第三十一课 病情观察和危重患者的抢救与护理（一）（教案）-高一《护理学基础》同步教学（江苏大学出版社）

课题 第三十一课 病情观察和危重患者的抢救与护理（一） 课时 2课时（90 min） 教学目标 知识目标： （1）熟悉病情观察的方法和内容 （2）掌握病情观察后的处理方式 技能目标： 能对危重患者的病情进行正确判断 素质目标： （1）具有严谨的工作作风、高度的责任心及敏锐的观察力 （2）具有生命至上的护理意识和抢救意识，动作轻柔、规范，抢救及时、高效 教学重难点 教学重点：病情观察的方法、病情观察的内容、病情观察后的处理方式 教学难点：对危重患者的病情进行正确判断 教学方法 案例分析法、问答法、讨论法、讲授法 教学用具 电脑、投影仪、多媒体课件、教材 教学设计 第1节课：考勤（2 min）→案例导入（10 min）→传授新知（33 min） 第2节课：问题导入（5 min）→传授新知（20 min）→课堂实践（15 min）→课堂小结（3 min）→作业布置（2 min） 教学过程 主要教学内容及步骤 设计意图 第一节课 考勤 （2 min） 【教师】使用文旌课堂APP进行签到 【学生】按照老师要求签到 培养学生的组织纪律性，掌握学生的出勤情况 案例导入 （10 min） 【教师】讲述案例“观察冠心病患者”，并随机邀请学生回答问题 患者张某，男，65岁，张某因长期患有高血压和糖尿病近期出现胸闷、气短等症状，被诊断为冠心病。经过医生评估，张某的病情需要密切观察和护理，以控制病情发展，预防并发症。 问题：应如何观察该患者的病情？ 【学生】聆听、思考、回答 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题：病情观察 通过案例导入的方法，引导学生思考案例中患者病情的观察，激发学生的学习兴趣 传授新知 （33 min） 【教师】讲解病情观察的方法和内容等知识 病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确、全面地观察病情可为临床诊断、疾病治疗、患者护理和并发症预防提供重要的依据。 危重患者具有病情严重且变化快的特点，随时可能出现危及生命的征象。因此，病情观察对危重患者来说尤为重要。一旦发现危及生命的紧急情况，应立即展开抢救。护士必须熟悉相应的抢救程序，及时、准确、有效地实施基础生命支持、吸痰、吸氧、洗胃等基本抢救技术，以保证抢救工作的有效进行。 第一讲 病情观察 病情观察是一项系统工作，是护士在掌握了扎实的护理专业基础理论与实践技能的基础上对患者病情进行仔细观察的过程。对患者的观察，应是从生理、病理变化和心理反应等方面进行全面细致的观察，并且应贯穿于患者疾病发生、发展及转归的全过程。 一、病情观察的方法 （一）直接观察法 直接观察法是利用感觉器官或借助医疗仪器对患者进行观察，以获取病情信息的方法，主要包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊等方法。 1．视诊 视诊是最基本的观察方法之一，即直接用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。全身状态包括年龄、性别、营养状况等；局部状态包括患者的面部表情、姿势体位和肢体活动情况，呼吸和皮肤状况，分泌物和排泄物的性状，以及与疾病相关的症状、体征，等等。 2．听诊 听诊是指直接利用听觉或借助听诊器及其他仪器听取患者身体各个部位发出的声音，并分析判断声音所代表的不同意义的检查方法。例如，听到咳嗽，可以通过咳嗽声的不同音调、持续时间、剧烈程度等来分析患者疾病的状态；借助听诊器可以听到患者的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等，以此来分析患者的身体状况。 3．触诊 触诊是指通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。例如，利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度，以及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及波动感等。 4．叩诊 叩诊是指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位的体表，使之震动而产生声响，根据感到的震动和听到的声响特点来了解被检查部位脏器的情况（形状、大小、位置及密度）的检查方法。例如，通过叩诊来确定肺下界和心界大小，判断有无腹腔积液，估算腹腔积液的量，等等。 5．嗅诊 嗅诊是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，借以判断患者健康状况的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道，以及分泌物、呕吐物、排泄物等。 （二）间接观察法 间接观察法是指通过与其他医务人员、患者及其家属的交流，或通过阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，或通过观察各种监护仪器的数据等，获取有关病情的信息，了解患者的病情。 二、病情观察的内容 （一）一般情况的观察 1．发育 发育是否正常，通常通过年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判断。成人发育正常的判断指标一般为：头长等于身高的1/7～1/8；胸围约等于身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离约等于身高；坐高约等于下肢的长度。 2．饮食与营养 饮食方面，应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况；营养状态方面，可通过观察皮肤的光泽度和弹性、毛发和指甲的润泽程度、皮下脂肪的丰满程度、肌肉的发育状况等，来综合判断机体的健康状况。 