项目六 利尿药与脱水药（课件）-高一《药理学基础》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

项目六 利尿药与脱水药 掌握 熟悉 了解 学习目标 呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药的药理作用、临床应用、不良反应及用药护理。 熟悉甘露醇的药理作用、临床应用、不良反应及用药护理。 了解其他利尿药、脱水药的作用特点及临床运用。 任务一 利尿药 利尿药是一类选择性作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿、也可用于一些非水肿性疾病的治疗，如高血压、高钙血症等。 利尿药分类 1．高效能利尿药 此类药物主要作用于肾小管髓袢升支粗段皮质部和髓质部，代表药包括呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。 利尿药分类 2．中效能利尿药 此类药物主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始部，代表药包括噻嗪类利尿药及氯噻酮等。 利尿药分类 3．低效能利尿药 此类药物主要作用于远曲小管末端和集合管，代表药包括留钾利尿药，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。 一、利尿药的作用机制 1.抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同转运系统 2.抑制远曲小管初始段的Na+Cl-同向转运系统 3.抑制远曲小管后段和集合管Na+-K+交换 二、常用利尿药 （一）高效能利尿药 呋塞米　 呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）口服吸收良好，起效快，20～30分钟显效，维持6～8小时。静脉注射给药2～10分钟显效，维持2～3小时。大部分药物以原形近曲小管分泌排泄。肾功能不全者和老年人血浆半衰期延长。 呋塞米 　【药理作用】 1.利尿作用 利尿作用强大、迅速、持续时间较短。由于输送到远曲小管和集合管的Na+增加，促使Na+-K+交换增加，导致K+排出增加。由于Cl-排出量大于K+，可引起低氯性碱血症。还可增加Mg2+和Ca2+的排出。 呋塞米 　【药理作用】 2.扩张血管 呋塞米能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，减轻心脏负荷，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 呋塞米 　【临床应用】 1．各种严重水肿 2．急性肺水肿和脑水肿 3．急、慢性肾衰竭 4．加速某些毒物排泄 5．高钙血症 呋塞米 【不良反应及注意事项】 1．水与电解质紊乱 2．耳毒性 3．胃肠道反应 4．高尿酸血症 布美他尼 　 布美他尼(bumetanide)是目前作用最强的利尿药，作用强度是呋塞米的40～60倍。具有用药剂量小、起效快、作用强、持续时间短和低毒的特点。口服30～60分钟显效，持续4～6小时；静脉注射数分钟即可产生利尿作用。 布美他尼 不良反应与呋塞米相似而较轻，大剂量时可出现肌疼痛和痉挛，耳毒性发生率为呋塞米的1/6。主要作为呋塞米的代用品，用于各种顽固性水肿和急性肺水肿，对听力有缺陷及急性肾衰竭患者尤为适宜。 （二）中效能利尿药 噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。常用药物有氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、环戊噻嗪、苄氟噻嗪。其中以氢氯噻嗪最为常用。其他如氯噻酮（氯酞酮）、吲哒帕胺等为非噻嗪类药物，其作用、作用机制、利尿效能等与噻嗪类相似。 （二）中效能利尿药 【作用与应用】 1．利尿作用 噻嗪类利尿药主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初始段，抑制Na+和Cl-的重吸收，产生中等强度的利尿作用。临床用于各种原因引起的水肿，尤其对心源性水肿较好；对肾性水肿的治疗效果与肾功能损害程度有关，损害轻者效果较好，反之则差；对肝硬化腹水者应慎用，防止低血钾诱发肝性脑病，需与醛固酮拮抗药合用。 （二）中效能利尿药 【作用与应用】 2．抗利尿作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状。主要因排Na+使血浆渗透压降低而减轻口渴感，从而减少饮水使尿量减少。常用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。 3．降压作用 （二）中效能利尿药 【不良反应及用药护理】 1．电解质紊乱 如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症。其中以低钾血症多见，表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。