第三十四课 临终关怀（教案）-高一《护理学基础》同步教学（江苏大学出版社）

课题 第三十四课 临终关怀 课时 2课时（90 min） 教学目标 知识目标： （1）熟悉临终与死亡的定义，脑死亡的诊断标准，临终关怀的概念、内容和理念，临终患者家属的心理变化和护理措施，丧亲者的心理反应和护理措施 （2）掌握死亡过程的分期，临终患者的生理和心理变化及相应的护理措施 技能目标： （1）能根据临终患者的生理和心理变化，提供相应的护理措施 （2）能根据临终患者家属的心理变化，提供相应的护理措施 （3）能根据丧亲者的心理反应，提供相应的护理措施 （4）能按正确的操作规程对逝者进行尸体护理 素质目标： （1）具有高度的同情心和责任心，关心、体贴患者及其家属，尊重患者及其家属的人格和尊严 （2）热爱生命，敬畏生命，以认真、严肃的态度对待尸体护理 教学重难点 教学重点：临终与死亡的定义、死亡过程的分期、临终关怀的概念、临终关怀的内容、临终关怀的理念 教学难点：根据临终患者的生理、心理变化，以及临终患者家属的心理变化，提供相应的护理措施；按正确的操作规程对逝者进行尸体护理 教学方法 案例分析法、问答法、讨论法、讲授法 教学用具 电脑、投影仪、多媒体课件、教材 教学设计 第1节课：考勤（2 min）→案例导入（10 min）→传授新知（33 min） 第2节课：问题导入（5 min）→传授新知（20 min）→课堂实践（15 min）→课堂小结（3 min）→作业布置（2 min） 教学过程 主要教学内容及步骤 设计意图 第一节课 考勤 （2 min） 【教师】使用文旌课堂APP进行签到 【学生】按照老师要求签到 培养学生的组织纪律性，掌握学生的出勤情况 案例导入 （10 min） 【教师】讲述案例“给胃癌患者的临终关怀”（详见教材），并随机邀请学生回答以下问题： （1）什么是临终关怀？临终关怀有哪些内容？ （2）临终患者的身心变化有哪些？如何护理？ （3）如何对临终患者的家属进行护理？ 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题：临终关怀的概述 通过案例导入的方法，引导学生思考案例中的临终关怀，激发学生的学习兴趣 传授新知 （33 min） 【教师】讲解临终与死亡的定义、死亡过程的分期、临终关怀的概念、临终关怀的内容、临终关怀的理念等知识 生老病死是人类发展的自然规律，死亡是生命过程中不可逆的客观存在。作为护士，在患者生命将要到达终点的时刻，了解其生理和心理反应，对其实施身、心两方面的护理，可有效提高临终患者的生命质量，维护其生命的尊严；同时，临终护理对于患者家属也十分重要，护士应给予临终患者家属安慰和指导，使其早日从悲伤中解脱，防止出现身心疾患。 第一讲 概 述 一、临终与死亡的定义 （一）临终 临终即濒死，是指患者在已接受治疗性和姑息性治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。临终是生命活动的最后阶段。 （二）死亡 死亡是指个体的生命活动和新陈代谢不可逆地终止。 最初，人们将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准，但是医学的进步和发展使这种传统的死亡标准受到很大的冲击。心肺功能停止者可借助药物和机器来维持生命，只要保持大脑功能的完整性，一切生命活动都可能恢复。因此，医学界人士提出新的比较客观的死亡标准，即脑死亡标准。 【师生互动】组织学生扫码播放“我国成人脑死亡判定标准”视频，并随机邀请学生回答以下问题： 我国成人脑死亡的判定标准是什么？ 【学生】观看、思考、回答 脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失。脑死亡是生命活动结束的象征，其诊断标准如下： （1）无感受性和反应性：对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。 （2）无自主呼吸：人工呼吸机辅助呼吸1 h后撤去，3 min内仍无自主呼吸。 （3）无反射：瞳孔散大、固定，对光反射消失，无吞咽反射，无角膜反射，无咽反射和跟腱反射。 （4）脑电图示脑电波平直。 以上4条标准24 h内多次复查后结果无变化，并排除体温过低（<32.2 ℃）和刚服用过巴比妥类药等中枢神经系统抑制剂的影响，即可宣布患者死亡。 