3．面容与表情 一般情况下，健康人表情自然、大方，神态安逸，而患病后，则会表现出痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性面容与表情，提示病情的轻重缓急和转归。临床上常见的典型面容有以下几种： （1）急性病容：表情痛苦、面色潮红、呼吸急促、鼻翼翕动，可有口唇疱疹。一般见于急性热病患者，如大叶性肺炎患者。 （2）慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光黯淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病患者，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病患者等。 （3）二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀，常见于风湿性心脏病患者。 （4）贫血面容：面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种原因所致的贫血患者。 （5）病危面容：面色苍白或铅灰、面容枯槁、表情淡漠、目光无神、眼眶凹陷等，见于大出血、严重休克、急性腹膜炎、脱水及临终患者等。 除了以上典型面容外，临床上还可见甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容及面具面容等。 【教师】组织学生以小组为单位，围绕以下话题开展讨论 查阅相关资料，说一说什么是甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容及面具面容。 【学生】聆听、思考、讨论、小组代表回答 【教师】总结学生的回答 4．姿势、步态与体位 （1）姿势 姿势是指举止的状态，受个体健康状态及精神状态的影响。健康人躯干端正，肢体活动灵活自如，患病则可出现特殊的姿势，例如，腹痛患者常捧腹而行。 （2）步态 步态是指人走动时所表现的姿势。某些疾病可导致人的步态发生改变，常见的异常步态有蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。若患者突然出现步态改变，则可能是病情变化的征兆之一。例如，高血压患者突然出现跛行，常提示有发生脑血管意外的可能。 （3）体位 体位是指身体休息时所处的状态。临床常见的体位有自主体位、被动体位和被迫体位，不同的疾病可使患者采取不同的体位。例如，昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位；哮喘患者为缓解呼吸困难，多取端坐位；等等。 5．皮肤与黏膜 皮肤和黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分。观察时，一般主要观察患者皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性，以及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等。例如，贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；休克患者，其皮肤湿冷；脱水患者常皮肤干燥且弹性降低；等等。 （二）生命体征的观察 生命体征是评估生命活动质量的重要征象，在患者的病情观察中占有重要地位，贯穿于患者护理的全过程。生命体征的观察包括对体温、脉搏、呼吸和血压的观察（详见项目九），当机体患病时，生命体征变化最为敏感，应密切观察。 （三）意识的观察 意识是指机体对自身及外界环境的感知和理解，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来的现象。意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。意识障碍可有下列不同程度的表现。 1．嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后又很快入睡。 2．意识模糊 意识障碍程度较嗜睡重，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点和人物的定向力完全或部分发生障碍。 3．昏睡 昏睡是指患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒患者，醒后回答问题含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 4．昏迷 昏迷是最严重的意识障碍，按程度可分为以下几种： （1）轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷 意识完全丧失，对各种刺激全无反应；全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。 （四）瞳孔的观察 1．瞳孔的形状和大小 （1）瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，瞳孔的形状改变常由眼部疾患引起。例如，瞳孔呈椭圆形并伴散大，多见于青光眼等；瞳孔呈不规则形，多见于虹膜粘连。 （2）瞳孔的大小 在自然光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5 mm。瞳孔直径小于2 mm称为瞳孔缩小，瞳孔直径大于5 mm称为瞳孔扩大，但儿童的瞳孔稍大，老年人稍小。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期，双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药、吗啡中毒等；患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。 