笔书写。 （7）应在经常巡视和了解患者病情的基础上于交班前1 h认真书写，写完后签全名。不可提前书写。 六、护理病历 【师生互动】组织学生扫码播放“入院护理评估单”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 入院护理评估单的主要内容有哪些？ 【学生】观看、思考、回答 在临床实施护理程序的过程中，有关患者的健康资料、护理评估、护理诊断、预期目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。目前，各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院护理评估单、住院护理评估表、护理计划单、护理记录单、健康教育计划和出院指导等。 （一）入院护理评估单 入院护理评估单用于对新入院患者进行初步的护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，以确定护理诊断和制订护理措施。入院评估单的主要内容一般包括患者的一般资料、现在的健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。 （二）住院护理评估表 为及时、全面地掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天一次进行评估。评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。 （三）护理计划单 【师生互动】组织学生扫码播放“护理计划单和护理记录单”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 护理计划单和护理记录单主要记录哪些内容？ 【学生】观看、思考、回答 护理计划单为护士对患者实施整体护理的具体方案，主要内容包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。 （四）护理记录单 护理记录单的内容包括患者的护理诊断、护士所采取的护理措施和执行护理措施后的效果。 【教师】随机邀请学生回答以下问题： 护理记录单常采用的记录格式有哪几种？ 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答 护理记录单常采用的记录格式有两种：PIO格式和SOAPE格式。其中PIO是指problem（问题）、intervention（措施）和outcome（结果），SOAPE是指subjective data（主观资料）、objective data（客观资料）、assessment（评估）、plan（计划）和evaluation（评价）。通过这两种格式，护士可以高效、直观地记录对患者的护理情况。 （五）健康教育计划和出院指导 健康教育计划和出院指导是为恢复和促进患者健康并保证患者出院后能获得有效的自我护理能力，而制订和实施的帮助患者掌握健康知识和护理技能的计划与指导。 1．健康教育计划 健康教育计划的内容包括：① 所患疾病的诱发因素、发生与发展过程，心理因素对疾病的影响；② 可采取的治疗护理方案；③ 有关检查的目的和注意事项；④ 饮食与活动的注意事项；⑤ 疾病的预防和康复措施；等等。 2．出院指导 【师生互动】组织学生扫码播放“出院指导”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 出院指导的方式有哪些？ 【学生】观看、思考、回答 出院指导主要包括对患者出院后的活动、饮食、服药、伤口护理、复诊等方面进行的指导。指导的方式可为讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。 【学生】聆听、理解、记忆 通过视频赏析、表格梳理和老师讲解，使学生了解医疗与护理文件的意义、书写的原则和书写方法的相关知识 第二节课 问题导入 （5 min） 【教师】提问引出新知识点 医疗与护理文件管理是医疗机构日常运营中的重要环节，涉及病历、护理记录、医嘱、检查报告等各类医疗文书的处理和管理。这些文件不仅是患者治疗的详细记录，也是医疗团队工作的重要依据，同时还承担着法律责任。 （1）医疗与护理文件有哪些管理要求？ （2）病例的顺序如何排列？ 【学生】思考、发言 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题：医疗与护理文件的管理 用问题导入，让学生主动探究医疗与护理文件的管理，激发学生的求知欲 传授新知 （20 min） 【教师】讲解医疗与护理文件的管理的相关知识 第三讲 医疗与护理文件的管理 一、管理要求 （1）各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 （2）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 （3）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、复制医疗与护理文件。 （4）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的医疗与护理文件。因科研、教学需要查阅时，需经患者就诊的医疗机构的有关部门同意，且阅后立即归还，不得泄露患者隐私。 （5）患者及其代理人有权要求借阅、复印或复制病历，但必须按照规定履行申请手续，批准后按医疗与护理文件复印（复制）规程办理。但患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗与护理文件带出病区，因医疗活动等需要复印、复制医疗与护理文件时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 （6）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限如下：① 住院病历（体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置）自患者出院后送病案室长期保存，一般不少于30年；② 门（急）诊病历的保存时间不少于15年（自患者最后一次就诊之日起）；③ 病区交班报告本由病区保存1年。 （7）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在医生、患者或者其代理人双方同时在场的情况下封存或启封病程记录、各种检查报告单、医嘱单等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管，封存的病历可以是复印件。 （8）电子病历储存于独立可靠的储存介质，由医院电子病历管理部门负责管理工作。门诊电子病历中的门（急）诊病历记录自接诊医师录入确认即归档，住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。归档后可读取，不得修改，操作痕迹可查询、可追溯。 二、病历的排列顺序 （一）住院期间病历的排列顺序 （1）体温单（按时间倒序排列）。 （2）医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单（均按时间倒序排列）。 （3）入院记录。 （4）病程记录：包括查房记录、病情记录等（按时间顺序排列）。 （5）手术记录：一次手术排在一起，顺序为术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等。 （6）护理记录：包括特别护理记录单、输血护理记录单等。 （7）知情同意书：依次为输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书。 （8）会诊记录（按时间顺序排列）。 （9）病危（病重）通知书。 （10）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等（归类后按时间顺序排列）。 （11）门（急）诊病历。 （二）出院后病历的排列顺序 （1）住院病历首页。 （2）入院记录。 （3）病程记录（按时间顺序排列）。 （4）手术记录。 （5）出院记录或死亡记录。 （6）知情同意书。 （7）会诊记录（按时间顺序排列）。 （8）病危（病重）通知书。 （9）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等（归类后按时间顺序排列）。 （10）医嘱单（按时间顺序排列）。 （11）体温单（按时间顺序排列）。 （12）护理记录（按时间顺序排列）。 门（急）诊病历出院时交由患者自行保管。 【师生互动】组织学生阅读“国家卫健委：正在研究建立全国统一的电子病历”（详见教材）,并让学生分享对该措施的理解 【学生】阅读、思考、分享 【教师】总结学生的发言 【学生】聆听、理解、记忆 通过案例分析和老师讲解，使学生了解医疗与护理文件的管理的相关知识 课堂实践 （15 min） 【教师】讲述背景，组织学生以小组为单位，完成体温单的绘制 背景 患者张三，男，50岁，2022年6月10日上午9时35分入住消化内科，床号为6号。入院时体温36.2 ℃，脉搏74次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mmHg，身高175 cm，体重66 kg。 【教师】利用多媒体展示“患者入院后的生命体征及其他重要情况记录”表格，并进行讲解 患者入院后的生命体征及其他重要情况记录如表所示。 患者入院后的生命体征及其他重要情况记录 日期 时间 体温/℃ 脉搏/（次·min−1） 呼吸/（次·min−1） 其他项目 6月10日 2 pm 36.5 74 16 血压： 125/80 mmHg 6 pm 36.4 72 17 6月11日 （手术：8:30 am） 6 am 36.3 72（心率84） 17 入量：1 000 mL 出量：1 500 mL 灌肠后未解大便 10 am 36.5 76（心率88） 18 血压： 120/85 mmHg 2 pm 36.6 72（心率88） 19 6 pm 36.4 76（心率88） 17 血压： 115/80 mmHg 10 pm 36.7 78（心率88） 18 6月12日 6 am 38.7 80 20 24 h入量：1 500 mL 24 h出量：1 300 mL 大便一次 10 am 39.8 84 21 血压： 111/75 mmHg 物理降温后38.6 2 pm 38.4 80 22 6 pm 39.2 84 24 物理降温后38.6 10 pm 37.4 80 20 6月13日 （第二次手术：2:30 pm） 2 am 37.4 84 19 6 am 37.3 80 17 24 h出量：1 400 mL 大便2次 10 am 37.2 84 18 血压： 126/83 mmHg 2 pm 37.2 80 16 6 pm 37.3 88 18 10 pm 36.9 76 16 血压： 124/79 mmHg 6月14日 2 am 不升 70 18 6 am 35.9 70 17 24 h出量：1 600 mL 大便2次 10 am 36.3 78 18 血压： 116/80 mmHg 2 pm 36.3 70 17 6 pm 36.3 76 18 10 pm 36.0 74 16 6月15日 2 am 36.4 70 18 6 am 36.7 70 17 24 h出量：1 000 mL 大便2次 10 am 36.5 76 16 血压： 124/85 mmHg 2 pm 36.3 70 16 6 pm 36.6 76 18 10 pm 36.9 74 18 任务 参照上述案例自行完成体温单的绘制，完成后在小组内互相检查和纠正错误。 【学生】聆听、思考、讨论、查找资料、绘制体温单、互相检查 【教师】公布标准体温表，并讲解绘制方法 通过小组活动，加强学生对医疗与护理文件的书写和管理的重视 课堂小结 （3 min） 【教师】简要总结本节课的要点 本节课学习了医疗与护理文件的意义、书写原则和书写方法，以及医疗与护理文件的管理等知识。希望大家课下多加复习，掌能够对住院期间病历和出院病历正确排序，正确书写和处理各项医疗与护理文件，强化自身的法律意识和证据意识。 【学生】总结回顾知识点 总结知识点，巩固学生对医疗与护理文件的书写和管理等相关知识的印象 作业布置 （2 min） 【教师】布置课后作业 （1）完成项目十六的“项目学习效果测试”。 （2）根据所学知识绘制本课知识结构图。 【学生】完成课后任务 复习巩固学到的知识，并采取实际行动学习医疗与护理文件的书写和管理 教学反思 学科网（北京）股份有限公司 $$