二、死亡过程的分期 死亡并不是骤然降临的，而是一个连续进展的、量变到质变的过程，一般分为3个阶段，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。 （一）濒死期 濒死期是指临床死亡前主要生命器官功能极度衰竭、逐渐趋向停止的时期，是死亡过程的开始阶段。此期脑干以上的神经中枢功能丧失或处于深度抑制状态，机体各系统的功能发生严重紊乱和衰竭，而脑干功能依然存在。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失，肌张力减退或消失；心跳减弱，血压下降，四肢发绀，皮肤湿冷；呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸、感觉消失、大小便失禁等。 濒死期的持续时间一般随患者机体状况及死亡原因而异，年轻、慢性病患者一般较年老体弱者及急性病患者时间长。此期患者的生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命仍可复苏；反之，则进入临床死亡期。但猝死、严重颅脑损伤的患者可不经此期而直接进入临床死亡期。 （二）临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散到皮质以下部位，延髓处于极度抑制和功能丧失状态。临床表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。 临床死亡期一般持续4 min，若得到及时有效的抢救治疗，生命有复苏的可能；超过此时间，大脑将发生不可逆的变化。但大量临床资料显示，在低温条件下，尤其是头部降温致脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1 h或更久。此期是临床上判断死亡的标准。 （三）生物学死亡期 生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期的主要特点是整个中枢神经系统及机体各器官的新陈代谢活动相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体无任何复苏的可能。随着此期的进展，相继会出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。 1．尸冷 尸冷是死亡后最先发生的现象。死亡后因体内产热停止，散热继续，故尸体温度逐渐降低，称为尸冷。尸体温度的下降有一定的规律，一般死亡后10 h内尸体温度的下降速度约为每小时1 ℃，10 h后为每小时0.5 ℃，24 h左右降至环境温度。测量尸体温度常以直肠温度为标准。 2．尸斑 死亡后血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的最低部位坠积，使得该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹，称为尸斑。一般尸斑于死亡后2～4 h出现，最易发生于尸体的最低部位。故尸体护理时，应注意取仰卧位，头下置枕，以防面部出现尸斑。 3．尸僵 尸体肌肉僵硬、关节固定，称为尸僵。其形成机制主要是三磷酸腺苷（ATP）学说，即死亡后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩、尸体变硬。尸僵现象多从面部小块肌肉开始，以下行发展最为多见，表现为先由咬肌、颈肌开始，向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死亡后1～3 h出现，4～6 h扩展到全身，12～16 h发展至高峰。24 h后，尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。 4．尸体腐败 尸体腐败是指死亡后的机体组织因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡24 h后出现在右下腹，逐渐扩展到全腹，最后波及全身。患者生前口腔、呼吸道、消化道中存在着各种细菌，死亡后细菌侵入血管和淋巴管，并在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵入人体繁殖，使尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所，因此出现尸体腐败现象。