2．瞳孔对光反射 正常情况下，瞳孔对光反射灵敏，在光亮处缩小，昏暗处扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化，称为瞳孔对光反射迟钝或消失，一般见于危重或昏迷患者。 （五）特殊检查或药物治疗的观察 1．特殊检查后的观察 在临床上，常会对未明确诊断的患者进行一些特殊的专科检查，如冠状动脉造影、胸膜腔穿刺、腰椎穿刺等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点了解检查前后的注意事项，做好检查后的观察工作，防止并发症的发生。 2．特殊药物治疗的观察 在患者服用某些特殊药物后，护士应注意观察药物的疗效、副作用及毒性反应。例如，对应用止痛药治疗的患者，应注意患者疼痛的规律和性质，以及用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性，还应注意使用时间的间隔等；对应用化疗药物的患者，既要注意观察患者的全身反应，又要注意局部反应。 （六）呕吐物和排泄物的观察 （1）呕吐是一种具有保护意义的防御反射，但剧烈而频繁的呕吐可引起水和电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养障碍等。护士应注意观察患者呕吐的次数、发生时间、方式，呕吐物的性状、量、色、气味，以及伴随症状等。 （2）排泄物包括汗液、痰液、粪便、尿液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。 （七）心理状态的观察 患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合。对患者心理状态的观察，应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来进行，观察其语言和行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言或行为异常等情况，有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。 【教师】组织学生以小组为单位，围绕以下话题开展讨论 思考并讨论下列患者应重点观察哪些方面的病情： （1）韩某，男，1岁，因发热39.5 ℃入院。 （2）赵某，女，25岁，因病毒性心肌炎初次入院，患者性格内向。 （3）王某，女，70岁，因右侧肢体活动障碍伴言语不利入院。 【学生】聆听、思考、讨论、小组代表回答 【教师】总结学生的回答 【学生】聆听、理解、记忆 通过老师讲解，使学生了解病情观察的方法和内容等知识 第二节课 问题导入 （5 min） 【教师】提问引出新知识点 病情观察后，面对不同病情变化应如何处理？ 【学生】思考、发言 【教师】总结学生的回答，导入本节课课题 用问题导入，让学生主动探究病情观察后的处理，激发学生的求知欲 传授新知 （20 min） 【教师】讲解病情观察后的处理等知识 三、病情观察后的处理 （一）一般病情变化的处理 护士可在职责范围内给予适当处理，以减轻或解除患者的痛苦同时告知医生，也可先告知医生再做处理。例如，对高热患者，可先给予物理降温等。需要注意的是，对于一般病情变化及其处理情况都应详细记录，并做好后续的处理效果观察。 （二）重要病情变化的处理 当发现患者有病情恶化或严重并发症征象或先兆时，如心脏病患者出现呼吸困难等，护士应及时告知医生，并继续严密观察病情，安抚患者情绪，同时给予积极处理，如给氧、建立静脉通道、准备急救物品等。 （三）紧急病情变化的处理 若发现患者突发呼吸停止或心搏骤停等紧急病情变化，护士应当机立断采取必要的急救措施，如给氧、实施心肺复苏等，同时设法请人去通知医生，待医生到达后，配合医生进行抢救。抢救过程中的各项急救措施及病情变化，均应详细记录。 （四）心理状态异常的处理 对于一般性的心理状态异常，如术前患者因担心手术而产生的紧张、焦虑心理，护士应给予针对性的心理疏导，安抚患者的情绪；对于一些特殊的心理状态异常，如癌症患者有轻生的表现，护士应及时给予疏导，并严密观察患者的言行，认真做好交班，必要时请专人协助疏导和观察。 【学生】聆听、理解、记忆 通过学生讨论和老师讲解，使学生了解病情观察后的处理等知识 课堂实践 （15 min） 【教师】讲述背景，组织学生以小组为单位，进行课堂实践 背景 陈某，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 任务 为了增强个体风险防范意识及突发事件应急处理能力，请以小组为单位，结合上述情况和本项目所学知识，完成以下任务： （1）讨论：① 分析病人病情发生了什么变化？② 护理上应重点观察哪些内容？③ 如何护理该病人？ （2）请整理汇总讨论成果，并制作成PPT。 （3）每组选取一名代表在班内展示PPT，并分享本组的讨论成果。 【学生】聆听、思考、讨论、整理汇总、制作PPT，由小组代表上台展示PPT，并进行说明 【教师】与学生一起评价各组的表现，并进行总结 通过小组活动，加强学生对病情观察的重视 课堂小结 （3 min） 【教师】简要总结本节课的要点 本节课学习了病情观察的方法、内容，以及病情观察后的处理等知识。希望大家课下多加复习，掌握所学知识，能够采用正确方法观察患者的病情，并进行恰当的处理，并培养自身高度的责任心和敏锐的观察力。 【学生】总结回顾知识点 总结知识点，巩固学生对病情观察的方法、病情观察的内容、病情观察后的处理等相关知识的印象 作业布置 （2 min） 【教师】布置课后作业 （1）查阅资料，查找2～3个病情观察后处理的案例，分析其病情变化类型，了解其处理方式。 （2）完成项目十四“项目学习效果测试”中与本课相关的习题。 （3）根据所学知识绘制本课知识结构图。 【学生】完成课后任务 复习巩固学到的知识，并采取实际行动学习病情观察的方法、病情观察的内容、病情观察后的处理 教学反思 学科网（北京）股份有限公司 $$