为避免低钾血症，可与留钾利尿药合用或补充钾盐。 （二）中效能利尿药 【不良反应及用药护理】 2．高尿酸血症 因药物增加近曲小管对尿酸的重吸收所致，痛风者慎用。 3．代谢障碍 与剂量有关，可导致高血糖、高脂血症。长期服用本药可使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。长期服用应监测血尿酸和血糖。糖尿病、高脂血症患者慎用。肾功能不全者慎用。 4．超敏反应 可见皮疹、光敏性皮炎、血小板减少等。 （三）低效能利尿药 螺内酯　 螺内酯(安体舒通)是人工合成的甾体化合物。口服易吸收，但起效慢，服药1天后起效，2～3天出现最大利尿效应，停药2～3天后仍有利尿作用。 螺内酯 【作用与应用】 螺内酯化学结构与醛固酮相似，可竞争性地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的保钠排钾作用，促进钠和水的排出，减少钾的排出。本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用。具有利尿作用弱、缓慢而持久及留钾排钠的特点。其利尿作用与体内醛固酮水平有关，对切除肾上腺的动物则无利尿作用。 螺内酯 【作用与应用】 常用于治疗伴有醛固酮水平增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征及充血性心力衰竭等。单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提高疗效并减少或避免血钾紊乱。　 螺内酯(安体舒通)是人工合成的甾体化合物。口服易吸收，但起效慢，服药1天后起效，2～3天出现最大利尿效应，停药2～3天后仍有利尿作用。 螺内酯 【不良反应及注意事项】 1．高钾血症 久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生。严重肝、肾功能不全及血钾高者禁用。 2．性激素样作用 久用可致男性乳房发育、女性多毛、月经紊乱等，停药后消失。 3．中枢神经系统反应 可见头痛、倦怠、步态不稳及神经错乱。 氨苯蝶啶、阿米洛利 　 【药理作用与应用】 两药能直接抑制远曲小管和集合管的Na+ -K+交换，发挥保钾、排钠利尿作用。利尿作用较螺内酯快、短、强。常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿，如心力衰竭、肝硬化和肾炎等引起的水肿。 氨苯蝶啶、阿米洛利 【不良反应及用药护理】 不良反应较少，长期服用可引起高钾血症，肾功能不全、糖尿病患者及老年人较易发生。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起四氢叶酸缺乏；肝硬化患者甚至可引起巨幼红细胞性贫血，可用甲酰四氢叶酸对抗。 严重肝、肾功能不全，高钾血症禁用。糖尿病、痛风、低钠血症、酸中毒、孕妇及哺乳期妇女慎用。 任务二 脱水药 甘露醇 　【药理作用与应用】 1．脱水作用 是治疗脑水肿、降低颅内压的首选药物。也用于青光眼病人手术前降低眼内压。 2．利尿作用 临床用于预防休克或少尿引起的急性肾衰竭，如急性肾衰竭已经形成，则应停止使用。也用于急性毒物中毒时促进毒物随尿排泄。 3．清除自由基 甘露醇可清除自由基，对细胞性脑水肿有防治作用。 甘露醇 【不良反应及用药护理】 1．静脉注射过快时可引起头痛、眩晕、恶心、视物模糊等；快速静脉滴注，滴速每分钟10ml，必要时4～6小时重复一次。静脉注射切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可导致组织坏死。一旦发生，应更换输液部位，并及时热敷，严重者用0.5%普鲁卡因液作局部封闭。 甘露醇 【不良反应及用药护理】 2．密切观察出入液量及尿量，并做好记录。注意血压、呼吸及脉搏情况，防止因脱水所致循环血量过多而发生急性肺水肿。 3．注意观察静脉注射部位，避免药物外渗引起局部水肿或血栓性静脉炎。注意不能和其他药物混合静滴。严禁做肌内或皮下注射。 甘露醇 【不良反应及用药护理】 4．本品低温时可析出结晶，可用热水加温，待结晶溶解后仍可使用。不能与其他药物混合静脉滴注。 5．因可增加循环血量而加重心脏负荷，禁用于慢性心功能不全、活动性颅内出血者。 山梨醇 　山梨醇(sorbitor)是甘露醇的同分异构体，常用25%高渗溶液。作用、临床应用及不良反应同甘露醇。因本品进入人体内后部分在肝内转化为果糖而失去脱水作用，故脱水作用较弱。易溶于水，价格低廉，不良反应少。 葡萄糖 临床用50%葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静脉注射后也产生渗透性利尿和脱水作用，但葡萄糖可从血管弥散到组织中，且易被代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。故治疗脑水肿时，常与甘露醇交替使用，以巩固疗效。 项目任务实施 （一）用药前护理评估 （二）用药期间护理诊断及措施 （三）用药后护理评价 $$