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是指肠道内有机物分解，从口、鼻、肛门逸出腐败气体。尸绿是指尸体腐败时出现的色斑，一般在死后24 h先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后蔓延至全身，天气炎热时可提前出现。 【教师】随机邀请学生回答以下问题： 什么是猝死？ 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答 猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡。WHO规定发病后6 h内死亡者为猝死，但多数学者主张将发病时间定为1 h。 三、临终关怀的概念 临终关怀又称善终服务、安宁照顾等，是指社会各层次（包括护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。临终关怀的目的是使临终患者的生命质量得到提高，使患者能够无痛苦、安详、舒适地度过人生的最后阶段，同时维护、增强其家属的身心健康。 四、临终关怀的内容 （一）对临终患者的全面照护 对临终患者的全面照护包括对患者的日常生活护理、医疗护理、心理护理等多个方面。其中，临终关怀的核心是控制疼痛和其他不适症状，如恶心呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、睡眠障碍、呼吸困难等，以消除临终患者的忧郁和恐惧心理。 （二）对临终患者家属的照护 对临终患者家属的照护内容包括：尽可能满足家属照顾患者的需要，鼓励其参与患者的日常护理，发挥其对患者的积极支持作用；多与家属进行沟通，耐心倾听，鼓励其表达内心的感受；尽可能满足家属自身生理、心理和社会方面的需求，例如，做好家属的居丧期忧伤辅导工作，向家属提供殡丧服务，等等。 （三）死亡教育 死亡教育是指运用与死亡有关的医学、护理学、心理学、伦理学等知识对临终患者及其家属进行教育，帮助其树立正确的生死观、生命价值观和生命伦理观，使其能够正确对待和接受死亡。 五、临终关怀的理念 （一）以照料临终患者为中心 临终关怀针对各种疾病末期、治疗不再有效、生命即将结束的患者，此时对该患者的治疗不再以治愈为目的，而是通过全面的身心照料，为临终患者提供姑息性治疗，通过控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，使其获得心理、社会支持，得到最后的安宁。因此，临终关怀是从以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料。 （二）提高临终患者的生命质量 临终关怀不以延长患者生存时间为目的，而是以提高其临终阶段的生命质量为宗旨，即为临终患者提供安适、有意义、有尊严的生活，减轻其痛苦使其生命品质得到提高，使其在有限的时间里得到更多的关怀。 （三）维护临终患者的尊严和权利 临终患者仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。医务人员应注意维护临终患者的价值、尊严和权利，应允许患者保持原有的生活方式并尽量满足其合理的要求，同时鼓励其参与医护方案的制订等。 （四）注意临终患者家属的心理支持 在对临终患者进行全面照料的同时，也应为临终患者家属提供心理、社会支持，使其获得接受死亡事实的力量，从而坦然地面对亲人的死亡。临终护理的效果与家属的积极配合密切相关。对家属提供心理支持，不仅可使其保持正常的心态，也可对患者的心理和精神方面起到重要的支持作用。 （五）提供全面、整体的照护 对临终患者的生理、心理、社会等方面给予全面的关心和照护，为患者提供24 h护理服务，同时关注患者家属。 （六）加强死亡教育 临终关怀强调把健康教育和死亡教育结合起来，从正确理解生命的完整与本质入手，教育临终患者把生命的有效价值和生命的高质量相统一，善始善终，以健全的身心走完人生的旅途。 【学生】聆听、理解、记忆 通过视频赏析、老师讲解，使学生了解临终与死亡的定义、死亡过程的分期、临终关怀的概念、临终关怀的内容、临终关怀的理念等知识 第二节课 问题导入 （5 min） 【教师】提问引出新知识点 临终关怀是指以终末期患者和家属为中心，以多学科协作模式进行实践，为患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制患者的痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，最终达到逝者安详，生者安宁，观者安顺的目的。 （1）临终患者的身体护理和心理护理分别有哪些作用？ （2）死亡后的护理包括哪些内容？ 【学生】思考、发言 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题：临终患者及其家属的护理、死亡后的护理 用问题导入，让学生主动探究临终患者及其家属的护理、死亡后的护理等内容，激发学生的求知欲 传授新知 （20 min） 【教师】讲解临终患者及其家属的护理，以及死亡后的护理的相关知识 第二讲 临终患者及其家属的护理 一、临终患者的生理变化与身体护理 （一）临终患者的生理变化 1．肌肉张力丧失 患者表现为大、小便失禁，吞咽困难，肢体软弱无力，无法维持良好舒适的功能体位，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容（面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁、目光呆滞、下颌下垂、嘴微张）。 2．感知觉、意识改变 患者表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失；眼睑干燥，分泌物增多；听觉常在最后消失。若病变未侵犯中枢神经系统，患者可保持意识清醒；若病变在脑部，患者可出现不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等，有些患者还表现为谵妄或定向力障碍。 3．疼痛 大部分临终患者会出现全身不适或疼痛，表现为烦躁不安，呻吟，辗转反侧，血压及心率改变，呼吸加快或减慢，瞳孔放大，出现不寻常姿势和痛苦面容（即五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、牙关紧闭）等。 4．消化系统功能减退 患者表现为胃肠道蠕动逐渐减弱，可出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水等。 5．循环功能减退 患者表现为皮肤苍白、湿冷，大量出汗，四肢发绀、有斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，血压下降甚至测不出，最后心尖搏动消失。 6．呼吸功能减退 患者表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现呼吸困难、潮式呼吸、间断呼吸、浮浅呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。此外，由于分泌物在支气管内潴留，可出现鼾声呼吸。 7．临近死亡的体征 各种反射逐渐消失，肌张力减退或丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难，出现潮式呼吸，皮肤湿冷，最后呼吸、心跳停止。 （二）临终患者的身体护理 1．促进患者舒适 （1）维持舒适体位：定时翻身和更换体位，翻身后注意支撑身体，避免某一部位长期受压；经常按摩受压部位和骨突处，促进局部血液循环，以防发生压力性损伤。 （2）加强皮肤护理：大、小便失禁者，应注意保持其会阴、肛门周围皮肤的清洁、干燥，必要时留置导尿；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣服；保持患者床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。 （3）加强口腔护理：每天观察患者的口腔黏膜，晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持其口腔清洁卫生；口唇干裂者可涂液体石蜡；有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖口唇；口腔卫生较差并且有明显疼痛感的患者，可用稀释的利多卡因和氯己定含漱剂清洗口腔。 （4）加强保暖：患者四肢冰冷时，应注意加强保暖，必要时给予热水袋，水温应低于50 ℃，以防烫伤。 2．改善营养状况 （1）促进食欲：根据患者的饮食习惯调整饮食，注意食物的色、香、味；少量多餐，以减轻恶心，促进食欲；主动向患者及其家属解释出现恶心、呕吐的原因，以减轻其焦虑。 （2）加强营养：给予患者高蛋白、高能量、易于消化的饮食，鼓励其多吃新鲜的蔬菜和水果；给予患者流质、半流质饮食，必要时可采用鼻饲法或完全胃肠外营养，保证患者的营养供给；加强监测，及时了解患者电解质指标和营养状况。 3．促进呼吸功能改善 （1）环境适宜：保持室内空气清新，定时通风换气；调节适宜的环境温度和湿度。 （2）纠正缺氧：根据呼吸困难程度给予吸氧处理，改善呼吸功能。 （3）选择适当体位：神志清醒者可采用半卧位，以扩大胸腔容量，减轻回心血量，改善呼吸困难的状况；昏迷者可采用仰卧位且头偏向一侧，或采用侧卧位，以防呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。 （4）保持呼吸道畅通：拍背协助患者排痰，或应用雾化吸入稀释痰液的药物；必要时使用吸引器吸痰。 4．减轻感、知觉改变的影响 （1）适宜环境：为患者提供通风、安静、空气新鲜、有一定保暖设施、适当照明的环境，以增加其安全感和舒适感。 （2）保护眼睛：及时用清洁的湿毛巾或湿纱布拭去患者眼部分泌物，注意防止双眼交叉感染；对眼睑不能闭合的患者，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护其角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。 （3）心理照护：听力是患者最后消失的感觉，因此护理时应避免在患者周围窃窃私语，交谈时应语调温和、语言清晰，也可采取触摸患者的非语言交流方式，让患者有陪伴感。同时，应劝家属尽量节哀，不在房间内哭泣，以免增加患者的焦虑。 5．减轻疼痛 观察患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作规律，协助患者选择减轻疼痛的最有效方法（详见项目四），以有效减轻疼痛；同情、安慰、鼓励患者，稳定患者情绪；适当引导患者使其转移注意力。 二、临终患者的心理变化与心理护理 （一）临终患者的心理变化 临终患者通常经历5个典型的心理阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。 1．否认期 当患者得知自己病重要面临死亡时，其最初的心理反应是极力否认，拒绝接受事实，希望是误诊，并怀着侥幸的心理四处求医。这些反应是一种心理防卫机制，可以帮助患者减少不良信息的刺激，使其躲避现实的压迫感，有较多的时间来调整自己，以面对死亡。此期是患者得知自己即将死亡后的第一个心理反应，对这种心理的适应时间长短因人而异，大部分患者能很快度过，但有些患者会持续否认直至死亡。 2．愤怒期 患者已知病情无法改变时，会产生愤怒、怨恨和嫉妒等心理，并往往将怨恨、愤怒、痛苦的情绪向医务人员、朋友和家属等人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，变得难以接近或不合作。 3．协议期 患者愤怒的心理消失后，开始接受自己临终的事实，并变得和善。为了延长生命，开始积极地配合医生治疗，并提出许多承诺作为延长生命的交换条件。此期的心理反应实际上是一种对延缓死亡的乞求，是人的生存欲望的体现。 4．忧郁期 当患者发现身体状况日益恶化、治疗无望，无法阻止死亡来临时，会产生强烈的失落心理，表现为悲伤、哭泣、退缩、沉默、压抑、情绪极度低落、绝望等，甚至会出现自杀倾向。此期患者希望与亲朋好友见面，希望家人和朋友能够陪伴照顾。部分患者在此期表现为对周围事物淡漠，语言减少，反应迟钝，对任何事物均不感兴趣。 5．接受期 在经过一切努力、挣扎之后，患者变得平静，开始接受即将面临死亡的事实。患者表现为比较平静、安详，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，平静等待死亡的到来。此期常发生在临终的最后阶段。 以上5个阶段因人而异，各阶段有时会交错出现，有时会缺失，持续时间也会长短不一。这就需要护士掌握各期的特点，认真细致地观察，以对患者实施精准的心理护理。 （二）临终患者的心理护理 1．否认期的心理护理 （1）真诚、友善地对待患者，既不要轻易打破患者的防卫机制，也不要欺骗患者，同时注意与其他医务人员和家属的言语保持一致。 （2）进行适当的非语言交流，应经常陪在患者身旁，协助患者满足其心理方面的需要，让患者感受到医务人员和家属的关怀，感到自己没有被抛弃。 （3）坦诚地沟通，耐心倾听患者的诉说，维持患者适当的希望，及时给予患者关心和支持。同时，在交谈中注意顺势诱导，正确实施死亡教育，使其逐渐面对现实。 2．愤怒期的心理护理 （1）认真倾听患者的内心感受，充分理解患者的痛苦，允许患者表达愤怒，宣泄内心的不满，同时注意预防意外事情的发生。 （2）做好患者家属的思想工作，让其多给予患者宽容、关爱和理解。 （3）在患者表达内心情感时，给予必要的疏导，以减少愤怒情绪给患者及其家属带来的心理伤害，帮助其渡过心理难关。 3．协议期的心理护理 此期对患者的治疗非常有利，患者试图通过积极地配合检查、友善的态度来延长生命。医务人员及家属也希望通过积极的治疗有奇迹发生。因此，护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，对其提出的合理要求尽量满足，以使患者积极配合治疗。 4．忧郁期的心理护理 （1）多关心、陪伴患者，允许其表达失落、忧伤，允许其哭泣来宣泄情绪。 （2）安排亲朋好友见面、探望，尽量让家人陪伴在患者身旁。 （3）创造舒适的环境，协助和鼓励患者保持身体的清洁与舒适，维持自我形象和尊严，并给予患者精神支持，尽量满足其合理要求。 （4）加强安全保护，注意患者安全，以防其出现自杀倾向。 5．接受期的心理护理 （1）为患者提供安静、舒适、明亮的环境，减少外界干扰。 （2）不要强迫与患者交谈，尊重其选择。 （3）尊重患者的信仰，帮助其实现未完成的愿望。 三、临终患者家属的护理 （一）临终患者家属的心理变化 患者的临终心理变化过程也是其家属的心理变化过程，临终患者家属同样会经历否认、愤怒、协议、忧郁和接受5个心理反应阶段，并承受着更大的生理、心理、社会压力。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医期待奇迹出现，以期延长亲人的生命。当看到亲人的死亡无法逆转时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终患者家属一般可出现以下改变： 1．个人需求的推迟或放弃 临终患者的离世可能会引起家庭经济条件的改变、平静生活的失衡和精神支柱的倒塌。家庭成员在考虑整个家庭的状况后，会对自我角色与正在着手的事进行调整，如升学、就业、婚姻的推迟或放弃等。 2．家庭中角色与职责的调整和再适应 患者即将离去，家庭要重新调整有关成员的角色来保持家庭的稳定，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父等。 3．压力增加，社会性互动减少 照料临终患者期间，家属因精神、体力、财力的消耗会感到心力交瘁，可能会对患者产生欲其生又欲其死的矛盾心理，这也会引起家属的内疚与罪恶感。同时，长期照料患者会使家属减少与亲人、同事、亲友的社会互动，导致内心压力无处发泄。此外，家属常对患者隐瞒病情，避免患者知晓后加速病情的发展，家属既要压抑自我的哀伤，又要不断地隐瞒病情，会导致身心压力进一步加重。 （二）临终患者家属的护理措施 临终患者家属的同样经历着痛苦的感情折磨，给予其心理安慰，鼓励他们战胜心理危机，促进其心理健康发展，同样是护士的重要职责。 1．满足家属照顾患者的需要 （1）安排家属同患者的主管医生会谈，使他们了解患者的病情进展。 （2）同家属共同讨论患者的身心状况变化并制订相应的护理计划，积极争取家属对护理活动的支持与参与。 （3）指导家属参与患者的照料活动，指导、示范相关的护理技术，让家属了解简单的护理知识，使其在照料亲人的过程中获得心理上的安慰，同时也减轻患者的孤独情绪。 2．鼓励家属表达感情 护士要与家属建立良好的关系，积极进行沟通。与家属交谈时，应提供安静、隐私的环境，鼓励家属说出内心的感受和遇到的困难，向家属积极解释临终患者生理、心理变化的原因和治疗护理情况，减少家属的疑虑。 3．协助维持家庭的完整性 护士可协助家属安排日常的家庭活动，如共进晚餐等，以增进患者的心理调适，保持家庭的完整性。 4．对家属提供生活关怀 对家属多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决其实际困难。 第三讲 死亡后的护理 死亡后的护理包括死亡者的尸体护理和丧亲者的护理。死亡后护理不仅是对死者人格的尊重，也是对死者家属心灵的慰藉，同时也是人道主义精神和护理职业道德的体现。 一、尸体护理 尸体护理是对临终患者实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。尸体护理应在确认患者死亡且医生开具死亡诊断书后尽快进行，这样既可防止尸体僵硬，也可避免对其他患者造成不良影响。护士应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽责地做好尸体护理工作，尊重患者的遗愿、信仰和民族习惯，满足家属的合理要求。 【操作目的】 （1）维持良好的尸体外观，易于辨认。 （2）安慰家属，减轻哀痛。 【操作前准备】 （1）评估并解释：① 接到医生开出的死亡通知后，进行再次核实；② 评估患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原因与时间；③ 评估尸体清洁程度，有无伤口、引流管等；④ 评估死者家属对死亡的态度和合作程度；⑤ 通知死者家属并向丧亲者解释尸体护理的目的、方法、注意事项和配合要点。 （2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。 【教师】利用多媒体展示“尸体识别卡”图片（详见教材），并进行讲解 （3）用物准备：衣裤、尸单（或尸袋）、止血钳、不脱脂棉球、剪刀、别针、尸体识别卡（见图所示）3张、梳子、松节油、胶布、四头带、绷带、污衣袋、擦洗用具（如盆、毛巾、肥皂等）、手消毒液等，有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣。 （4）环境准备：维持安静、肃穆的环境，安排单独房间或用隔离帘、屏风遮挡。 【操作步骤】 【教师】利用多媒体展示“尸体护理的操作步骤”表格，并进行讲解 尸体护理的操作步骤如表所示。 尸体护理的操作步骤 操作步骤 注意事项 1．备齐用物 （1）填写尸体识别卡。 （2）备齐用物携至患者床旁 · 注意维护死者隐私，减少对同室其他患者情绪的影响。 · 若死者为传染病患者，护士必须穿隔离衣、戴手套，按隔离原则进行尸体护理 2．劝慰家属 劝慰家属节哀保重，请其暂离病房；家属不在时，应尽快通知家属前来 · 与家属沟通时注意语言的方式和技巧，体现对家属的关心 3．撤去治疗用物 撤去一切治疗用物，如输液管、氧气管、导尿管、监护仪、呼吸机等 4．安置体位 将床放平，使尸体仰卧，置枕头于头下，脱去其衣裤，使其手臂放于身体两侧，留一大单遮盖尸体 · 注意头下垫枕，防止面部淤血变色 5．清洁面部，整理遗容 洗净面颈部，有义齿者代为装上，协助闭合口、眼。眼睑不能闭合者，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合；嘴不能闭合者，可轻揉下颌或用四头带托起下颌 6．填塞孔道 用止血钳将棉花分别填塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 · 防止体液外溢，严禁棉花外露。 · 若死者为传染病患者，应用浸有5 000 mg/L 含氯消毒剂或过氧乙酸溶液的棉花填塞孔道 7．清洁全身 依次擦净全身，用松节油擦净胶布痕迹；有伤口者更换敷料；有引流管者在拔管后缝合伤口或用胶布封闭 · 传染病患者的尸体应用上述消毒剂清洁 8．包裹尸体 （1）为尸体穿上衣裤，梳理头发，将第1张尸体识别卡系在尸体右手腕部，撤去大单。 （2）将尸单斜放在平车上，移尸体于平车尸单上，用尸单上、下两角遮盖头部和脚，用左、右两角将尸体包严。 （3）在胸、腰、膝、踝部用绷带固定，将第2张尸体识别卡放在尸体腰部的尸单上 · 传染病患者的尸体应用浸泡过上述消毒液的布单严密包裹，装入不透水的袋中，并做传染标识 9．运送尸体 （1）盖上大单，将尸体送往太平间。 （2）置尸体于停尸屉内，将第3张尸体识别卡放于停尸屉外面。 （3）做好与殡仪服务中心或殡仪馆的交接 10．操作后处理 （1）处理床单位，清洁、消毒死者用过的一切物品。 （2）整理病历，完成各项记录，按出院办理相关手续。 （3）整理死者遗物交给家属。若家属不在，应由两人清点后列出清单，并交护士长妥善保管 · 非传染病患者按一般出院患者的方法处理，传染病患者按传染病患者终末消毒的要求进行处理。 · 体温单上记录死亡时间，注销各种执行单 【注意事项】 （1）必须先由医生开出死亡通知，得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。 （2）在向家属解释的过程中，护士的语言要体现出对死者的尊重和对死者家属的关心、体贴，配合使用体态语言会取得良好的效果。 二、丧亲者的护理 丧亲者通常指死者家属，主要指失去父母、配偶、子女者（直系家属）。失去亲人，是非常重大的生活事件，更是一次非常痛苦、深刻的经历，可直接影响丧亲者的身心健康。因此，做好丧亲者的护理至关重要。 （一）丧亲者的心理反应 悲伤是丧亲者心理的必然反应，丧亲者因社会背景、宗教信仰、对丧亲事件的承受和适应能力不同会产生不同的悲伤反应。悲伤是一个进行性的适应过程，通常分为以下几个阶段。 1．震惊与怀疑 此阶段起始于患者死亡时，通常会持续到丧事后的几周。丧亲者会有不真实感，表现出安然地接受患者死亡，但丧事办理后，丧亲者的麻木和不真实感会转变为痛苦和分离感，还可能会出现一些身体症状，如无力、出汗、厌食等。此外，丧亲者还会出现寻找行为，如梦到死者生还或看到死者等。通常在这个阶段，丧亲者会拒绝安慰。 2．怀念与不满 在此阶段，丧亲者处于怀念和拒绝的情感中，会对医务人员不能使他们的亲人“起死回生”等感到愤怒，甚至可能会对依然可以与亲人在一起的人产生嫉妒。在这个阶段，让丧亲者与他人分享感情和思想是十分困难的。 3．迷茫与混乱 在此阶段，丧亲者麻木和不满的情绪逐渐消退，开始承认现实。丧亲者此时会感到迷茫、孤独、压抑、失去自信，可出现暂时性的记忆力下降和注意力不集中。同时，亲人的离世使丧亲者产生生命脆弱的意识，可能会表现出对自己受伤害的恐惧或对其他家庭成员的担心，也有可能会发生一些有害健康的行为，如吸烟、酗酒等。 4．效仿 在此阶段，丧亲者会效仿已故亲人的一些行为，有些人还会出现离世亲人最后一次患病的某些症状。医务人员必须正确识别这些症状是与疾病有关，还是与丧亲有关。与丧亲相关的症状可随悲伤缓解而减轻。 5．恢复 此阶段一般发生在丧亲后的6个月至几年内，丧亲者的悲伤逐渐消退，重新对生活产生兴趣，开始新的生活。不过，失去亲人的痛楚可能伴随丧亲者终身，在与已故者相关的、可强烈唤起回忆的情景下，如在已故者的生日、祭日等时，悲伤可重新发生。 （二）丧亲者的护理措施 1．做好尸体护理 护士要以严肃、认真的态度做好尸体护理，这不仅体现对死者的尊重，也是对丧亲者心理的极大抚慰。 2．鼓励丧亲者宣泄情绪 死亡对患者来说是痛苦的解脱，但会给家属带来无限的悲哀，长期陷于悲伤必将影响其身心健康和生活质量。护士应认真倾听丧亲者诉说，鼓励其宣泄情绪，但应避免其在病房内宣泄，以减少死亡给其他患者带来的压力。 3．提供心理疏导和精神支持 安慰丧亲者要面对现实，使其意识到安排好未来的工作和生活是对亲人最好的悼念，帮助其树立生活的勇气和信心。对于丧亲者的合理要求，护士应尽量满足，无法做到的需善言相劝，耐心解释，以取得其谅解。 4．加强支持系统 调动丧亲者的重要社会关系和亲朋好友，指导他们给予丧亲者有效的帮助；鼓励丧亲者与有共同兴趣和目标的社会团体等建立联系，多参与社会活动，从而淡化个人的情绪。 【学生】聆听、理解、记忆 通过图片示例、表格梳理和老师讲解，使学生了解临终患者及其家属的护理，以及死亡后的护理的相关知识 课堂实践 （15 min） 【教师】讲述背景，组织学生以小组为单位，进行情境模拟演练 背景 临终患者面临巨大的痛苦，其亲属也承受着巨大的心理压力。如何做好临终护理，让临终患者舒适、有尊严地走完人生的最后阶段，如何让临终患者家属排解心理压力，缓解悲伤情绪，是全社会共同关注的话题。 任务 （1）以3～5人为一小组，分别饰演临终患者、临终患者家属和护士，进行情景模拟。 （2）模拟内容包括临终患者的护理、临终患者家属的护理、尸体护理和丧亲者的护理。 （3）其他小组认真观看，并对情景模拟内容进行评价。 【学生】分组、分配角色、确定脚本、排练、上台表演 【教师】与学生一起评价各组的表现，并选出表现最好的一组 通过小组活动，加强学生对临终关怀的重视 课堂小结 （3 min） 【教师】简要总结本节课的要点 本节课学习了临终与死亡的定义，脑死亡的诊断标准，临终关怀的概念、内容和理念，临终患者家属的心理变化和护理措施，丧亲者的心理反应和护理措施，以及死亡过程的分期，临终患者的生理和心理变化及相应的护理措施等知识。希望大家课下多加复习，能够根据临终患者的生理、心理变化，以及临终患者家属的心理变化，提供相应的护理措施，并能按正确的操作规程对逝者进行尸体护理，使自己能够热爱生命，敬畏生命，以认真、严肃的态度对待尸体护理。 【学生】总结回顾知识点 总结知识点，巩固学生对临终与死亡的定义，脑死亡的诊断标准，临终关怀的概念、内容和理念，临终患者家属的心理变化和护理措施，丧亲者的心理反应和护理措施，以及死亡过程的分期，临终患者的生理和心理变化及相应的护理措施等知识的印象 作业布置 （2 min） 【教师】布置课后作业 （1）完成项目十五的“项目学习效果测试”。 （2）根据所学知识绘制本课知识结构图。 【学生】完成课后任务 复习巩固学到的知识，并采取实际行动学习临终关怀 教学反思 学科网（北京）股份有限公司 $$